Transcript 冠状动脉微血管病变与心绞痛

从大血管斑块到微血管病变
— 来自2013 ESC SCAD指南的启示
华中科技大学附属协和医院 心内科
王
祥
时隔7年 ESC再次推出SCAD指南
2006年稳定性心绞痛指南
2013年稳定性冠心病指南
新指南在定义、诊断评估
及治疗方面做了大量更新
定义
•扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾
病的重要性
诊断与评估
•强调PTP的重要性
•在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程
•区分了诊断与评估流程
•更新了风险分层的方法和标准
治疗
•简化了药物治疗推荐
•微调了药物治疗地位
•重新评估了冠脉血运重建的价值
•对特殊人群如女性、老年等的治疗进
行了关注和深入分析
重新定义了SCAD，扩大了疾病范畴
SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病
传统定义的SCAD
左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多个主
要冠状动脉狭窄≥70%
导致的由运动或应激引起的胸部症状
本指南定义的SCAD
不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考
虑微血管障碍
和冠脉痉挛
导致的由运动或应激引起的胸部症状
指南强调SCAD具有多种发病机制
心肌缺血的发病机制
• 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄
• 微血管功能障碍
• 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛
• 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变
非阻塞性CAD的缺血特点与阻塞性CAD不同
弥漫性
心内膜下缺血
缺血成点状
散布于小面积范围内
1.Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325
非阻塞性冠心病逐年上升
无非阻塞性冠心病是指：心外膜冠脉狭窄小于50%的患者
非阻塞性CAD同样具有极高心血管风险
Group1：无症状
Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)
Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄)
研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显
示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高
2.Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50
冠脉造影与冠脉循环
冠脉造影只能检测到5%的冠脉树
ETP April 2011
冠状动脉解剖
冠状动脉分类
血管分类
解剖位置
血管直径
调节方式
主要作用
CAG
PCI
大冠脉
心外膜
5mm～
500um
神经体液
容量血管
传输血管
可见
可处理
前小动脉
大血管分
支
500um ～
100um
流量、压力
维持小冠
脉灌注压
>200um
可见
不可处理
微小动脉
心肌间、
内膜下
﹤100um
代谢物质
（如ATP）
心肌氧供
不可见
不可处理
3.N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
冠状动脉微循环
冠脉微循环是指直径<200um
的微动脉、毛细血管和微静脉组
成的微循环系统。微动脉管壁含
有平滑肌细胞，在神经和体液因
子调解下产生舒张和收缩活动。
微循环网是冠状动脉主要的阻力
血管床和心肌代谢场所。
冠脉微血管扩张受代谢物质
特别是ATP的调控
ATP etc。
3.N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
临床中常见的冠脉微血管病变
 微血管性心绞痛（X综合征）
 PCI中的无复流现象
 高血压
 糖尿病
 女性冠心病
微血管功能的检测方法
目前尚无法在人体内直接观察微血管，可通过测定心肌血流量、冠脉血流
量和冠脉血流储备来反映冠脉微血管功能
 心肌血流量
• PET (Positron Emission Computed Tomography) ：断层扫描正电
子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术
• 心肌声学造影
• MRI
 冠脉血流量
• 冠脉内插管（热稀释法；多普勒导丝)
• TIMI血流评分
 冠脉血流储备(Coronary Flow Reserve, CFR)
 通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，与基
础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备（Max/Basal＜2.0为异常）
2013 SCAD指南推荐
心脏X综合征的临床特点
 心脏X综合征具有以下“三联征”
 心绞痛症状
 运动试验ST段压低
 冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）
 多见于围绝经期女性
 与精神心理疾病（如惊恐发作）强相关
 1988年Cannon和Epstein认为微血管功能不良、冠脉储备下降
是主要病因，提出微血管心绞痛的概念。
International Journal of Cardiology (2010)
心脏X综合征的可能机制
 微血管功能不良
 内皮功能不良
 微血管痉挛
 交感张力增强
 冠脉微血管床结构异常
 前小动脉收缩
 雌激素缺乏
“心脏”疼痛敏感性增高
International Journal of Cardiology (2010)
冠脉介入治疗中的无复流现象
无复流（no-reflow）现象定义：正确处理冠脉阻塞后缺血的心肌
组织仍不能获得正常的冠脉血流，是微血管再灌注损伤导致微循环功
能障碍的表现。可能与下列因素有关：
 无梗死前心绞痛（即无缺血预适应）
 最初的冠脉造影为TIMI 0级（罪犯血管堵塞严重）
 心肌梗死面积大
 心肌梗死后室壁运动障碍明显 （心肌损害严重）
 再血管化开始治疗时间晚（延迟恢复供血）
 治疗方法不同（如旋切术比PTCA术发生率高）
冠脉无复流现象的可能机制
具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关
 远端血栓栓塞
 微血管痉挛
 缺血再灌注损伤
 内皮细胞肿胀
 血小板聚集
 中性粒细胞栓塞
冠脉无复流现象对临床的影响
 短期
 PCI后心梗及心脏marker升高的主要原因
 表现为胸痛，ECG变化，AVB，低血压
 急性心梗发生率和死亡率高
 长期
 影响左室重构及心脏功能恢复
 心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常、EF降低
高血压微血管病变致CFR降低的机制
 冠脉阻力升高：
√ 阻力小动脉的结构重塑
√ 单位心肌组织中阻力小动脉和毛细血管网总面积减少
√ 阻力小动脉内皮功能受损
 阻力小动脉血管外压力增大
√ 左房压升高→左室舒张压升高→舒张期心肌张力增大
冠脉微血管病变的治疗
 抗心绞痛药物治疗
 血管重建治疗
 抗血小板和抗凝治疗
 ACEI和他汀类药物
 腺苷
 ATP敏感性钾通道开放剂
经典抗心绞痛治疗
硝酸酯类：小血管内缺乏硝酸盐类转化成有效代谢产物所必
需的酶，所以硝酸酯类药物效果欠佳
钙拮抗剂：微血管上缺乏L型钙通道，主要为T型钙通道，
因此传统L型钙离子拮抗剂效果不佳。新型的选择性T钙通
道阻滞剂米贝拉地尔有报道可改善冠脉微血管舒张功能
β受体阻滞剂总体有效率19～60%，主要用于劳力诱发症状
者或交感活性增高者，第3代β受体阻滞剂奈必洛尔可能有效
冠脉微血管病变的治疗
 抗心绞痛药物治疗
 血管重建治疗
 抗血小板和抗凝治疗
 ACEI和他汀类药物
 腺苷
 ATP敏感性钾通道开放剂
尼可地尔有效扩张不同直径的冠状动脉
100 ≦ID ＜ 200(μm)
ID<100 (μm)
N=9
N=9
ID>200 (μm)
N=9
4.Journal of Cardiovascular Pharmacology, 1995;26:541-547
尼可地尔显著扩张人的微小冠脉
从27名CABG手术患者分离的微小冠脉（70-99um）
5. Journal of Cardiovascular Pharmacology, 2000;36:417-422
尼可地尔对PCI术后慢血流的影响
6.European Heart Journal (2009) 30, 765–772
尼可地尔可以显著减少慢血流现象
急性冠脉综合征患者（ACS）:术后慢复流现象发生率
30%
25%
20%
15%
P=0.003
26.2%
HR=0.16 (0.04-0.67)
10%
5%
0%
4.3%
尼可地尔组
对照组
European Heart Journal (2009) 30, 765–772
尼可地尔可以显著减少慢血流现象
非急性冠脉综合征患者:术后慢复流现象发生率
16%
14%
12%
P=0.004
10%
HR=0.30(0.12-0.72)
14.2%
8%
6%
4%
2%
4.4%
0%
尼可地尔组
对照组
European Heart Journal (2009) 30, 765–772
小结

2013年ESC 稳定性冠心病指南反映了对冠心病认识的不断深化，
对临床实践具有重要指导意义
 冠脉微血管病变是冠心病的基本机制之一，临床常见。可以单
独存在，更多与大冠脉病变并存
 未来冠心病的治疗不但要关注冠脉斑块，更要着眼于冠脉功能
特别是微血管功能
 目前治疗策略多采取综合措施：改善血管内皮功能，扩张微血
管以改善冠脉储备功能