Transcript Trainen na een beroerte: dat kan!

Taakgerelateerde training van de fysieke fitheid na een
cerebrovasculair accident (CVA, beroerte) is een eenvoudige
interventie die bijdraagt aan het verbeteren van de loopvaardigheid. Het is van belang deze vorm van training na de
revalidatieperiode voort te zetten, om verlies van gewonnen
vaardigheid te voorkomen.
REVALIDATIETRAINING
Trainen na een beroerte: dat kan!
Training van de fysieke fitheid bij CVA-patiënten
voor het verbeteren van de loopvaardigheid
Jacqueline Outermans &
Roland van Peppen
acute + subacute fase
1ste
week
2de
week
3de
week
4de
week
Het is nog niet gebruikelijk dat men-
Fysieke fitheidstraining
sen met een CVA na de aanvankelijke
Verstoring van het musculaire even-
revalidatieperiode een vervolgtraject
wicht , spierzwakte2,3, verminderde
ingaan. Dit veroorzaakt een stagnatie
aërobe capaciteit4,5 en verminderde
of zelfs achteruitgang van de tijdens de
coördinatie en evenwicht als gevolg
revalidatie herleerde motorische vaar-
van de meestal spastische halfzijdige
digheden, waaronder lopen. ‘Use it or
verlamming (hemiparese)5 zijn belang-
lose it’ is een uitspraak die dit feno-
rijke factoren in het ontstaan van een
meen typeert. Gebaseerd op dit feno-
beperkte loopvaardigheid bij patiënten
meen lijkt het dus van belang om voor
met een CVA. Hieruit volgend moeten
deze groep patiënten programma’s te
training van spierkracht en aërobe
ontwikkelen waarmee ze ook na de
capaciteit deel uitmaken van het reva-
reguliere revalidatie hun loopvaardig-
lidatieprogramma. In de “KNGF-richt-
heid kunnen blijven trainen. Loop-
lijn Beroerte”6 wordt zelfs aanbevolen
vaardigheid kan gezien worden als het
hiermee al in de subacute fase (één tot
zelfstandig en adequaat kunnen inzet-
vier weken na ontstaan van het CVA,
ten van de noodzakelijke coördinatie,
figuur 1) te beginnen. De opvatting dat
bewegingssnelheid en bewegingsduur
krachttraining leidt tot een verhoging
om zich te voet voort te bewegen. Kan
van spasticiteit bij patiënten met een
het aanbieden van kracht- en duurtrai-
CVA is recentelijk weerlegd3. Dit feit
ning (fysieke fitheidstraining) bij deze
moet er bij de fysiotherapeutische
populatie bijdragen aan het verbeteren
behandeling van patiënten met een
van de loopvaardigheid? In dit artikel
CVA, maar ook in vervolgtrajecten,
wordt daar een richtinggevend advies
mede voor zorgen dat een verschui-
voor gegeven.
ving plaats gaat vinden van oefen-
postacute fase
chronische fase
2de
maand
3de
maand
4de
5de
maand maand
6de
maand
1
7de maand en later
S p o r t g e r i c h t n r. 6 / 2 0 0 7 – j a a r g a n g 6 1
37
therapie naar het trainen van fysieke
de loopvaardigheid bij patiënten met
fitheid.7,8
een CVA in alle stadia.11
de hoogtes (squats) om de m. quad-
Fysieke fitheid wordt gedefinieerd als
Taakgerelateerde oefentherapie is de
riceps femoris te versterken;
een set van persoonseigenschappen
revalidatiependant van specifieke trai-
die gerelateerd zijn aan het vermogen
ning. Specifieke training wordt in de
en rechterbeen voor) kniebuigen om
fysiek te presteren, ofwel musculaire
sport gebruikt om motorische vaardig-
het evenwicht en de kracht van de
activiteit te ontwikkelen.9 Er is muscu-
heden sportspecifiek te verbeteren.
onderste extremiteit te trainen
laire activiteit nodig om houding te
Taakgerelateerde fysieke fitheidstrai-
bewaren, te lopen, activiteiten van het
ning voor mensen met een CVA is dan
dagelijks leven en ontspannende en
ook gericht op het verbeteren van spe-
waarts een trede opstappen op ver-
sportieve activiteiten uit te kunnen
cifieke motorische vaardigheden onder
schillende hoogtes, om met name de
voeren.
intensieve voorwaarden. Taakgerela-
kracht in de onderste extremiteit te
Belangrijke aspecten van fysieke fit-
teerde fysieke fitheidstraining heeft
heid zijn:
waarschijnlijk meer impact op de
4. Op de tenen staan om de kracht van
– Aërobe capaciteit, wat in dit artikel
1. Opstaan van stoelen op verschillen-
2. In schredestand (afwisselend linker
(lunges);
3. Naar voren, naar achteren en zij-
verbeteren;
transfer van spierkracht en aërobe
de plantairflexoren te verbeteren
gedefinieerd wordt als ‘het vermo-
capaciteit naar de specifieke motori-
voor een krachtigere afzet tijdens
gen van een individu om fysieke
sche vaardigheid. Het lijkt erop dat
activiteit gedurende een langere
mensen met een CVA, net als sporters,
periode te kunnen uitvoeren’. Dit
ook meer profiteren van een taakgere-
grond, staande op een smalle basis,
wordt begrensd door het centrale
lateerde of specifieke training om
de voeten parallel of zelfs in tan-
vermogen van het circulatoire en
het lopen (foto 2);
5. Oprapen van voorwerpen van de
dempositie, vooral ter verbetering
respiratoire systeem om zuurstof te
van het evenwicht;
leveren9 en het perifere vermogen
6. Wisselend extensie en flexie van de
van de spieren om deze zuurstof te
onderste extremiteit op de stairclim-
benutten.
ber voor het vergroten van kracht en
– Spierkracht wordt in dit artikel gede-
aërobe capaciteit (foto 1);
finieerd als ‘de maximale kracht die
7. Lopen op de loopband voor het uit-
een spier of spiergroep kan genere-
houdingsvermogen (foto 2);
ren’. Het vermogen herhaalde mus-
8. Lopen over verschillende onder-
culaire acties of een eenvoudige con-
gronden en hindernissen voor even-
tractie gedurende een bepaalde tijd
vol te houden wordt spieruithoudings-
wicht en uithoudingsvermogen;
Foto 1
vermogen genoemd9.
9. Traplopen en een helling op en neer
lopen voor de kracht en de aërobe
Fysieke fitheidstraining is gedefinieerd
motorische vaardigheden, in dit geval
als ‘een combinatie van krachttraining
loopvaardigheid, te trainen.12,13,14
en training van de aërobe capaciteit’.
De meeste kennis met betrekking tot
trampoline om evenwicht en uit-
de effecten van taakgerelateerde fysie-
houdingsvermogen te verbeteren.
capaciteit (foto 2);
10. Springen en loopoefeningen op een
Onderzoek
ke fitheidstraining om zowel fysieke
Patiënten met een CVA doorlopen tij-
fitheid als loopvaardigheid te verbete-
Enkele aandachtspunten:
dens het herstel een aantal stadia: acu-
ren is opgedaan met patiënten in de
– De oefeningen worden met belasting
te fase, subacute fase, postacute fase en
chronische fase. Onderzoek in de sub-
op beide benen uitgevoerd, waarbij
chronische fase, schematisch weerge-
acute en post-acute fase laten echter
dus niet alleen het hemiplegische
geven in figuur 1. De mensen die na de
ook veelbelovende resultaten zien.10,15
revalidatie naar huis gaan bevinden
In de studies naar het effect van taak-
zich grotendeels in de chronische fase.
gerelateerde fitheidstraining werd
gedurende vijf minuten uitgevoerd.
Er is bewijs dat fysieke fitheidstraining
gebruik gemaakt van circuittraining13
Er kan gekozen worden voor drie
in deze fase een gunstig effect heeft op
gericht op de loopvaardigheid. Het
series met 12 tot 15 herhalingen of,
de genoemde parameters aërobe capa-
gebruikte programma bestaat uit
indien van toepassing, slechts één
spierkracht.7,11
Tevens is er
been getraind wordt;
– Elke oefening van het circuit wordt
10 trainingsstations, die eenvoudig in
serie (afhankelijk van het motorische
voldoende bewijs voor de effectiviteit
een oefenruimte uitgevoerd kunnen
niveau en de fysieke fitheid van de
van taakgerelateerde oefentherapie op
worden:
deelnemer);
citeit en
38
S p o r t g e r i c h t n r. 6 / 2 0 0 7 – j a a r g a n g 6 1
Aanbeveling
Foto 2
Het wordt geadviseerd om mensen
gedaan naar de trainingsintensiteit om
met een CVA taakgerelateerde trai-
een uitspraak over een optimale, maar
ningsprogramma’s aan te bieden om
ook veilige trainingsintensiteit te for-
de loopvaardigheid te verbeteren.
muleren. Er moet bijvoorbeeld rekening
Gereduceerde fysieke fitheid en coör-
worden gehouden met het feit, dat de
dinatie zijn zoals voorgaand beschre-
HF bij mensen met een CVA onder-
ven belangrijke factoren bij de vermin-
drukt kan worden door medicatie.
derde loopvaardigheid. Het is dus van
Vooralsnog lijkt het zinvol op een lichte
belang om spierkracht en aerobe capa-
intensiteit met de training te starten,
citeit te trainen, het meest effectief op
door gewicht toe te voegen. Indien
d.w.z. op 40% tot 50% van de maximale
een specifieke, taakgerelateerde
het niet mogelijk is om met de hemi-
kracht, de VO2max en de HFmax en de
intensiteit naar maximaal 70% op te
manier om tegelijk de overige compo-
paretische arm gewicht vast te houden in de vorm van dumbells of een
bouwen. In de meeste studies naar trai-
aan te spreken. Dit is effectief gebleken
handle bar, dan kan voor het toevoe-
ning van fysieke fitheid van mensen na
bij patiënten in de (sub)acute, post-
gen van gewicht een rugzak gebruikt
een beroerte werd de training tot 70%
acute en chronische fase. Deze pro-
– De training kan verzwaard worden
nenten van loopvaardigheid optimaal
worden.
% HFmax and %VO2max
In de meeste studies wordt weinig
informatie gegeven over de specifieke
dosis bij de fysieke fitheidstraining, die
een gewenste uitkomst onder zo veilig
mogelijke condities bij patiënten met
een CVA mogelijk maken. Hierbij moet
worden gedacht aan de frequentie, de
intensiteit, de duur en de modaliteit
Het is mogelijk de trainingsintensiteit uitgedrukt in een percentage van de VO2max vanuit de
HF te berekenen. David Swain (1994) en zijn onderzoeksteam gebruikten statistiek om de relatie tussen % HFmax en %VO2max te bepalen. Dit resulteerde in de volgende regressie vergelijking:
∑ %HFmax = 0.64 x %VO2 Max + 37
Deze vergelijk bleek betrouwbaar bij de verschillende sexen, leeftijden en activiteitsniveau.
http://www.brianmac.co.uk/vo2max.htm
van de training. Om trainingsparameters te bepalen kan er gebruik worden
gemaakt van verschillende tests. Met
opgebouwd, zonder dat er sprake was
gramma’s moeten daarom zowel aan-
behulp van de 10 RM test kan het
van nadelige effecten.
geboden worden tijdens de reguliere
krachtniveau bepaald worden. Een
De trainingsprogramma’s die in de
revalidatie als daarna, om het behaalde
mogelijkheid de VO2submax te bepa-
studies werden gebruikt verschillen
niveau van loopvaardigheid te behou-
len is de eenvoudig uitvoerbare 6-
wel van elkaar. In de studies waar
den of uit te bouwen. De trainingspro-
Minuten Looptest6 (6MLT) volgens het
alleen naar het effect van krachttrai-
gramma’s in aansluiting op de revali-
protocol van de American Thoracic
ning werd gekeken, werd over het
datie kunnen binnen de
Society16, waarbij de hartfrequentie
algemeen gedurende korte periodes
fysiotherapeutische praktijk uitge-
(HF) gemeten wordt. De 6MLT is een
van 6 tot 12 weken getraind. In de stu-
voerd worden, maar ook door deskun-
submaximale test, waaruit eenvoudig
dies waarin het effect van uithoudings-
digen in sportscholen, fitnesscentra of
de VO2max en de HFmax te berekenen
vermogen werd bestudeerd, bedroeg
sportverenigingen. Vooral de laatstge-
zijn. Tijdens de test moet de HF geme-
de trainingsduur 12 weken tot 6 maan-
noemde settings zullen mensen met
ten worden om de VO2max te kunnen
den. In de verschillende studies, waar-
een CVA na de revalidatieperiode de
berekenen, maar ook om de belasting
in kracht en uithoudingsvermogen
mogelijkheid kunnen bieden te blijven
te monitoren. De Borgschaal om erva-
samen werden getraind, werd gemid-
trainen. Kortom: ‘Use it, or lose it’.
ren inspanning te meten kan ter verge-
deld 8 weken getraind, om het effect te
lijking naast de hartfrequentiemeting
kunnen meten. Gemiddeld werden
gehouden worden. Is er een goede
trainingen drie keer per week gedu-
overeenstemming, dan kan ook de
rende een uur uitgevoerd, wat sterk
Borgschaal gebruikt worden om tijdens
overeen komt met geaccepteerde prin-
de training de belasting te monitoren.
cipes uit de algemene trainingsleer.
Er is nog niet voldoende onderzoek
Literatuur
1. Lum, P. S., Burgar, C. G., & Shor, P. C. 2003,
“Evidence for strength imbalances as a significant contributor to abnormal synergies in
hemiparetic subjects”, Muscle Nerve, vol. 27, no.
2, pp. 211-221.
2. Hsu, A. L.,Tang, P. F., & Jan, M. H. 2003,“Analysis of impairments influencing gait velocity and
S p o r t g e r i c h t n r. 6 / 2 0 0 7 – j a a r g a n g 6 1
39
asymmetry of hemiplegic patients after mild to
moderate stroke”, Arch.Phys.Med.Rehabil., vol.
84, no. 8, pp. 1185-1193.
3. Patten, C., Lexell, J., & Brown, H. E. 2004,
“Weakness and strength training in persons
with poststroke hemiplegia: Rationale, method,
and efficacy”, J.Rehabil.Res.Dev., vol. 41, no. 3A,
pp.
4. Kelly, J. O., Kilbreath, S. L., Davis, G. M., Zeman,
B., & Raymond, J. 2003,“Cardiorespiratory fitness and walking ability in subacute stroke
patients”, Arch.Phys.Med.Rehabil., vol. 84, no. 12,
pp. 1780-1785.
5. Michael, K. M., Allen, J. K., & Macko, R. F. 2005,
“Reduced ambulatory activity after stroke: the
role of balance, gait, and cardiovascular fitness”,
Arch.Phys.Med.Rehabil., vol. 86, no. 8, pp. 15521556.
6. Van Peppen RPS, Kwakkel G, Harmeling BC,
Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH et al.
KNGF-richtlijn Beroerte. Ned Tijdschr v Fysioth
2004a; 114 (5:supplement):1-78.
7. Saunders, D. H., Greig, C. A.,Young, A., &
Mead, G. E. 2004,“Physical fitness training for
stroke patients”, Cochrane.Database.Syst.Rev.
no. 1, p. CD003316.
8.Teixeira-Salmela, L. F., Nadeau, S., Mcbride, I., &
Olney, S. J. 2001,“Effects of muscle strengthening and physical conditioning training on temporal, kinematic and kinetic variables during gait
in chronic stroke survivors”, J.Rehabil.Med., vol.
33, no. 2, pp. 53-60.
9. USDHHS 1996, Physical Activity and Health: A
Report of the Surgeon General. Atlanta: Centers
for Disease Control and Prevention.
10. Duncan, P., Studenski, S., Richards, L., Gollub,
S., Lai, S. M., Reker, D., Perera, S.,Yates, J., Koch,V.,
Rigler, S., & Johnson, D. 2003,“Randomized clinical trial of therapeutic exercise in subacute
stroke”, Stroke, vol. 34, no. 9, pp. 2173-2180.
11. Van Peppen, R. P., Kwakkel, G.,Wood-Dauphinee, S., Hendriks, H. J.,Van der Wees, P. J., &
Dekker, J. 2004b,“The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what’s
the evidence?”, Clin.Rehabil., vol. 18, no. 8, pp.
833-862.
12. Blennerhassett, J. & Dite,W. 2004,“Additional task-related practice improves mobility and
upper limb function early after stroke: a randomised controlled trial”, Aust.J.Physiother., vol. 50,
no. 4, pp. 219-224.
13. Dean, C. M., Richards, C. L., & Malouin, F.
2000,“Task-related circuit training improves
performance of locomotor tasks in chronic
stroke: a randomized, controlled pilot trial”,
Arch.Phys.Med.Rehabil., vol. 81, no. 4, pp. 409417.
14. Outermans JC,Van Peppen RPS,Takken T;
Fysieke Fitheidstraining na een CVA: een review.
Ned Tijdschr Fysiother 2007;117(4):135-53.
(Advertentie)
40
S p o r t g e r i c h t n r. 6 / 2 0 0 7 – j a a r g a n g 6 1
15. Katz-Leurer, M., Shochina, M., Carmeli, E., &
Friedlander,Y. 2003,“The influence of early
aerobic training on the functional capacity in
patients with cerebrovascular accident at the
subacute stage”, Arch.Phys.Med.Rehabil., vol. 84,
no. 11, pp. 1609-1614.
16. ATS.“ATS statement: guidelines for the sixminute walk test”, 2002, Am. J. Respir. Crit Care
Med., vol. 166, no. 1, pp. 111-117.
Over de auteurs
Jacqueline Outermans, MSc, fysiotherapeut en fysiotherapiewetenschapper, is
docent aan de Bachelor- en Professional Masteropleiding Fysiotherapie
aan de Hogeschool Utrecht.
Drs. Roland van Peppen, fysiotherapeut
en bewegingswetenschapper, is stafmedewerker en docent aan de Professional Masteropleiding Fysiotherapie en onderzoeker aan het
Kenniscentrum ‘Innovatie van Zorgverlening’ aan de Hogeschool Utrecht.
Voor informatie
[email protected].