Transcript 支架内再狭窄的处理

DES支架内再狭窄的处理技巧
山东省立医院心内科
许 法 运
2012.06.29 北京
2
冠脉介入技术发展---1977年
Dr Andreas Gruentzig 进行了世界上第一例人体
冠脉内介入手术----单纯球囊扩张术（PTCA）
3
从球囊到BMS到DES的发展
5--10%的再狭窄率
16%--32%再狭窄率
高达32%--42%的血
管再次狭窄率
单纯球囊 扩张时代
(1977---1994)
金属裸支架时代
(1994--- )
药物支架时代
(2003---)
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支架内再狭窄（ISR）定义
 血管造影再狭窄：指PCI术后冠状动脉造影证
实靶血管腔内直径狭窄程度≥50%，伴或不伴
临床缺血证据
In-Stent (Stented Segment)
Analysis segment
5mm
5mm
5
支架内再狭窄（ISR）定义
 临床再狭窄：指根据心肌缺血证据，如心绞
痛症状复发、心脏负荷试验阳性、急性心肌
梗死或死亡、需要再次血运重建等
 再狭窄发生时间：大多数发生于术后6个月内
，其中1个月内较少发生，1-3个月发生率约
为35%-45%，为高峰期，3-6个月为平台期
 CAG 再狭窄程度与临床症状的相关性较差
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支架内再狭窄病变分型
 Mehran分型：
 Ⅰ型：局限性，狭窄程
度≤10mm，狭窄在支架
内或支架边缘局部
 Ⅱ型：弥漫性，支架内
狭窄程度>10mm，但不超
出支架边缘
7
支架内再狭窄病变分型
Mehran分型：
 Ⅲ型：弥漫增生性，
再 狭 窄 程 度 >10mm ，
超出支架边缘
 Ⅳ型：完全闭塞性，
TIMI血流0级
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支架内再狭窄病变分型
 不同类型支架再狭窄病变的分型有所不同
 DES的ISR中：
西罗莫司药物洗脱支架（SES）：以边缘
性狭窄多见
紫杉醇药物洗脱支架（PES）：以边缘性
狭窄及支架内弥漫性狭窄多见
Patterns of In-Stent Restenosis
Cypher vs Taxus
11.3
N=149
21.5
N=150
0.7
Milan
Corbett SJ. et al.
Eur Heart J 2006
16.7
0.6
Taxus
Cypher
51.7
26.2
71.3
5
10
10.3
N=80
N=97
5.2
Seoul
8.2
Park CB. et al.
AHA 2006
Taxus
51.3
Cypher
33.7
Focal
Diffuse
Proliferative
Occlusive
76.3
9
10
支架内再狭窄的主要机制
平滑肌细胞
增殖与迁移
血管弹性回缩
血栓形成
支架内再狭窄
细胞外基质
的作用
主要机制
血管重塑
炎症反应
内皮细胞
损伤与增生
其中，血管内膜平滑肌细胞的过度增生对支架内再狭窄的发生可能起着
更为重要的作用。支架所致的急性血管损伤程度决定新生内膜增生的程
度。早期血栓形成和炎性细胞浸润与内膜增生直接相关
Kornowski R, et. J Am Coil Cardiol 1998; 31(1): 224-30.
潘长江等. 中国介入影像与治疗学 2005; 2(4): 314-7.
11
支架内再狭窄的危险因素
 高龄、糖尿病、高血压等
 炎性反应程度：如 CRP 水平
 冠脉病变特点：开口病变、分叉病变、完全
闭塞病变、弥漫性长病变、小血管病变、桥
血管病变、再狭窄病变等
 技术操作、介入器材因素
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支架内再狭窄技术器材因素






支架膨胀不全，贴壁不良。或支架膨胀过度
支架杆断裂，支架连接间存在缝隙
支架梁的非均匀分布
支架上药物不均匀分布
支架涂层脱落
不适当的高压扩张（支架边缘损伤）、支架
“地理丢失”
 局部多聚体或药物超敏反应
 氯吡格雷药物抵抗（药物慢反应性）
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Mechanisms of DES Restenosis

Biological factors
Drug resistance
Hypersensitivity

Mechanical factors
Non uniform stent strut distribution
Stent fractures
Polymer peeling
Non uniform drug deposition

Technical factors
Incomplete stent expansion
Stent gaps or “misses” (uncovered lesion segments)
Barotrauma to unstented segments
Dangas et al; JACC 2010
Technical factors
Stent underexpansion
14
15
药物支架内再狭窄
支架术前
支架扩张释放
A.Colombo Presentation 03TCT
16
药物支架内再狭窄
最后结果
12月随访
A.Colombo Presentation 03TCT
17
药物支架内再狭窄
IVUS导管通过后
A.Colombo Presentation 03TCT
18
Stent Fracture
Sianos CCI 61: 111-116 (2004)
19
Technical factors
Gap
Incomplete stent
coverage
Stent edge restenosis is frequently associated with local trauma
outside the stent. In-stent restenosis occurs as a localized lesion,
commonly associated with a discontinuity in stent coverage.
Lemos A. et al. Circulation 2003; 108: 257-60
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IVUS引导对DES再狭窄治疗的作用
 确诊和鉴别支架内再狭窄的原因及再狭窄的
类型：如确认支架膨胀不全，支架梁断裂等
 指导支架内再狭窄的治疗策略：
– 对于局限性DES支架内再狭窄，若IVUS发
现支架膨胀不全，无论是否植入DES，均
应先行适当的球囊扩张
– 对于非局限性DES支架内再狭窄，若IVUS
未发现支架膨胀不全，却有显著的内膜增
生，提示不宜再选择同类DES，而应选择
其他策略
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支架内再狭窄的处理
球囊扩张成形术
切割球囊成形术
药物洗脱球囊成形术
支架置入术
血管腔内放射治疗
斑块消融术
CABG
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支架内再狭窄的处理
球囊扩张成形术
 优点：
是安全、有效、快捷的再狭窄治疗手段，
近期疗效明显
尤其适用于支架直径≤2.5mm的支架内再
狭窄病变
 缺点：再狭窄复发率高，对于糖尿病患者、
冠脉长病变患者，本术会使再狭窄复发几率
增高
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支架内再狭窄的处理
球囊扩张成形术
 操作技巧：
扩张病变部位准确，防止球囊滑动
可采用乳突球囊，非顺应性球囊
球囊加压不宜太快，逐渐加压
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支架内再狭窄的处理
 切割球囊成形术
 切割球囊扩张后，内膜斑块纤维帽、弹力纤
维将依次被切开，从而减少内膜撕裂及夹层
形成，使弹性回缩减少、炎症反应减轻、内
膜增生减弱，减少再狭窄的发生
 较适用于起始部病变、分叉病变等的扩张
 切割球囊治疗ISR后TLR为12%--20%
2012年中国指南（简本）将此列为Ⅱb类适应证，证据级别：C
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支架内再狭窄的处理
切割球囊成形术操作技巧：
因切割球囊较为粗硬，应使用较强的支撑力
指引导管
加压时应每1-2秒加1atm
回撤时应在压力充分释放后多待一段时间，
以保证刀片完全回缩，避免损伤血管壁
病变严重狭窄、迂曲、钙化明显时，应谨慎
推送球囊导管。若不易通过，可先用小直径
普通球囊进行低压力预扩张
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支架内再狭窄的处理
 药物洗脱球囊（DEB）成形术
 作用机制：与DES类似，表面的紫杉醇或西
罗莫司类药物可迅速被血管组织摄取，阻断
早期的增生启动因子
 原理：细胞培养实验表明平滑肌细胞与亲脂
性紫杉醇化合物短暂的接触即可使抑制作用
持续相当长时间
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支架内再狭窄的处理
 药物洗脱球囊（DEB）成形术
 优势：避免双层支架覆盖，从而降低再狭窄
和支架内血栓的风险。药物以相对高浓度快
速释放，从而获得抑制内膜增生的最佳药物
浓度。仅需短期双联抗血小板治疗，降低费
用和相关出血事件
 目前尚缺乏治疗DES再狭窄的大样本临床研
究资料
2012年中国指南（简本）将BMS用此列为Ⅱa类适应证，证据级别：B
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支架内再狭窄的处理
 药物洗脱球囊（DEB）操作技巧：
 不应反复应用于同一患者的不同血管病变，重
复扩张不应超过两次，低压力扩张释放，球囊
扩张时间为30-60秒
 若扩张后发生夹层或有明显弹性回缩时，可置
入支架
 同一病变可扩张数次，第一次球扩20s可释放约
35%药量，第二次球扩20s可再释放约35%药量
 单纯DEB后，双联抗血小板治疗3个月
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支架内再狭窄的处理
 支架置入术
 再狭窄的主要机制是内膜增生，因而表面涂
有抑制内膜增生的紫杉醇（PES）或西罗莫
司（SES）类药物的DES在治疗再狭窄中有
明显的疗效
 ACCF/AHA /SCAI 2011年指南修订版将DES
治疗再狭窄列为Ⅱb类适应证，证据级别：C
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支架内再狭窄的处理
 支架置入术操作技巧：
 DES引起的再狭窄，应遵循个体化治疗原则
 对于SES引起的再狭窄，可换用PES治疗,反
之亦然，但临床试验未获证实
 对于支架贴壁不良或扩张不充分，可选用耐
高压球囊进行原支架扩张
 原支架边缘效应引起的再狭窄病变，可选用
合适长度的DES进行完全覆盖
Conventional therapies vs SES
for DES Failures
6-month angiographic outcomes
%
50
40
mm
In-stent restenosis
P=0.006
In-stent late loss
1
0.76
35
P=0.021
0.75
30
0.5
20
0.27
0.25
10
4
0
0
Conventional
N=25
Cutting balloon 11
VBT 14
SES
N=33
Conventional
N=25
Cutting balloon 11
VBT 14
SES
N=33
Kim YH. et al. Am J Cardiol 2006;98:1451-4
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SES vs PES for SES Failures
Multicenter Registry in Asia
Restenosis @ 1 year
%
P<0.05
TLR @ 1 year
%
P<0.05
20
15.7
15
20
15.7
15
10
7.7
10
5
5
0
0
SES
N=198 lesions
PES
N=161 lesions
6.4
SES
N=156 pts
PES
N=152 pts
Nakamura S. et al. ACC 2007
32
33
Same DES vs other DES
for DES Failures
In-stent restenosis
@ mean 25.7 months
%
30
P=1.0
26.4
TLR
@ mean 25.7 months
30
25.8
20
20
10
10
0
0
Same DES
N=107
P=1.0
%
Different DES
N=94
15.9
16
Same DES
Different DES
N=107
N=94
Cosgrave J. et al. AHJ.2007;153: 354-9
Same DES vs other DES vs. other
treatment for DES Failures
34
Clinical outcomes @ 1 year
%
40
P=0.70
30.8
26.8
30
20
P=0.62
7.5
10
P=0.81
35
32.6
Same DES
N=43
P=0.24
Different DES
N=40
7.7
2.7
0
0
Death
Q-MI
TVR
MACE
Garg S. et al. CCI. 2007;70: 9-14
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支架内再狭窄的处理
 血管腔内放射治疗
 机制：主要是利用放射源发出的射线抑制细
胞的有丝分裂，诱导中层平滑肌细胞出现G期
阻滞，从而抑制其增殖，达到有效抑制组织
增生的目的
 临床上常用的放射源为γ射线（192Ir）和β
射线（90Sr）
 缺点：可导致的内皮功能障碍，血管内膜内
皮化延迟，大大增加了晚期血栓形成的风险
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Radiation (IRT) vs DES for DES Failures
RESCUE trial
15.0
Clinical outcomes @ 8 months
p = 1.0
IRT (N = 61)
DES (N = 50)
10.0
10.0
8.0
%
p = 0.59
p = 1.0
5.0
4.0
2.0
2.0 2.0
0.0 0.0
0.0
Death
Q-MI
TLR
Late
thrombosis
Torguson R. et al. Am J Cardiol 2006;98:1340-4
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边缘效应（Edge Effect）
Pre-Dil
Irradiation
30mm RST
Final
Post 25mm Stent
on 29mm balloon
F--U
Edge Effect
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支架内再狭窄的处理
 斑块消融术包括：
斑块旋磨术
定向冠状动脉旋切术
准分子激光冠状动脉血管成形术
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支架内再狭窄的处理
 斑块消融术治疗再狭窄的理论依据：
通过减少再狭窄内的残余组织和斑块
负荷，扩大管腔直径和面积，从而减少再
狭窄复发率
 但临床应用中，因操作复杂、并发症高等
原因，斑块消融术并未获得良好疗效
40
DES后ISR病例(一）
高**男 60岁 LAD-PCI（SES支架）术后36个月CAG
41
DES后ISR病例(一）
Voyager Balloon 预扩张 2.0*15mm
42
DES后ISR病例(一）
SES（XienceV stent） 3.5*15mm植入
43
DES后ISR病例(二）
 6FJR4.0 PILOT50
 Sprinter 2.0*15mm




12 atm
Flextome cutting
ballom 2.75*10(410atm)
PES 3.5*25mm 16atm
PES 3.5*16mm 16atm
Cardis durastar
3.75*10mm 18-20atm
张**女 72岁 RCA-PCI (SES支架） 术后6个月
44
DES后ISR病例(二）
Sprinter 2.0*15mm 12 atm
45
DES后ISR病例(二）
Flextome cutting ballom 2.75*10(4-10atm)
46
DES后ISR病例(二）
PES 3.5*25mm 16atm
47
DES后ISR病例(二）
PES 3.5*16mm 16atm
48
DES后ISR病例(二）
Cardis durastar 3.75*10mm 18--20atm
49
DES后ISR病例(二）
最 后 CAG 结 果
50
Current therapeutic options according to
potential mechanisms of DES restenosis
Type of restenosis
Potential mechanisms
Treatment options
Focal in-stent
Underexpansion
BA
Fracture
DES, BA
Local vessel biology
DES, BA, atherectomy
Heterogeneous drug
distribution
DES, BA, atherectomy
Geographic miss
DES
Plaque progression
DES
Diffuse in-stent
Vessel biology / Drug resistance
Different DES, CABG
Proliferative
Vessel biology / Drug resistance
Different DES, CABG
Focal at stent edge
Costa MA. et al. AHJ.2007;153: 447-9
51
结
语
 随着PCI 年手术量的不断增加， DES支架内再狭
窄是冠脉介入面临的不容忽视的现实复杂问题
 DES支架内再狭窄的治疗需要综合评估个体可能
的发生机制，目前冠脉特点采取个体化治疗策略
 目前球囊扩张(单纯球囊，切割球囊，药物洗脱球
囊）、再次支架植入术及CABG是治疗DES支架
内再狭窄血运重建的主要方法
52
敬请指教!谢谢!
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