Transcript Aile Hekimliğinde Gebe Takibi

Aile Hekimliğinde
Gebe Takibi
Dr.Yavuz Şimşek
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi KHD
Anabilim Dalı
Tanım
Gebeliğin saptanmasından
doğuma kadar geçen
sürede annenin düzenli
ve periyodik kontrollerinin
yapılmasıdır
Amaç
Maternal ve perinatal
mortalite ve morbiditeyi
azaltmaktır
Neden önemli
• Maternal-perinatal mortalite
oranları tüm dünyada anne-
bebek sağlığının ve
ülke refah düzeyinin en
önemli kriterlerinden biri
olarak kabul edilmektedir
Neden önemli
• Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından
belirlenen milenyum sağlık hedefleri
arasında maternal-perinatal mortalite
ile kapsamlı bir mücadele ve ölüm
oranlarının en aza indirilmesi de yer
almaktadır !!
Kim yapacak?
• Aile hekimleri
• 2. Basamakta çalışan Kadın doğum
uzmanları
• Tersiyer merkezler (Üniversiteler)
%85-90
Faydası var mı?
• FETAL ÖLÜM
• ANNE ÖLÜMÜ
• İUGR
• UZUN SÜRELİ
KOMPLİKASYONLAR
• PRETERM EYLEM
• PERİNATAL ASFİKSİ
• POSTNATAL MOTOR VE ENT.
BOZUKLUKLAR
Aile hekiminin rolü ?
• Riskli gebeyi bul
ve ayır !
• Gerekli
danışmanlık
hizmetlerini ver !
Ne zaman başlayalım?
En ideal antenatal takip
konsepsiyon öncesi
başlayan ve gebelik boyunca
süren takiptir
İzlem sıklığı ?
İzlem sayısından çok
izlemin niteliği
arttırılmalı
Doğum öncesi bakım yönetim rehberi
•
Gebeyi nazik bir şekilde karşılama
•
Gerekli mahremiyeti sağlama
•
Kendini tanıtma
•
Gebenin adını öğrenme ve kullanma
•
Gerekli olumlu beden dilini kullanma
•
Gebe ile yüz yüze olma, göz teması kurma
•
Her aşamada soru sorabileceğini belirtme
•
İletişimi yönlendirme
•
Düzgün kayıt tutma
Önerilen gebe izlem programı
İLK ANTENATAL
GÖRÜŞME (BİRİNCİ İZLEM)
Gebeliğin ilk 14 haftası içerisinde
AMAÇLAR
• Mevcut riskleri belirlemek
• Gebelik yaşını belirlemek
• Antenatal takip için plan
yapmak
Öykü Alma – Kişisel Bilgilerin Kaydı
•
T.C Kimlik Numarası
•
Yaş (Doğum tarihi)
• Yaşadığı mekanın elektrik ve
ısınma kaynağı
• Eğitim düzeyi
•
Adres ve telefon numarası
• Ekonomik kaynakları
•
Medeni hali
•
Akraba evliliği/derecesi
•
Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü ve hane
halkı sayısı
•
Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları;
tuvalet, su kaynağı
• Yaşadığı yerin en yakın sağlık
kuruluşuna uzaklığı
• Ulaşım şartları
• Sosyal güvencesi
Genel tıbi öykü
•
Kronik sistemik hastalıklar
(DM,Hipertansiyon, KV hastalıklar, kr. böbrek
hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.)
•
Geçirilmiş veya var olan enfeksiyon
hastalıkları
•
CYBE öyküsü
•
•
•
Madde bağımlılığı
Toprak vb yeme
Psikiyatrik hastalıklar
• Talasemi taşıyıcılığı
•
Geçirilmiş operasyonlar
•
Geçirilmiş jinekolojik op.
•
İlaç allerjisi
•
Aile öyküsü (Diabetes mellitus,
tekrarlayan fetal anomaliler, çift
yumurta ikizi vb.)
•
Sürekli kullanmak zorunda olduğu
ilaçlar(Antiepileptikler, insülin,
antihipertansifler vb.)
•
Gebelik öncesi kullanılan aile
planlaması yöntemi
•
İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü
tedaviler
Obstetrik öykü
• Bu gebeliği dahil toplam gebelik sayısı (Gravida)
• Daha önceki doğum sayısı (Parite)
• Yaşayan çocuk sayısı
• Son gebeliğin sonlanma tarihi-yeri
Obstetrik öykü
•
Gebeliklerin sonlanma şekli ve gebelik haftası (Canlı doğum, ölü doğum,
kendiliğinden düşük, isteyerek düşük, ektopik gebelik, mol gebelik)
•
Bebek ölümü ve nedenleri
•
Prematür doğum
•
Postmatür doğum
•
İkiz veya çoğul gebelik
•
Tekrarlayan 1./2. trimester düşükleri
• Yasal tahliye ve
isteyerek düşük
(kriminal abortus)
ve komplikasyonları
Obstetrik öykü
• Gebelikteki
komplikasyonlar
(Kanama,
preeklampsi, eklampsi,
gestasyonel diyabet,
tromboz, emboli)
• Doğum sırasında yaşanan komplikasyonlar (Plasentanın
erken ayrılması, plasenta previa, makat, transvers ve
diğer prezentasyon anomalileri, uzamış doğum eylemi,
üçüncü derece perine yırtıkları ve masif kanama,
plasentanın elle çıkarılması)
• Doğumun şekli (Normal doğum, sezaryen doğum,
forseps veya vakumla müdahaleli doğum)
• Doğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlar
(Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi vb.)
Mevcut gebelik anamnezi
• Normal bir gebelik son
adetin ilk gününden
sonra ortalama 280 gün
(40 hafta) sürmektedir
Tahmini doğum tarihi
• Tahmini doğum tarihinde Naegale formülü
kullanılır
• SAT’a
7 ekleyip, 3 ay geri gelinir
Örneğin
SAT: 12/04/2012 olan hastanın tahmini doğum
tarihi
19/01/2013
Gebelik yakınmaları
–
–
–
–
–
–
–
–
Yorgunluk
Bulantı ve kusma
Sık idrara çıkma
Baş dönmesi
Varis ve hemoroid
Kabızlık
Mide yanması
Bacaklarda kramplar
–
–
–
–
Nefes darlığı
Ciltteki değişiklikler
Meme hassasiyeti
Meme başındaki glandlarda
belirginleşme
– Kolostrum salınımı
– Aşırı tükürük salgılanması
– Toprak vb. yeme
Tehlike işaretleri
• Vajinal kanama
• Konvülzyon
• Başağrısı ile beraber görmede bozulma – Preeklampsi-eklampsi habercisi
• Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük
• Ciddi karın ağrısı
• Solunum güçlüğü veya sık solunum
• Sularının gelmesi
• Yüz, el ve bacaklarda şişme
• Daha önce hissediliyorken fetus hareketlerinin hissedilememesi
Fizik muayene
• Boy
• Kilo
• Kan basıncı
• Nabız sayımı
• Göğüs ve kalp oskültasyonu
• Vajinal muayene
• Fetal kalp sesi takibi
Risk değerlendirme formu
• Tüm gebelere doldur
• Bir soruya bile evet cevabı
verilirse uzman bir kadın
doğum hekiminden görüş
alınarak takibe devam
edilir
Laboratuvar testleri
• Hb-htc
• Rubella IgG ve IgM tayini
• İdrar tetkiki ve kültürü
• VDRL, Hbs Ag, HIV
• TSH
• Eğer kan grubu rh negatif
ise indirekt coombs tayini
• Kan grubu ve rh tayini
Takip eden kontroller
• Varsa şikayete yönelik inceleme,
yoksa
• Uterin fundus-sysmphsis pubis
mesafesi ölçümü
• Nabız, TA ölçümü
• Tam idrar analizi
• Gerekiyor ise hemogram
incelemesi yapılır
Laboratuvar tetkikleri
• Komplikasyonsuz gebelerde her trimesterde
kan sayımı, idrar kültürü tekrar edilir
• Rh uygunsuzluğu olanlarda IDC aylık olarak
tekrar edilir
Nöral Tüp Defekti profilaksisi
• Gebelik öncesi ve ilk
trimester boyunca 400
µg/gün folik asit desteği
verilir
• Daha önce NTD öyküsü
olanlarda bu doz
4mg/gün’dür
Anemi profilaksisi
• Tüm gebeliklerde demir
desteğinin yapılması
kabul edilen genel
görüştür
• 12. haftadan sonra
başlanabilir
• Lohusalık tamamlanana
kadar verilir
Danışmanlık
Kilo alımı
• Gebelik öncesi BMI
değerine göre verilir
• Tekizlerde Ortalama 12-
14 kg, çoğul gebeliklerde
16-20 kg ağırlık artışı
normaldir
Beslenme
• Gebe olmayanlara göre
günlük ekstra
200kcal gereksinim
vardır
Beslenme
Diyet önerilmez
(Diabetik gebeler hariç)
Beslenme
• Multivitamin desteği önerilir
• Dengeli ve kaliteli beslenmenin ölçüsü
normal kilo alımıdır
Sigara
• Düşük doğum ağırlığı
• Preterm eylem
• Membran rüptürü
risklerini arttırır
Egzersiz
• Bu konuda gebelikte
herhangi bir sınırlama
yoktur, anneyi fazla
yormayan ve kaza riski
düşük egzersizler önerilir
İLAÇ KULLANIMI
İlaçlar gebelik sırasında kullanımı sonucu neden
oldukları etkilere göre 5 gruba ayrılır
• A grubu : İnsanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yok
• B grubu: Hayvanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yok
• C grubu: Hayvanlarda fetal etki (+), ancak kontrollü çalışma yok
• D grubu: İnsanlarda fetotoksik etki kanıtları var, ancak yararları risklerinden
fazla
Kullanımında gebelik haftası göz önünde bulundurulmalıdır
• X grubu: Fetotoksik etki kesin, zararları daha fazla
Gebelikte kullanılmaması gereken ilaçlardır
FDA SINIFLAMASI
• A GRUBU
• Prenatal vitaminler(A vit <5000 IU)
• İyodotirin
• Tiroglobulin
• Levotiroksin
B grubu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Amoksisilin
Ampisilin
Asetaminofen
Eritromisin
Heparin
İnsulin
Kafein
Klindamisin
Kolestipol
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kolestramin
Magnezyum sulfat
Penisilin G-V
Prednizon
Etambutol
Ketamin
Aspartam
Amfoterisin B
Oubain
C grubu
Amikasin
Furosemid
Asiklovir
Gentamisin
Siprofloksasin
Klorpromazin
Betametazon
Metildopa
Deksametazon Rifampin
Diazepam
Teofilin
Efedrin
Tobramisin
*D
Fenitoin , Tetrasiklin
*X
Aminopterin,DES,İsotretinoin,MTX,
Talidomid,Valproik asit,Warfarin
Gebelikte ilaç kullanımı Aşılama ve Teratoloji
• Canlı virüs aşıları kotrendikedir
• Bunların eğer yapılması gerekiyor ise gebelikten en
az 1 ay önce yapılmalıdır
–
–
–
–
–
–
–
Kızamık
Kızamıkcık
Kabakulak
Varicella
Çiçek
Oral polio
Sarı humma
Oral polio ve sarı humma aşıları hastalığın endemik olduğu bölgelerde
yapılabilir, bunun dışında verilmez
Gerektiğinde Yapılabilecekler
• Canlı bakteri (tifo)
• İnaktif virüs (influenza, hepatit, rabies, hepatit A)
• İnaktif bakteri (meningococcal, pnömokok),
• Toksoid ve hiperimmünglobulinler
Tetanoz
• 20. haftadan sonra başlanır
• Klasik aşılama şeması
3 dozdur
• Son 10 yılda aşılarını tamamlamış yaptırmış olanlara tek
doz yeterlidir
• Bunun dışında gebelikte 4
hafta arayla 2 doz uygulanır
Fetal kromozomal anomali
taramaları
Down sendromu taramasında
Epidemiolojik risk faktörü
Anne Yaşı
Risk %
10
 Trisomy 21
1
 Trisomy 18
47xxx/xxy/xyy
0.1
 Trisomy 13
0.01
0.001
Triploidy
0.0001
20
25
30
35
Years
40
44
İkili test
• Gebeliğin
yapılır
11-14. Haftaları arasında
• CRL
• NT ölçümü
• Nazal kemik varlığı
Nuchal tranlucecncy (NT)
Nazal kemik, 11-13+6 hf
Nazal cilt
Kartilaj
Kemik
İkili test
Kanda
• Free beta hcg veya HCG
• PAPP-A ölçülür
İkili Test
• CRL
• NT ölçümü
• Nazal kemik varlığı
• Free beta hcg veya HCG
• PAPP-A
İkili test (duyarlılığı % 79-87)
• HCG veya free beta hcg’nin artması
• PAPP-A’nın azalması
• NT artması
• Nazal kemik hipoplazisi veya olmaması
İkili test
Otozomal trizomi
21(down)-13(patau)-18(edwards) risk
araştırması yapılır
İkili test
NTD
hakkında bilgi vermez
Teste AFP bakılmadığı için,
İkinci trimester
• Sonografik olarak fetal anomali taraması
• Anne serumunda AFP, estriol, inhibin A ve
serbest beta HCG tayini yapılmalıdır
Dörtlü test (duyarlılığı %67-81)
• HCG veya free beta hcg’nin artması
• İnhibin A artması
• AFP azalması
• Unconjuge estriol azalması
NTD taramasında MS AFP
• Eşik değer
2.5
MOM
%85 sensitivite açık NTD’de
Taramalarda riski>1/270 olan hastalara
amniosentez önerilmelidir
• Çoğul gebeliklerde tüm biyokimyasal
belirteçlerin kan düzeyi değiştiği için
kullanılmaz
24-28. gebelik haftalarında gestastyonel
DM taraması için önce 50 gram oral
yükleme testi yapılır
50 gram oral yükleme
• Bu test için açlık, tokluk önemli değildir
• 50 gram glukoz yüklemesinden 1 saat sonra
kan şekeri tayini yapılır
50 gram oral yükleme
Eğer bu değer 140 mg/dl üzerinde olur ise
tanı için oral glukoz tolerans testi
(OGTT) yapılmalıdır
• Makrozomik bebek öyküsü
• Kötü obstetrik öykü
• Ailede diyabet
– Bu hastalarda direk olarak tanısal test olan OGTT
yapılmalıdır
100 gram oral glukoz yükleme testi sınır değerleri
Bu testlere en az 8, en çok 14 saatlik bir açlık sonrasında
yapılmalıdır.
İki ve daha fazla değer sınırı aşar ise GDM tanısı konulur.
Zaman
100 gram
Açlık
95 mg/dl
1.saat
180 mg/dl
2.saat
155 mg/dl
3.saat
140 mg/dl
50 gram oral yükleme
TARAMA
100 gram OGTT
TANI
GDM nin gebeliğe etkisi
Makrozomi
İntrauterin ölüm
Preeklampsi
Artmış C/S oranı
• Gebeliği takip eden 20 yılda diyabetik
olma riski
%50
dir
• Bu nedenle postpartum 6. haftada 75 gram
OGTT yapılmalıdır
Aşikar Diabet
• Rastgele KŞ ölçümü > 200 mg/dl
• Ya da
• AKŞ > 126 mg/dl çıkarsa
asikar diabet tanısı koyulur.
GDM de tedavi
• Diyet uygulaması
• Egzersiz
GDM de tedavi
• Diyet ile açlık kan şekeri 105 mg/dl veya
postprandial 2.saat <120 mg/dl olmaz ise
insülin tedavisi başlanır
GDM de tedavi
• Oral antidiyabetikler gebelikte
tercih edilmezler
Rh uygunsuzluğu ve
immünizasyonu
Anne babanın durumuna göre riskler
• Anne Rh(+) sorun yok
• Anne Rh(-), baba Rh(-) sorun yok
• Anne Rh(-), baba Rh(+) ise babanın
homozigot veya heterozigot olma durumuna
göre fetusun Rh(+) olma ve immünizasyon
riskleri vardır
Rh uygunsuzluğu
• 28. haftada Rh uyuşmazlığı olan
hastalarda indirekt coombs tekrarı
yapılır ve negatif ise
300 Mg Anti D Ig yapılır
• İmmünizasyon
• Rh (-) annenin Rh(+) fetusun
eritrositleri ile karşılaşması sonucu ortaya
çıkar
• Eğer doğumda bebeğin kan grubu Rh(+)
olarak tespit edilirse, postpartum
dönemde anne IDC(-) ve bebek DC testi (-)
ise ilk 72 saat içerisinde
lgG daha yapılmalıdır
bir doz Rh
Tehlike işaretleri
Sevk edilecek durumlar
• Vajinal kanama
• Konvülzyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar)
• Başağrısı ile beraber görmede bozulma – Preeklampsi-eklampsi habercisi
• Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük
• Ciddi karın ağrısı
• Solunum güçlüğü veya sık solunum
• Sularının gelmesi
• Yüz, el ve bacaklarda şişme
• Daha önce hissediliyorken fetus hareketlerinin hissedilememesi
Sevk edilecek durumlar
• Hemoglobin < 7 g/dl
• Kan basıncı en az 2 ölçümde > 140/90
• Nabız >100 atım/dk
• Dirençli idrar yolu enfeksiyonları
• Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıklar
• İnsülin kullanan gestasyonel diabetikler
Sevk edilen vakaların sevk edilen
kuruluşa gidip
gitmediği mutlaka
takip edilmelidir
Normal Doğumun Özendirilmesi
Lohusalık takibi
•
•
•
•
•
Kanama
Enfeksiyon
Anemi tedavisi
Erken mobilizasyon
Kontrasepsiyon
Göründüğü gibi
masum değil…