Transcript Herziening beroerte standaard

CVA (NA)ZORG IN DE EERSTE LIJN:
HUISARTS, POH EN WV IN DE ZORG VOOR
DE CVA PATIËNT
MONIQUE TJON-A-TSIEN HUISARTS WATERINGEN
GONDA VAN DER WEL, CVA VERPLEEGKUNDIGE CAREIJN
DISCLOSURE DIA
“BREAKING NEWS”≈ “BEROERTE NIEUWS
Anno 12-2013:
Herziening NHG-Standaard TIA en CVA
LESA CVA en LTA TIA/CVA
 NHG standaard beroerte
“HVZ”CIJFERS
HVZ
Totaal aantal
Nieuwe gevallen Overlijden
648.300:
405.200 man
243.200 vrouw
82.100
Acuut
Hartinfarct
CVA
TIA
191.000
96.100 mannen
94.900 vrouwen
26.500:
15.700 man
10.800 vrouw
45.000-46.000
23.500 mannen
23.000 vrouwen
29.100:
13.200 man
15.900 vrouw
39.642:
18.663 man
20.979 vrouw
7000:
4.026 man
3.078 vrouw
8913:
3.488 mannen
5.425 vrouwen
CHRONISCHE FASE NA TIA, HERSENINFARCT OF
HERSENBLOEDING
Huisarts neemt de regie over
 CVRM spreekuur: 1e jaar 4 x controle en daarna op indicatie
 Controlefrequentie afhankelijk van beperking en comorbiditeit
 Belastbaarheid mantelzorger
 Meestal taakdelegatie aan praktijkondersteuner (centrale zorgverlener)
Mogelijk medische problemen na een herseninfarct of bloeding:
 Streefwaarden bloeddruk niet behaald
 Bijwerkingen medicatie dipyridamol, statine
 Medicatie ontrouw lange termijn
 Blijvend roken
MEDICATIE
Na TIA of herseninfarct levenslang:
 Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg (oplaaddosis 1 dd 160 mg) of
Carbasalaatcalcium 100 mg (oplaaddosis 1 dd 200 mg)
 (Bij allergie voor salicylderivaten) Clopidogrel 1 dd 75 mg
 Dipyridamol 2 dd 200mg (week 1 1 dd 100 mg, week 2 2 dd 200mg)
 Simvastatine 1 dd 40 mg, streefwaarde LDL < 2,5 mmol/l
 Antihypertensiva, streefwaarde RR systolisch ≤ 140 mm Hg
 Ontraad gebruik oestrogeen bevattend anticonceptie
Met atriumfibrilleren:
 Cumarinederivaten
 Of NOAC’s (nieuwe orale anticoagulantia)
MEDICATIE
Na een intracerebrale bloeding:
 Antihypertensiva ook bij systolische RR ≤ 140 mm Hg
 Staak in acute fase antistolling
 evt. antistolling na 7-14 dagen herstarten
 Er is geen indicatie voor een statine
EEN CASUS
De heer L, 59 jaar. Om 19:00: tijdens terugkeer bloemencorso kruipend
naar bed gegaan. Kon niet goed lopen, draaierig, had dronken gang
naar huis, braken+, hoofdpijn+. Om 22:00: echtgenote ziet een
afgezakte mondhoek en belt naar HAP (U2 urgentie HAP). Om 22:55
visite HA: blanco Vg., goed aanspreekbaar, RR 140/90, pols 65/min ra,
sat.97%, li mondhoek wat afgezakt, pupillen isocoor, geen afasie,
normale kracht.
VERVOLG CASUS:
IN HET ZIEKENHUIS
 Om 23:57: aankomst SEH. Fam.: TIA vader, roken+, alcohol soms
Bleek ook kort een dubbele tong spraak, Blikrichting nystagmus,
mn naar li, rotatoire component, milde asymmetrie ten nadele van li,
verticale diplopie mn re, forse gangataxie li met valneiging li.
Radiologie: geen bloed, geen ischemie CTA geen basilaris stop.
Conclusie: verdenking stamischemie pons, risicofactor roken.
 Om 0:15 uur op de CT actilyse toegediend.
 5:15 uur na start, 18 minuten na binnenkomst SEH.
VERVOLG CASUS
MET ONTSLAG NA 8 DAGEN
 De heer was opgenomen op de Stroke unit
Aldaar start secundaire preventie: Clopidogrel, geen statine
(cholesterol 4,1, LDL 2,6)  hij wil maar 1 pil/dag.
Start poliklinische fysiotherapie en logopedie.
 Na ontslag: revisie na 6-8 weken polikliniek neurologie.
Cardiaal had hij geen emboliebron: hij ging over op Ascal 1x100
ivm smaakverlies.
VERVOLG CASUS
REVALIDATIEFASE-REVALIDATIE-ARTS
 3 weken later: persisterend duizeligheid en dubbelzien en/of
gnostische sensibiliteit stoornissen. Beperkt tav activiteiten:
loopvaardigheid/balans, communicatie (lezen, dubbel zien) en
participatie (werk, hobby, recreatie, sociale activiteiten.
Wijst psychosociale begeleiding af; bemiddelaar werk.
 2 mnd later: langzaam herstel. Minder duizelig, loopt 5 km, auto
rijden lukt niet door visuele en auditieve overprikkeling, werkt
niet (al in conflict voor beroerte). Fysiotherapie gaat door.
Ontslag naar de huisarts.
VERVOLG CASUS
NAZORG CHRONISCHE FASE ROL HUISARTS
 Tijdens opname komt zijn vrouw op het spreekuur om te melden,
dat hij is opgenomen met een CVA. Ze zijn bang voor een relatie
met de problemen op zijn werk.
 Neuroloog startte secundaire preventie. Visite 2 dagen na
thuiskomst en 1 week later.
 3 mnd later op spreekuur: restklacht, moe, vooral duizelig,
nog steeds problemen met werk en auto rijden lukt niet. Met de
huisarts volgt een steunend gesprek: vooral zijn er problemen met het
hervatten van het werk.
 6 mnd later nog steeds last van tollen en duizelingen. De bedrijfsarts
wil neuropsychologisch onderzoek. De ha overlegt met bedrijfsarts
en revalidatiearts en verwijst naar de revalidatiearts.
EEN ‘GAT’ VAN 3 MAANDEN…?
VERVOLG CASUS
RETOUR REVALIDATIEARTS
 Mentaal/zenuwstelsel: zelf en hetero-anamnese: geen stoornis
aandacht/geheugen. Geen stemmingsproblemen, slaapt goed. Geen
verandering karakter. Wel problemen met prikkelverwerking.
 Sensorische functies/pijn: snel duizelig. Last van mn visuele > auditieve
overprikkeling, mn als bijrijder auto.
 Bewegingssysteem: balans en coördinatie zijn goed verbeterd.
Geen krachtsverlies. Lopen 5 km.Vrouw doet huishouden. Fietsen/auto
rijden is niet veilig genoeg. ADL zelfstandig.
 Werk: is gedegradeerd in functie en werkzaamheden, mede tgv
problemen prikkelverwerking.
Conclusie: hoeft geen neuropsychologisch onderzoek: aanmelding Sophia
Revalidatie voor screening sensorische integratie (komt op wachtlijst).
VERVOLG CASUS
NAZORG CHRONISCHE FASE ROL HUISARTS
 De huisarts krijgt de brief van de revalidatiearts binnen (8 mnd na
het herseninfarct) en besluit binnenkort contact met de heer opnemen. De
Heer is door de problemen en ‘verlenging’ van de revalidatie-fase nog
steeds niet opgenomen in het CVRM spreekuur van de huisarts en POH.
Anno 2014
Anno 2014
Anno 2014
EEN “KIJK IN DE TOEKOMST”
 CVA zorgketen afspraken zijn herzien en er is aansluiting gezocht met de
huisartsenpraktijk
 Binnen ICT beveiligde omgeving communicatie
 Goede afspraken over de wijze van overdracht
 TCV is centrale zorgverlener in klinische fase
 Huisarts bezoekt patiënt na thuiskomst
 POH is centrale zorgverlener binnen de eerste lijn; doet niet alleen secundaire
preventie, ook signalering specifieke problemen
 “Warme overdracht” TCV, Wijkverpleegkundige en POH
 Indien nodig schakelt POH andere hulpverleners in.