Transcript 如何后扩张
Pressure during Stent Implantation and Application of Post-Dilation Balloon Tan，Ning 谭 宁 Guangdong Provincial Cardiovascular Institute 广东省人民医院 管壁受力和球囊充盈压力 管壁受力= 压力 x管腔直径 2 x 管壁厚度 X 10 Dilatation Force 半顺应性球囊 VS. 非顺应性球囊 半顺应性球囊在高压时有 “狗骨 头“ 现象/边缘效应 非顺应性球囊在高压时的表现 为什么需要后扩张? BMS时代: IVUS 指导下的有效后扩降低了TVR 18 16 14 % IVUS指导的后扩 12 10 8 6 4 2 0 15.3 常规治疗 8.5 7.0 0.9 0.0 Death p=NS 6.1 MI TVR p=NS p=0.019 Fitzgerald PJ, et al, CRUISE study. Circulation 2000; 102:523-530 DES植入后血栓和再狭窄的相关预测因素 血栓 再狭窄 扩张不充分 •Fujii et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:995-8) •Okabe et al., Am J Cardiol. 2007;100:61520 •Sonoda et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1959-63 •Hong et al. Eur Heart J 2006;27:1305-10 •TAXUS IV, V, VI metaanalysis •Fujii et al. Circulation 2004;109:1085-1088 边缘问题(地理遗失, 继 发损伤,) •Fujii et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:995-8) •Okabe et al., Am J Cardiol. 2007;100:61520 •Sakurai et al. Am J Cardiol 2005;96:1251-3 •Liu et al, Am J Cardiol, in press •Costa et al, Am J Cardiol, 2008;101:1704-11 支架贴壁不良和晚晚期血栓发生 Cook S et al. Circulation 2007;115:2426-34 支架扩张不良的发生几率对比 80 60 77 P<0.001 % 40 20 12 0 Very Late ST DES Controls (N=13) (N=144) DES扩张不充分预测SAT 2575例患者,置入4722枚SES支架,其中913例进行IVUS检查.21例有记载的支架血栓, IVUS检查其中15例 支架血栓组 N=15 对照 N=45 P值 造影分析 pre-MLD (mm) post-MLD (mm) 0.93±0.38 2.49±0.43 1.03±0.38 2.54±0.38 0.5 0.8 IVUS分析 残余狭窄 斑块负荷(%) 最小支架) 支架扩张比CSA(mm2 10 (67%) 62±13 4.3±1.6 0.65±0.18 4 (9%) 46±9 6.2±1.9 0.85±0.14 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 MLD=最小血管直径 CSA=横截面积 支架扩张=MSA/参考血管CSA 支架扩张不充分和严重残余狭窄是预测SAT的独立因素！ Fujii K, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:995– 8. DES implies that the drug will be delivered to the artery Optimal = stent apposition = Sub-optimal stent apposition Key Message: Step I DES includes 2 steps Step 2 delivers the stent 8 optimizes delivery of drug 药物释放不均匀－内膜增殖 Schematic of circumferential distribution of P&M, IH, and struts at follow-up 支架扩张不充分导致药物 释放不均匀，缺乏药物部位 易发生内膜增殖 Takebayashi, H. et al. Circulation 2004;110:3430-3434 Copyright ©2004 American Heart Association 支架贴壁不良的原因 • 支架球囊过小 • 支架释放压力过小 • 半顺应性支架球囊在高斑块负荷部位不足 以充分扩张支架 支架未完全扩张的比例是多少？ POSTIT: 71% 支架未达到完全释放 80% 71% 70% 60% 50% 40% 30% 29% 20% 10% 0% 完全扩张支架 未完全扩张支架 2003年发表POSTIT临床试验文章：IVUS临床试验。324个病人入选，256个 病人进行IVUS研究，在这256个病人中，只有74个病人达到支架完全释放。 POSTIT-支架球囊在不同压力下使支架达到 最佳释放的比率 支架最佳释放的比率 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 35% 36% >=12atm to <14atm >=14atm 14% <12atm POSTIT研究发现71% 的病人没有达到理想的支架贴壁¹ （n=256), 但是支架贴壁不良的危险因素并非病变长度, 狭窄程度, 参考血管直径等因素, 只有扩张球囊的顺应性同其相关 发生贴壁不良的病人百分比% 100% 90% 80% 70% 77% 72% 66% 75% 69% 68% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% >12mm <12mm 病变长度 <70% >70% % 狭窄程度 >3mm <3mm 平均血管直径 ¹ Brodie, et al. Final Results From The POSTIT Trial. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2003; 59: 184-192, Table 3 Copyright ©2004 by Boston Scientific Corporation or its affiliates. All rights reserved. Information for the use only in countries with applicable health authority product registrations. 用支架球囊后扩张能否解决支架完全扩张? 为什么要进行后扩? 如何实现支架的最优释放? 如何选择合适的预扩和后扩球囊? 使用非顺应性球囊高压后扩张能够大大地 最佳化支架的释放 在14个大气压下(A)非顺应性球囊 和(B)半顺应性球囊的表现。半顺 应性球囊会有狗骨头现象，造成边 缘损伤 Drug-Eluting Stenting The Case for Post-Dilation Enrico Romagnoli, MD, PHD,* Giuseppe M. Sangiorgi, MD,* John Cosgrave, MD,* Edouard Guillet,† Antonio Colombo, MD* Milan, Italy; and Tolochenaz, Switzerland “Real World” Top Reasons Choose Not To Post-dilate Very much 5 4.3 4 3.8 Mean rating 3 Not at all 2.2 1.9 2 1 STENT WAS CONCERNED WELL ABOUT APPOSED INJURY AND FULLY EXPANDED TIME COST Good stent apposition outcome and concern about injury are key factors. Source: AV Market Intelligence 高压后扩张适应证 • • • • • • • • • 用低压进行的支架扩张（<12atm） 钙化严重的病变 斑块负荷大的病变 近端和远端参照血管直径差距大的病变 开口病变 分叉病变 多个支架重叠的长病变 支架内再狭窄 小血管 如何选择非顺应性球囊及如何进行后扩张 (造影指导下) 如何选择非顺应性球囊 • 比支架要短 • 直径要比支架输送系统的球囊大0.25mm 如何后扩张 • 逐渐升高压力扩张支架 • 压力>16atm 支持高压球囊后扩张的临床研究 非顺应性球囊后扩张显著改善了 支架的扩张情况 Figure 2. Contrast angiography and intravascular ultrasound (IVUS) images before percutaneous coronary intervention (PCI) (A and D), following stent deployment with a 2.5 × 20 mm TAXUS stent (B and E), and after postdilatation with a 2.75 × 15 Quantum Maverick balloon (C and F). Stent diameter after stent deployment was 12% less than the nominal stent delivery balloon diameter (2.2 vs 2.5 mm). Stent expansion (stent area/reference area) was 69% (3.8/5.5) after stent deployment with the stent delivery balloon and 95% (5.2/5.5) after postdilatation 用非顺应性球囊进行高压后扩张显著 改善了支架的扩张情况 未完全扩张支架的比率（MUSIC研究标准） 14atm扩 张之后 20atm高压 扩张之后 14atm扩 张之后 20atm高压 扩张之后 DES后扩张的作用 • • • • • • 处理支架术后残余狭窄 降低支架术后再狭窄率？ 减少后期管腔丢失（LLL） 减少支架血栓（IPST、SAT、LST？） 减轻后期支架贴壁不全？ 降低靶血管/病变血运重建率 药物支架后扩张的临床应用 • 使用药物支架时下列情 况必须做后扩张: – 支架内残余狭窄 – 支架未充分扩张, 小于参 考血管直径1 – 支架壁与血管壁贴合不良 (造影示支架边缘与血管边 缘吻合不佳) – 钙化病变 选择短于支架的高压球囊在支架内扩张! 1. Martin B. Leon et al. The “optimal” technique for drug-eluting coronary stents: tips and tricks learned form the first year of clinical experience, Advanced Endovascular therapy June 19-21, 2003 后扩张的安全考虑 支架边缘夹层 边缘效应（edge effect） DES控释多聚层撕裂？ 支架穿孔 边缘效应:从SIRSIU到New-SIRIUS 支架近端 支架内 支架远端 SIRIUS (N=533) 5.8% 3.2% 2.0% New SIRIUS (N=225) 2.1% 3.1% 1.5% 直接支架, 短球囊后扩张,以及不再使用球囊对支架近端进行后扩张等技术, 是New-SIRIUS研究中SES再狭窄率进一步降低的可能原因 IVUS能更准确地反映支架后扩张情况 A: LCX置入直径3.0支架, 造影结果满意 B: IVUS检查发现, 最小支架面积(MSA)仅5.61mm2 C: 参考管腔的MSA为10.40mm2 Fitzgerald PJ, et al. Circulation. 2000;102:523-530, 后扩张与支架穿孔 Alfonso等：3例支架植入术后高压（≥14atm）球囊后扩张 导致冠状动脉穿孔，3例患者扩张压力分别为 15、19和16atm，其中1例有球囊破裂 Mulvihill等：9例穿孔中包括高压释放支架所致的穿孔 支架术后高压球囊扩张、尤其是球囊:血管比值过大时 容易导致冠状动脉穿孔 Alfonso F, et al. Am J Cardiol, 1996, 78:1169-1172. Mulvihill NT, et al. Am J Cardiol, 2003, 91:343-345. 后扩张策略 后扩张球囊类型 －半顺应与非顺应球囊的应用 后扩张球囊直径与支架、参考血管直径 －后扩张球囊直径：血管直径比率1.1～1.2：1 后扩张球囊长度 －后扩张球囊应严格位于支架内，长度应小于支架长度 后扩张压力 －超过RBP可能导致球囊破裂、冠脉穿孔 支架重叠（Overlapping）处后扩张 －两支架间一般重叠3～5mm，重叠处应认真后扩张 IVUS在指导后扩张中的价值 支架的最优释放保证病人的远期预后 总 结 • 完全的支架贴壁是获得良好临床结果的关键 –支架未完全扩张是支架初次放置时常见的现象，并且是 支架血栓，支架再狭窄和TVR（靶血管重建）重要的预 测因素 –支架本身的输送系统在某些情况下不足以使支架达到完 全扩张的效果，如：斑块负荷较大和阻力增加的情况 下，并且半顺应性球囊容易有狗骨头现象，损伤边缘健 康组织 • 使用NC球囊进行高压后扩张可实现最佳的支架植入效果 –随压力增加体积增大很小，避免狗骨头现象和最大限度 地减少边缘效应 –在相同压力，和半顺应性球囊（包括输送支架的球囊） 相比，对病变部位的压力更大 THANKS