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DES再狭窄的机制及再次
血运重建
吴永健
阜外心血管病医院
再狭窄的定义：
PCI术后冠脉造影显示血管内径再次狭窄≥50％，伴或不伴临床症状、
MACE(死亡、MI、再次血管重建等)，可发生于支架内(内膜增生in
stent restenosis)或支架两端(边缘效应binary restenosis、内膜增生和
负性血管重构)
再狭窄发生率
PTCA时代：6个月靶血管再狭窄率为32％～40％
BMS时代：再狭窄率也高达17％～32％
DES时代：再狭窄率依然达到10％左右
目前尚无有效系统药物治疗方法抑制或治疗再狭窄
DES再狭窄
病因学
支架膨胀不良
支架膨胀过度
支架杆断裂
支架不均匀分布
附壁血栓的存在
药物不均匀沉着
局部超敏反应
药物抵抗
危险因素
年龄
性别
糖尿病
开口/分叉病变
CTO
支架长度
长病变（>30mm）
小血管(<2.5mm)
CABG史
支架类型
支架膨胀不良- RCA再狭窄
支架断裂- LCX再狭窄
分叉病变再狭窄- LM Bifurcation
DES再狭窄的分型
分型：
局限型定义为长度
＜10mm，位于支架
体部，近端、远端
的边缘，或上述情
况共存
非局限型分为弥漫
支架内型（＞10mm，
位于支架内）；弥
漫增殖型（＞10mm，
超过支架的边缘）；
闭塞病变型
DES再狭窄的处理方法
非顺应性球囊扩张
切割球囊扩张
冠状动脉内旋磨术
冠状动脉内放射治疗（ IRT）
DES Sandwich（same or different DES）
CABG
局部药物释放-药物球囊（DEB）
IVUS 引导对DES再狭窄治疗的意义
确认或排除导致DES再狭窄原因，如确认支架膨
胀不全
对于局限性DES再狭窄，若IVUS发现支架膨胀不
良，无论是否植入DES，均应在此之前行适当球
囊扩张
对于非局限性DES再狭窄，若IVUS未见支架膨胀
不良，却有显著内膜增生，提示不宜再次DES植
入，而应选择其他治疗
DES再狭窄治疗
局限性
非局限性
做或不做IVUS
膨胀不良
其他
推荐IVUS
膨胀不良或型号偏小
内膜增生
非顺应性球囊高压扩张
球囊扩张
DEB?
球囊扩张
DES (same or different) DES (same or different)
DEB？
DEB？
Different DES
放射疗法
CABG
药物治疗
再次DES植入- Sandwich Technique
治疗DES再狭窄的经验来自于对BMS再狭窄的治
疗
预后优于其他术式，但术后TLR发生率为15%20%，高于BMS再狭窄后植入DES，且与造影分
型相关
有可能增加支架内血栓的发生风险，其机制包括：
同种支架药物浓度增加，非同种支架可产生协同
效应
需延长双联抗血小板治疗，增加费用及相关事件
双层Polymer成为支架内血栓的另一载体，并诱
导炎症反应，引起内膜增生而导致再狭窄
药物分布不均匀及支架正常几何形态受损，影响
药物释放
重叠处支架可能扩张不全，存在细小间隙，导致
DES再狭窄
PTCA占4%
再次BMS植入占11%
再次SES植入占44%
再次PES植入占41%
总再狭窄发生率为42.9%
DES治疗后再狭窄率18.2%
Circulation. 2004;109:2500-2502
Early and medium-term outcomes
after PES implantation for SES failure
TLR(%)
TLR rates for PES implantation within different subsets of SES restenosis
n=55
Prior
BMS
n=81
no
Prior
BMS
n=27 n=109
Prior no
ICRT Prior
ICRT
n=28 n=108
n=69 n=67
Prior no
Prior no
POBA Prior
PCI
Prior
POBA
PCI
Lee, et al. Am J Cardiol 2006, 98:1345–1348
Repeated DES implantation for DES
restenosis: same or different stent
Three-year follow up clinical events
Same DES
Different DES
p
Total death
3.1% (3)
0
0.25
Cardic
3.1% (3)
0
0.25
3.1% (3)
0
0.25
0
-
1% (1)
0
1.0
TLR (per patient)
16.7% (16)
16.7% (13)
1.0
TVR (per patient)
20.8% (20)
17.9% (14)
0.7
MACE
26% (25)
17.9% (14)
0.27
CABG
1% (1)
0
1.0
Angiographic follow-up
68.1% (64)
67.5% (52)
1.0
107
94
TLR (per lesion)
15.9% (17)
16% (15)
1.0
TVR (per lesion)
20.6% (22)
18.1% (17)
0.72
Angiographic follow-up
68.6% (72)
71% (66)
0.76
Restenosis
26.4% (19)
25.8% (17)
1.0
MI
ST
LT
Lesions (n)
Cosgrave, et al. Am Heart J 2007, 153:35429
Treantment of DES restenosis with the
same versus different DES stent
Thirty-Day Major Adverse Cardiac Event Rate
Different DES
Same DES
p
Number of patients
62
54
Q-wave MI
0
2(3.7%)
0.215
Death
0
0
-
TLR
1 (1.6%)
2 (3.7%)
0.597
TVR
1 (1.6%)
2 (3.7%)
0.597
MACE-TVR
1 (1.6%)
3 (5.6%)
0.337
MACE-TLR
1 (1.6%)
3 (5.6%)
0.337
Stent thrombosis
0
1 (1.9%)
0.447
Garg, et al. Catheter Cardiovas Interv, 2007, 70:9–14
Six -month Major Adverse Cardiac Event Rate
Different DES
Same DES
p
Number of patients
62
54
Q-wave MI
O
3 (5.6%)
0.097
Death
2 (3.3%)
0
0.499
TVR
7 (11.3%)
7 (13.2%)
0.754
TLR
3 (4.9%)
3 (5.6%)
1.000
MACE-TVR
9 (14.5%)
9 (16.7%)
0.750
MACE-TLR
5 (8.2%)
5 (9.3%)
1.000
Stent thrombosis
0
1 (1.9%)
0.446
Garg, et al. Catheter Cardiovas Interv, 2007, 70:9–14
Twelve -month Major Adverse Cardiac Event Rate
Different DES
Same DES
p
Number of patients
43
40
Q-wave MI
O
3 (7.7%)
0.240
Death
3 (7.5%)
1 (2.7%)
0.616
TVR
11 (26.8%)
12 (30.8%)
0.697
TLR
6(15.0%)
7 (17.9%)
0.724
MACE-TVR
14 (32.6%)
14 (35.0%)
0.814
MACE-TLR
9 (21.4%)
9 (22.5%)
0.907
Stent thrombosis
0
1 (2.5%)
0.482
Garg, et al. Catheter Cardiovas Interv, 2007, 70:9–14
正在进行的前瞻性、随机研究
Post –DES ISR
n=200
GISE-CROSS
TRIAL
Single ISR lesion in a native coronary artery
Post –SES ISR
Post–PES ISR
Randomization: CROSS vs NO-CORSS
CROSS
PES for SES ISR
NO-CROSS
SES for SES ISR
CROSS
SES for PES ISR
NO-CROSS
PES for PES ISR
Primary endpoint: in- stent late loss CROSS vs NO CROSS at 9 months
局部药物释放- DEB
原理：细胞培养实验表明平滑肌细胞与亲脂性紫杉醇化合
物短暂的接触即可使抑制作用持续相当长时间
优势：避免双层支架覆盖，从而降低再狭窄和支架内血栓
风险
药物以相对高浓度快速释放，从而获得抑制内膜增生
的最佳药物浓度
仅需短期双联抗血小板治疗，降低费用和相关事件
目前尚缺乏治疗DES再狭窄的相关临床研究
Treatment of coronary ISR with a
Paclitaxel-Coated Balloon Catheter
Un-coated
balloon n=26
Paclitaxl-coated
balloon n=26
P
Angiographic and clinical follow-up at 6 months
Late lumen loss
in- stent
0.76±0.86
0.09±0.49
0.003
in- segment
0.74±0.86
0.03±0.48
0.002
in-stent
10 (43)
0
0.002
in-segment
10 (43)
0
0.002
TLR
6 (23)
0
0.02
MACE
6 (23)
0
0.02
MACE
6 (23)
0
0.02
TLR
8 (31)
1 (4)
0.01
Binary restenosis rate
Clinical follow-up at 12 months
Scheller et al. N Engl J Med, 2006, 355:2113-24
Two year follow-up after treatment of
ISR with a PEB catheter
Un-coated
balloon n=54
Paclitaxl-coated
balloon n=54
P
Angiographic and clinical follow-up at 6 months
Late lumen loss
in- stent
0.81±0.79
0.14±0.46
0.001
in- segment
0.80±0.79
0.11±0.44
0.001
in-stent
24 (49%)
3 (6%)
0.001
in-segment
25 (51%)
3 (6%)
0.001
TLR
20 (37%)
2(4%)
0.001
MACE
24 (44%)
5(9%)
0.001
MACE
20 (37%)
3 (6%)
0.001
TLR
25 (46%)
6 (11%)
0.001
Binary restenosis rate
Clinical follow-up at 12 months
Clinical follow-up at 24 months
Scheller et al. Cli Res Cardiol, 2008, 97:773-81
Paclitaxel-Coated Balloon Catheter vs
PES for the Treatment of ISR
Drug-eluting
balloon n=66
Drug-eluting stent
n=65
P
Angiographic follow-up at 6 months
Late lumen loss
药物(paclitaxel)球囊治疗支架内再狭窄至少与PES同样有效，
in- stent
0.01
0.19±0.39
0.45±0.68
耐受性良好。支架内再狭窄的治疗无需再次植入支架
in- segment
0.17±0.42
0.38±0.61
0.03
in-stent
4 (7)
10 (16.9)
0.17
in-segment
4 (7)
12 (20.3)
0.06
14 (21.5)
0.08
10 (15.4)
0.15
Binary restenosis rate
Clinical follow-up at 12 months
MACE
6 (9.1)
TLR
4 (6.3)
Unverdorben, et al. Circulation, 2009, 119:2986-2994
Thank you