冠状动脉微血管病变与心绞痛
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Transcript 冠状动脉微血管病变与心绞痛
从大血管斑块到微血管病变
— 来自2013 ESC SCAD指南的启示
华中科技大学附属协和医院 心内科
王
祥
时隔7年 ESC再次推出SCAD指南
2006年稳定性心绞痛指南
2013年稳定性冠心病指南
新指南在定义、诊断评估
及治疗方面做了大量更新
定义
•扩大了SCAD的范围,强调非阻塞性冠脉疾
病的重要性
诊断与评估
•强调PTP的重要性
•在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程
•区分了诊断与评估流程
•更新了风险分层的方法和标准
治疗
•简化了药物治疗推荐
•微调了药物治疗地位
•重新评估了冠脉血运重建的价值
•对特殊人群如女性、老年等的治疗进
行了关注和深入分析
重新定义了SCAD,扩大了疾病范畴
SCAD:阻塞性+非阻塞性冠脉疾病
传统定义的SCAD
左主冠脉狭窄≥50%,或1支/多个主
要冠状动脉狭窄≥70%
导致的由运动或应激引起的胸部症状
本指南定义的SCAD
不仅包括动脉粥样硬化性狭窄,还考
虑微血管障碍
和冠脉痉挛
导致的由运动或应激引起的胸部症状
指南强调SCAD具有多种发病机制
心肌缺血的发病机制
• 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄
• 微血管功能障碍
• 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛
• 以上机制可能重叠,并可随着时间的迁移而改变
非阻塞性CAD的缺血特点与阻塞性CAD不同
弥漫性
心内膜下缺血
缺血成点状
散布于小面积范围内
1.Lanza GA, et al. Circulation.2010;121:2317-2325
非阻塞性冠心病逐年上升
无非阻塞性冠心病是指:心外膜冠脉狭窄小于50%的患者
非阻塞性CAD同样具有极高心血管风险
Group1:无症状
Group2:有症状但冠脉正常(0%狭窄)
Group3:有症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄)
研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显
示,有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者,远期心血管事件风险也显著升高
2.Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50
冠脉造影与冠脉循环
冠脉造影只能检测到5%的冠脉树
ETP April 2011
冠状动脉解剖
冠状动脉分类
血管分类
解剖位置
血管直径
调节方式
主要作用
CAG
PCI
大冠脉
心外膜
5mm~
500um
神经体液
容量血管
传输血管
可见
可处理
前小动脉
大血管分
支
500um ~
100um
流量、压力
维持小冠
脉灌注压
>200um
可见
不可处理
微小动脉
心肌间、
内膜下
﹤100um
代谢物质
(如ATP)
心肌氧供
不可见
不可处理
3.N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
冠状动脉微循环
冠脉微循环是指直径<200um
的微动脉、毛细血管和微静脉组
成的微循环系统。微动脉管壁含
有平滑肌细胞,在神经和体液因
子调解下产生舒张和收缩活动。
微循环网是冠状动脉主要的阻力
血管床和心肌代谢场所。
冠脉微血管扩张受代谢物质
特别是ATP的调控
ATP etc。
3.N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
临床中常见的冠脉微血管病变
微血管性心绞痛(X综合征)
PCI中的无复流现象
高血压
糖尿病
女性冠心病
微血管功能的检测方法
目前尚无法在人体内直接观察微血管,可通过测定心肌血流量、冠脉血流
量和冠脉血流储备来反映冠脉微血管功能
心肌血流量
• PET (Positron Emission Computed Tomography) :断层扫描正电
子发射计算机技术,是目前相对直接和准确技术
• 心肌声学造影
• MRI
冠脉血流量
• 冠脉内插管(热稀释法;多普勒导丝)
• TIMI血流评分
冠脉血流储备(Coronary Flow Reserve, CFR)
通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量,与基
础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备(Max/Basal<2.0为异常)
2013 SCAD指南推荐
心脏X综合征的临床特点
心脏X综合征具有以下“三联征”
心绞痛症状
运动试验ST段压低
冠脉造影正常(无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛)
多见于围绝经期女性
与精神心理疾病(如惊恐发作)强相关
1988年Cannon和Epstein认为微血管功能不良、冠脉储备下降
是主要病因,提出微血管心绞痛的概念。
International Journal of Cardiology (2010)
心脏X综合征的可能机制
微血管功能不良
内皮功能不良
微血管痉挛
交感张力增强
冠脉微血管床结构异常
前小动脉收缩
雌激素缺乏
“心脏”疼痛敏感性增高
International Journal of Cardiology (2010)
冠脉介入治疗中的无复流现象
无复流(no-reflow)现象定义:正确处理冠脉阻塞后缺血的心肌
组织仍不能获得正常的冠脉血流,是微血管再灌注损伤导致微循环功
能障碍的表现。可能与下列因素有关:
无梗死前心绞痛(即无缺血预适应)
最初的冠脉造影为TIMI 0级(罪犯血管堵塞严重)
心肌梗死面积大
心肌梗死后室壁运动障碍明显 (心肌损害严重)
再血管化开始治疗时间晚(延迟恢复供血)
治疗方法不同(如旋切术比PTCA术发生率高)
冠脉无复流现象的可能机制
具体发生机制尚不清楚,可能与以下因素有关
远端血栓栓塞
微血管痉挛
缺血再灌注损伤
内皮细胞肿胀
血小板聚集
中性粒细胞栓塞
冠脉无复流现象对临床的影响
短期
PCI后心梗及心脏marker升高的主要原因
表现为胸痛,ECG变化,AVB,低血压
急性心梗发生率和死亡率高
长期
影响左室重构及心脏功能恢复
心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常、EF降低
高血压微血管病变致CFR降低的机制
冠脉阻力升高:
√ 阻力小动脉的结构重塑
√ 单位心肌组织中阻力小动脉和毛细血管网总面积减少
√ 阻力小动脉内皮功能受损
阻力小动脉血管外压力增大
√ 左房压升高→左室舒张压升高→舒张期心肌张力增大
冠脉微血管病变的治疗
抗心绞痛药物治疗
血管重建治疗
抗血小板和抗凝治疗
ACEI和他汀类药物
腺苷
ATP敏感性钾通道开放剂
经典抗心绞痛治疗
硝酸酯类:小血管内缺乏硝酸盐类转化成有效代谢产物所必
需的酶,所以硝酸酯类药物效果欠佳
钙拮抗剂:微血管上缺乏L型钙通道,主要为T型钙通道,
因此传统L型钙离子拮抗剂效果不佳。新型的选择性T钙通
道阻滞剂米贝拉地尔有报道可改善冠脉微血管舒张功能
β受体阻滞剂总体有效率19~60%,主要用于劳力诱发症状
者或交感活性增高者,第3代β受体阻滞剂奈必洛尔可能有效
冠脉微血管病变的治疗
抗心绞痛药物治疗
血管重建治疗
抗血小板和抗凝治疗
ACEI和他汀类药物
腺苷
ATP敏感性钾通道开放剂
尼可地尔有效扩张不同直径的冠状动脉
100 ≦ID < 200(μm)
ID<100 (μm)
N=9
N=9
ID>200 (μm)
N=9
4.Journal of Cardiovascular Pharmacology, 1995;26:541-547
尼可地尔显著扩张人的微小冠脉
从27名CABG手术患者分离的微小冠脉(70-99um)
5. Journal of Cardiovascular Pharmacology, 2000;36:417-422
尼可地尔对PCI术后慢血流的影响
6.European Heart Journal (2009) 30, 765–772
尼可地尔可以显著减少慢血流现象
急性冠脉综合征患者(ACS):术后慢复流现象发生率
30%
25%
20%
15%
P=0.003
26.2%
HR=0.16 (0.04-0.67)
10%
5%
0%
4.3%
尼可地尔组
对照组
European Heart Journal (2009) 30, 765–772
尼可地尔可以显著减少慢血流现象
非急性冠脉综合征患者:术后慢复流现象发生率
16%
14%
12%
P=0.004
10%
HR=0.30(0.12-0.72)
14.2%
8%
6%
4%
2%
4.4%
0%
尼可地尔组
对照组
European Heart Journal (2009) 30, 765–772
小结
2013年ESC 稳定性冠心病指南反映了对冠心病认识的不断深化,
对临床实践具有重要指导意义
冠脉微血管病变是冠心病的基本机制之一,临床常见。可以单
独存在,更多与大冠脉病变并存
未来冠心病的治疗不但要关注冠脉斑块,更要着眼于冠脉功能
特别是微血管功能
目前治疗策略多采取综合措施:改善血管内皮功能,扩张微血
管以改善冠脉储备功能