患多囊卵巢综合征（PCOS）的妇女 患冠心病的风险概况 证据与假设的冲突 Evelyn Talbott, Dr.P.H. Kim Sutton-Tyrrell,Dr.P.H. Lewis H. Kuller, M.D., Dr.P.H. Jeanne V. Zborowski, Ph.D. 匹兹堡大学 公共卫生研究生院 流行病学系 翻译：李丽莎 校对：郑威扬.
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患多囊卵巢综合征（PCOS）的妇女 患冠心病的风险概况 证据与假设的冲突 Evelyn Talbott, Dr.P.H. Kim Sutton-Tyrrell,Dr.P.H. Lewis H. Kuller, M.D., Dr.P.H. Jeanne V. Zborowski, Ph.D. 匹兹堡大学 公共卫生研究生院 流行病学系 翻译：李丽莎 校对：郑威扬 学习目的 Ⅰ ■ 复习在研究PCOS妇女患心血管疾病的风险因素 时采用的方法 ◆ ◆ ◆ 回顾 前瞻 历史性前瞻 学习目的 Ⅱ • 总览迄今为止文献中关于妇女患PCOS与患心血 管疾病的风险之间联系的论战。 学习目的 Ⅲ • 更全面地理解妇女患PCOS时的新陈代谢指标与 其患心血管疾病风险之间的长期联系。 • 讨论该领域未来的研究方向 多囊卵巢综合征（PCOS）的流行状况 • 5-10%的美国妇女患有PCOS • 这是一种异质性的生殖系统内分泌失调症 PCOS 的临床特征 • • • • • • • 慢性无排卵 高雄激素血症 胰岛素抵抗（Ⅱ型糖尿病） 高胰岛素血症 肥胖 葡萄糖耐受量降低（IGT） 中心型肥胖 PCOS的病因学 • 卵巢类固醇激素原发性合成失调（Ehrmann，1995）； 胰岛素与后受体结合障碍（Dunaif，1992） • 多数卵泡处于受抑状态，伴随卵巢基质增多（珍珠项链效 应） • 造成卵泡膜细胞肥大，雄激素水平升高，周期中段雌二醇 峰缺失，卵泡发生受阻（Barnes，1997） 多囊卵巢 增厚的被膜 闭锁卵泡 基质丰富的 膨大卵巢 图摘自：《月经周期》1993 Ferin， Jewelewicz，和 Warren PCOS的不同标准 超声 生化 临床 冠心病风险和PCOS之间联系的证据回顾 • 患PCOS的妇女患心脏病的风险可能更大，因为她们普遍带 有更高的冠心病（CHD）风险因素：低密度脂蛋白(LDL)， 高密度脂蛋白(HDL)，甘油三酯，高血压和糖尿病。 • 但迄今为止的相关文献却彼此矛盾。 • 迄今为止的研究都是观察性的，大多由病例-对照和横切 式实验设计构成。 流行病学研究剖析 流行病学研究 有控制的课题 无控制的课题 实验性研究 观察性研究 群体课题 随机个体课题 根据疾病或结果取样 根据是否暴露， 特征性的或可疑的 诱因取样 群体实验 临床随机实验 病例-对照研究 群组研究 PCOS与心血管病风险 • PCOS与心血管疾病的风险在人群中普遍增大有关（Wild， 1988；Talbott，1995） • 病人无论胖瘦，空腹胰岛素水平都偏高（SlowinskaSrzednicka，1991） • 患PCOS的妇女表现出与代谢性心血管综合征（X综合征） 相似的代谢紊乱症状：异常脂血症（↑LDLc，↓HDLc， ↑甘油三酯），高血压和Ⅱ型糖尿病 后继文献 • 相反的，其他调查者在将PCOS病例及对照组中的胖人与瘦 人进行比较时，却发现他们的LDLc水平几乎相同。 • 早期研究样本量小，且没有针对潜在的混淆因素设对照。 PCOS妇女体内脂质概况的相反研究结果总览 高胰岛素血症，胰岛素抵抗 和止血功能损伤 • 高胰岛素血症和胰岛素抵抗，作为PCOS的症状，已经与 患心血管疾病（CVD）的更大风险联系起来。（Haffner， 1992；Savage，1996；Reaven，1998） • 新近有证据表明PCOS的高胰岛素血症与更大的CVD风险 有联系，并且和病人是否肥胖无关。（Mather，2000） • 风险的增加可能由胰岛素水平上升直接造成，也可能是高 水平胰岛素作用于其他代谢过程而产生的间接结果。（例 如：血栓形成，纤维蛋白溶解） • 这是否意味着患冠心病风险的真正增大还不得而知。 CHD的死亡率——以前的文献 在一个历史前瞻性的研究中，对768位在1930-1979年间接 受了楔形切除术的PCOS妇女（McKeigue等）进行了跟 踪调查。结果显示：她们患心血管疾病的风险并没有增大。 群组研究的类型 1995 1975 固定人群 非随机 2005 2015 暴露 患病 未暴露 未患病 患病 并行性研究 调查均从1995年开始 未患病 1985 1995 回顾性研究 患PCOS的妇女的死亡率 主要文献回顾 • 有一个较早进行的关于心脏病猝死的研究，对象是 Allegheny 郡内25-64岁的妇女（Tallbott ’89）。从此研 究中我们注意到：结过婚但无子的妇女（80人）比起对照 组（80人），因心脏病猝死的机率更大。 • 但详细的生育史调查不到。 • 是否生殖相关的内分泌异常（如PCOS）与心脏病猝死有联 系，这是一个令人感兴趣的问题。 PCOS患者得冠心病的风险（Ⅰ期 1992-94） （Talbott，Guzick，Berga等） • PCOS是医疗实践中的常见病，这使得大规模的研究成为可 能。 • 我们第一项研究的特殊目的在于提供信息：比起年龄相近 的对照组，患PCOS的妇女是否有患冠心病的更大风险。 方法 • 使用在Magee 妇女医院的生殖内分泌科获得的过去的和现 在的记录，目的是选定300个PCOS病例和与之相配的300个 对照。 后续补充 • 记录回顾：David Archer博士（1972-1986年记录）/ David Guzick博士和Sarah Berga博士（2800条记录，10% 达到PCOS的标准） • PCOS的判断标准：慢性无排卵，以及 1）临床症状（多毛症）或生化指标（T细胞总量〉 2.0nm/L）及高雄激素血症 2）LH：FSH〉2.0 研究方法学 临床访问： • 问卷调查：人口统计，生活方式评估，医疗，生育， 月经史。 • 人体测量（身高，体重，腰围，臀围） • 血压评估 • 脂类（胆固醇总量，甘油三酯，低密度脂蛋白，高密度脂 蛋白） ◆空腹时的葡萄糖和胰岛素水平 结果 • • • • 激素水平：PCOS 病例组 vs 对照组 血脂和胰岛素水平：病例组 vs 对照组 人体测量 决定看看与年龄的联系 PCOS病例和对照的 部分人口统计学和生育指标比较 变量 病例 年龄 胰岛素 甘油三酯 BMI：体脂肪健康指数 WHR：腰臀围比值 对照 PCOS病例与对照（19-34岁）中 冠心病风险因素的分布 病例 对照 体重指数 臀围 胆固醇总量 高密度脂蛋白mg/dL 低密度脂蛋白mg/dL 甘油三酯mg/dL 中值 胰岛素 收缩压 舒张压 *p<.05 **p<.01 体重指数：每单位面积体表对应的体重 病例 对照 PCOS病例与对照（大于35岁）中 冠心病风险因素的分布 病例 体重指数 臀围 胆固醇总量 高密度脂蛋白mg/dL 低密度脂蛋白mg/dL 甘油三酯mg/dL 中值 胰岛素 收缩压 舒张压 对照 病例 对照 与年龄的联系 • • • • 每十岁划一个年龄组，进行风险概评 LDL水平：小于35岁的PCOS妇女的LDL水平远高于对照组 在所有年龄组中，患者的胰岛素水平都比对照高 血压只有在35-44岁组才显著偏高 PCO病例和对照的平均LDL水平比较： 以年龄和体重指数（BMI）为坐标 病例 对照 为体脂肪健康指数（BMI）设的对照 • 由上图可见，小于40岁的PCOS妇女的LDL水平远高于对照 组，而且这似乎与BMI无关。 • 病例和对照的风险因素随年龄的分布呈现简单的回归线趋 势。 PCOS患者的冠心病风险因素预测 独立变 量 年龄 激素水平 胰岛素 吸烟 甘油三酯(Trig)的水平取了对数。 总结 • 40岁以下年轻PCOS患者的脂类概况不容乐观。 • 有将近50%的PCOS患者对胰岛素抵抗（由葡萄糖输 注率，即GIR<5证实）