Transcript Behandeling van dysfagie door middel van

Behandeling
van dysfagie
door middel van
elektrische stimula­
®
tie met VitalStim
Korte en lange termijn patiëntervaringen
auteurs
jeroen rosingh
KNO-ARTS
corine havinga
LOGOPEDIST
jaqueline karel
LOGOPEDIST
diego keijzer
CO-ASSISTENT
Slikstoornissen, of klachten gerelateerd aan dysfagie, komen bij alle leeftijden voor en
erkenning van deze klachten is de laatste jaren toegenomen. Met name bij ouderen en
in verpleeghuizen wordt dysfagie een toenemend probleem (Schindler et al., 2002).
Ongeveer de helft van de patiënten met dysfagie aspireert en aspiratie kan leiden tot
pneumonieën en op die manier levensbedreigend zijn (Lundy et al., 1999). De term
dysfagie wordt omschreven als een probleem om voedsel van de mond naar de maag
te transporteren. Dysfagie kan worden veroorzaakt door neuromusculaire en anatomische aandoeningen en zich uiten in passagestoornissen en/of aspiratie (Logemann,
2002). Het slikproces bestaat uit vier fases: 1. de voorbereidende, 2. de orale, 3. de
faryngeale en 4. de oesofageale fase. Logopedische slikrevalidatie richt zich met name op de orale en faryngeale fase van de slikactie. De therapie bestaat uit fysiologische training van de mondmotoriek, het aanleren van bepaalde slikmanoeuvres of
technieken, het toepassen van compensatietechnieken zoals (hoofd)houding tijdens
het slikken, of het aanpassen van de voeding. Daarnaast is er een aantal chirurgische
behandelingsmogelijkheden zoals een myotomie van de musculus cricofaryngeus.
Voor sommige patiënten is er geen optimale therapie en is er soms geen andere mogelijkheid dan voeding via een neusmaagsonde of PEG-sonde.
Enkele jaren geleden werd in de VS een
nieuwe behandeling gemeld waarbij door
middel van elektrische stimulatie van de slik­
musculatuur de slikfunctie hersteld kon wor­
den (Freed et al., 2001, Cethney & Waro,
06
2004). De VitalStim® is door de Amerikaan­
se Food and Drug Administration in 2001
goedgekeurd als een veilige en effectieve
behandeling bij dysfagie (US Department of
Health Sevices, FDA 2001). Het apparaat
LOGOPEDIE JAARGANG 86
activeert en traint de slikmusculatuur door
middel van transcutane elektrostimulatie via
een viertal elektrodes, die op de hals worden
geplakt. De slikmusculatuur bestaat uit la­
rynxheffers en constrictoren van de farynx.
Larynxheffers zijn extralaryngeale spieren
die de larynx tijdens de slikactie naar boven
en naar voren doen bewegen waardoor de
epiglottis omklapt en de musculus cricofa­
ryngeus zich opent. Dit maakt passage naar
de slokdarm mogelijk en voorkomt aspiratie.
Constrictoren van de farynx zijn spiergroe­
pen, zoals de musculus constrictor faryn­
geus, die zorgen voor de farynxperistaltiek
en drukopbouw in de farynx tijdens de faryn­
geale fase van de slikactie.
Door Freed et al. (2001) wordt met de Vital­
Stim® een verbetering van de slikactie ge­
vonden bij 98 % van de patiënten met een
recent CVA. Behandeling werd gestart bin­
nen enkele weken na het ontstaan van het
CVA. Uit de literatuur is echter bekend dat
na een half jaar bij ruim 90% van de patiën­
ten na een CVA het slikken spontaan verbe­
terd is tot normaal (Nilsson et al., 1998,
Mann et al., 1999). Met dit natuurlijk herstel
werd in het onderzoek door Freed geen
­rekening gehouden.
Voor zover bekend is er geen studie gepubli­
ceerd naar de resultaten van elektrostimula­
tie bij patiënten waarbij na meer dan een half
jaar na een CVA geen verder herstel was
opgetreden. Ook is onduidelijk wat de toe­
gevoegde waarde is van elektrostimulatie op
de kwaliteit van leven meer dan een half jaar
na de behandeling. Boogaardt et al. vonden
wel gunstige resultaten van elektrostimula­
tie bij slikstoornissen bij patiënten met multi­
pele sclerose (Boogaardt et al., 2008).
­Anderen vermelden tegengestelde resulta­
ten waarbij er geen verbetering optrad na
elektrische stimulatie bij dysfagie (Kiger et
al., 2006). In een andere studie werden bij
­patiënten met de ziekte van Parkinson en
orofaryngeale dysfagie geen significante
verschillen gezien tussen een traditionele lo­
gopedische behandeling en elektrostimula­
tie (Heijen et al., 2012). Het effect van elek­
trostimulatie bij dysfagie is dus tot op heden
onduidelijk.
Wij hebben daarom een studie gedaan naar
de korte en lange termijn effectiviteit van de
VitalStim®. Hiervoor hebben wij direct in aan­
NUMMER 04, april 2014
IN HET KORT
In een onderzoeksgroep van 25 patiënten met persisterende dysfagie, zich
­uitend in verslikken en voedselpassageklachten, die niet waren verbeterd met
andere logopedische behandelmethoden, werd middels elektrostimulatie met
de VitalStim® de slikmusculatuur gestimuleerd, met het doel de slikfunctie te
verbeteren. Ruim de helft van de patiënten ervoer direct in aansluiting op de
­behandeling een subjectieve verbetering. Echter de lange termijn resultaten
­waren minder bemoedigend. Slechts bij 20% van de patiënten was er sprake
van een blijvende subjectieve verbetering. Mogelijk dat een deel van het positieve
effect ook het gevolg was van spontane verbetering. Slikrevalidatie door
elektro­stimulatie blijft controversieel.
sluiting op de behandeling en na een half
jaar gekeken naar de subjectieve en moge­
lijke objectieve verbetering van het slikken
en de effecten op de kwaliteit van leven bij
patiënten met persisterende dysfagie.
Patiënten en methoden
Bij deze studie werden 25 patiënten geïn­
cludeerd met slikklachten, die langer dan
een half jaar bestonden. De slikklachten wa­
ren niet verminderd door andere behandelin­
gen zoals sliktechnieken, houdingsverande­
ringen en aanpassing van de consistenties,.
De slikklachten bij de onderzoeksgroep be­
troffen in alle gevallen een stoornis in de
orale en/of faryngeale fase van de slikactie,
zich uitend in voedselpassageklachten en
verslikken bij zowel dun als dik vloeibaar en
vast voedsel. Verslikken trad met name op bij
dun vloeibaar. Geen van de patiënten was
geheel afhankelijk van sondevoeding. De
patiëntengroep bestond uit 14 vrouwen en
11 mannen met een gemiddelde leeftijd van
58 jaar (range: 39-79 jaar).
Alle patiënten werden eerst op het multidis­
ciplinaire slikspreekuur van de Isala gezien
door een KNO-arts en een logopedist en
volgens een vast protocol onderzocht. Dit
protocol bestond uit een standaard logope­
disch en KNO-heelkundig onderzoek, een
Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallo­
wing (FEES) en een X-video slikonderzoek.
Tijdens de verschillende onderzoeken wer­
den verschillende voedselconsistenties en
houdingen geëvalueerd. In alle gevallen wa­
ren de klachten van dysfagie te objectiveren
door FEES en X-video slikonderzoek, waar­
bij verminderde passage en/of aspiratie op­
traden. De farynxperistaltiek en de opening
van de musculus cricofaryngeus waren on­
voldoende.
Van de onderzoekspopulatie hadden zeven
patiënten langer dan een half jaar daarvoor
een CVA doorgemaakt, twaalf patiënten le­
den aan een progressieve neurologische
aandoening zoals multipele sclerose, amyo­
trofische lateraal sclerose (ALS), oculofaryn­
geale dystrofie of de ziekte van Parkinson.
Twee patiënten hadden een hersenzenuw­
uitval na een neurochirurgische ingreep,
twee waren bestraald wegens een kwaad­
aardige aandoening in het hoofd/hals ge­
bied en een patiënt had een grote operatie­
ve ingreep in de mond en keel gehad
waardoor de anatomie was verstoord. De
laatste patiënt was een man met de ziekte
van Parkinson, die ook nog een CVA had
doorgemaakt (zie tabel 1).
Alle patiënten werden met de VitalStim® vol­
gens de handleiding van de fabrikant behan­
deld. Tijdens de therapeutische sessies werd
een bipolaire stroom gebruikt met een fre­
quentie van 80 Hz. De stroomsterkte werd in­
dividueel bepaald en varieerde van 5.0 mA tot
16 mA. Zowel de spiergroepen boven als on­
der het hyoid (tongbeen) werden gestimu­
leerd. Tijdens de stimulatie, gedurende een
uur, werd aan patiënten gevraagd verschillen­
de consistenties te drinken en eten. Mede om
logistieke redenen hadden wij in ons protocol
opgenomen dat patiënten tien maal behan­
deld zouden worden met een behandelfre­
quentie van gemiddeld twee maal per week.
Een belangrijke uitkomstmaat was de, door
patiënten aangegeven, subjectieve verande­
ring. Hen werd gevraagd of het slikken ver­
beterd, onveranderd of verslechterd was na
07
EN DAN
Het is onduidelijk of neuromusculaire elektrostimulatie (NMES) van de slikspieren bij patiënten met slikstoornissen effectief is. Desondanks kan elektrostimulatie bij patiënten met ernstige slikklachten zinvol zijn om een perspectief te
creëren voor deze patiënten. Meer studies, bij voorkeur in grotere patiëntengroepen, zijn nodig om een uitspraak over effectiviteit van VitalStim® te doen.
de behandeling in vergelijking met ervoor.
Tevens werd door middel van een vragenlijst
de kwaliteit van leven gemeten. Deze vra­
genlijst was een uit het Engels vertaalde ge­
valideerde vragenlijst die was verdeeld in
vragen over de algemene gezondheid en
over de functionele, sociale en emotionele
gesteldheid (Aaronson et al 1993, Chen et
al 2001). De lijst bestond uit 20 items met
voor ieder item een score van 1 tot en met 5,
waarbij 1 met zeer slecht en 5 met heel goed
correspondeerde. Daarnaast werd het aantal
behandelingen en mogelijke bijwerkingen
genoteerd. Indien zowel voor als na behan­
deling gemaakt, werd een mogelijke veran­
dering van de slikactie bij het X-videoslik
onderzoek in de evaluatie meegenomen.
Gekeken werd hierbij naar passage en mate
van aspiratie of penetratie. Het FEES onder­
zoek is na afloop van de behandeling alleen
op indicatie en niet standaard herhaald.
Resultaten
Van de 25 patiënten hebben zes patiënten
het geplande aantal behandelingen van
tien niet afgemaakt. Van deze zes patiënten
merkten er drie geen verbetering terwijl zij
de behandeling onplezierig, enigszins pijn­
lijk en erg vermoeiend vonden. Twee van
deze zes patiënten ervoeren zelf wel een
verbetering van de slikfunctie maar hadden
logistieke problemen waardoor zij eerder
stopten. Een patiënt, met oculofaryngeale
dystrofie, kreeg tijdens de behandeling
meer moeite met slikken en zag daarom af
Neurologisch
van een vervolg van de behandeling. Twee
patiënten hebben meer dan tien behande­
lingen (12 en 17) gehad omdat zij geen ver­
betering bemerkten maar toch erg gemoti­
veerd waren nog enkele keren elektrische
stimulaties te ondergaan, echter ook na
deze extra behandelingen trad geen verbe­
tering op. Gemiddeld werden de patiënten
9,1 keer behandeld.
Van de 25 patiënten ondervonden 14 patiën­
ten (56%) een subjectieve verbetering van
de slikmogelijkheden direct in aansluiting op
de behandeling met de VitalStim®. Hierbij
werd minder verslikken, sneller kunnen eten
en meer consistenties kunnen eten als posi­
tief resultaat genoemd. Met name patiënten
na een CVA toonden vaak een subjectieve
verbetering (zie tabel 2).
Een blijvende verbetering na een half jaar of
meer werd echter maar gevonden bij vijf pa­
tiënten (20 %). Dit betrof twee patiënten
waarbij het CVA zes maanden tot een jaar
gelden had plaatsgevonden, en drie patiën­
ten in aansluiting op een neurochirurgische
of hoofd/hals operatie, zie tabel 2. Eén pati­
ënt met een verbetering direct na de behan­
deling overleed ten gevolge van haar pro­
gressieve neurologische aandoening. De
gemiddelde kwaliteit van leven volgens de
vragenlijst veranderde nauwelijks. Voor the­
rapie was de gemiddelde score 57 (stan­
daarddeviatie 12) en in aansluiting op de
therapie 63 (standaard deviatie 15). Dit ver­
schil is statistisch niet significant. Ook indien
na CVA
7
progressief/degeneratief
12
na neurochirurgische ­ingreep
2
M. Parkinson en CVA
1
Anatomisch
transorale benadering dens
1
na radiotherapie
hoofd/hals carcinoom
2
TABEL 1. Diagnoses van de onderzoeksgroep, 25 behandelde patiënten.
08
naar de verschillende onderdelen van de
kwaliteit van leven apart werd gekeken wer­
den er geen significante verschillen geme­
ten. Bij patiënten die een subjectieve verbe­
tering van het slikken ervoeren was er wel
verbetering in kwaliteit van leven in de vra­
genlijst zichtbaar.
Bij het X-video slikonderzoek werden geen
belangrijke verschillen in passage, aspiratie
en penetratie gezien tussen de opnames
voor en na de VitalStim® behandeling. Wel
was bij enkele patiënten een iets vlottere
­slikinzet zichtbaar zonder dat dit een direct
zichtbaar effect had op de mate van passage
en penetratie/aspiratie.
Bij zes van de 25 patiënten (24%) traden voor­
bijgaande bijwerkingen op zoals enige irritatie
van de huid, hoofdpijn en een schorre stem.
Eén patiënt kreeg tijdens de behandeling een
ernstig verslikincident waarvoor direct medisch
ingrijpen, uitzuigen, bronchoscopie en opname
voor enkele dagen nodig waren.
Discussie
Slikstoornissen zijn complex en vaak is een
multidisciplinaire aanpak noodzakelijk bij de
diagnostiek en behandeling. Slikstoornissen
kunnen leiden tot ernstige medische proble­
men zoals aspiratiepneumonieën, en de kwa­
liteit van leven en het sociale functioneren
van de patiënt wordt belemmerd. Naast het
aanpassen van de voeding, het aanleren van
sliktechnieken en houdingen zijn er andere
behandelmogelijkheden beschreven die door
de logopedist kunnen worden gebruikt. Met
behulp van elektrische neuromusculaire sti­
mulatie worden de slikspieren geactiveerd
met korte elektrische pulsen. De VitalStim® is
een commercieel verkrijgbaar instrument dat
door de Amerikaanse FDA is goedgekeurd bij
de behandeling van slikstoornissen.
Onze onderzoeksgroep bestond uit patiën­
ten met persisterende slikklachten welke
niet waren verbeterd na andere, meer traditi­
onele, logopedische therapieën. In onze stu­
die bleek dat bij ruim de helft van onze pati­
ënten een subjectieve verbetering van de
slikfunctie optrad direct in aansluiting op de
behandeling met de VitalStim®. De lange ter­
mijn resultaten waren echter veel minder
positief. Slechts bij 20% van onze patiënten
werd er na meer dan een half jaar een blij­
vende subjectieve verbetering gemeten op
LOGOPEDIE JAARGANG 86
Diagnoses
n
Verbetering direct na behandeling
Lange termijn verbetering
Neurologisch na CVA
7
6
2
Neurologisch degeneratief
12
5
0
Na neurochirurgische ingreep
2
2
2
M. Parkinson en CVA
1
0
0
Anatomisch
1
1
1
Na RTX
2
0
0
14 (56%)
5 (20%)
25
TABEL 2. Korte en lange termijn resultaten van VitalStim behandeling.
®
de vragenlijst. Dit waren echter patiënten die
behandeld werden een half jaar tot een jaar
na het CVA of de neurochirurgische ingreep.
Uit de literatuur is bekend dat de slikfunctie
het eerste half jaar na een CVA vaak spon­
taan verbetert maar mogelijk treedt na een
half jaar ook nog enige spontaan herstel op
(Nilsson et al.,1998, Mann et al., 1999). Ook
bij de patiënten met hersenzenuwuitval na
een neurochirurgische ingreep is er nog
enige spontane verbetering mogelijk. Bij on­
ze vijf patiënten was er misschien ook nog
een spontane verbetering en wij kunnen dus
niet aangeven in welke mate de VitalStim®
behandeling heeft bijgedragen aan de ver­
dere subjectieve verbetering van het slikken.
Bij de patiënten met een progressieve neu­
rologische aandoening waren de lange ter­
mijn resultaten onbevredigend, hetgeen ook
deels het gevolg kan zijn van het verdere
verloop van de primaire ziekte.
Onze patiëntengroep was klein en heterogeen
zodat het moeilijk is harde conclusies te trek­
ken. Naast de effecten van elektrostimulatie
middels de VitalStim® speelt vaak ook het ver­
dere verloop van de primaire ziekte een rol. In
geval van een progressieve neuromusculaire
aandoening kan de slikfunctie verder verslech­
teren en na een CVA of bij hersenzenuwuitval
na een neurochirurgische ingreep treedt vaak
langzaam spontaan herstel op.
Concluderend blijkt de werking van elektri­
sche stimulatie met behulp van de VitalStim®
bij slikrevalidatie in dit onderzoek niet aange­
toond. Met name de lange termijn effecten
blijven onduidelijk, mede gezien het spontane
beloop van de primaire aandoening. Verdere
studies naar de lange termijn effecten van
elektrostimulatie van de slikmusculatuur in
geval van dysfagie bij verschillende aandoe­
ningen is noodzakelijk om dit belangrijke ge­
zondheidsprobleem te kunnen behandelen.
NUMMER 04, april 2014
Auteurs
Jeroen Rosingh is KNO-arts en verbonden
aan de Isala in Zwolle. Naast de algemene
KNO-heelkunde houdt hij zich met name
bezig met de foniatrie en heeft speciale inte­
resse en ervaring in de diagnostiek en be­
handeling en slikstoornissen.
Corine Havinga is logopedist in de Isala in
Zwolle en heeft expertise in de foniatrie, par­
ticipeert in het foniatrisch spreekuur en be­
handelt patiënten met slikproblemen.
Jacqueline Karel is logopedist in de Isala in
Zwolle en houdt zich uitgebreid bezig met
patiënten met slikstoornissen. Daarnaast is
zij Parkinsonnet logopedist en behandelt zij
als mime therapeut mensen met een perife­
re aangezichtverlamming.
Diego Keijser was ten tijde van dit onder­
zoek keuze co-assistent op de KNO-afde­
ling in de Isala.
LITERATUURLIJST
> Aaronson, N.K., S. Ahmedzai, B. Bergman, M. Bullinger, A. Cull, N.J. Duez, A. Filiberti, H. Flechter & S.B.
Fleishman (1993). The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLO-C-30: a quality-oflife instrument for the use in international clinical trials in oncology. Journal of the National Cancer Institute.
85, 365-376.
> Bogaardt, H.C.A., D. Dam, N.M. van Wever, C.E. Bruggeman, J. Koops & W.J. Fokkens . (2009). The use of
neuromusculair electrostimulation in the treatment of dyphagia in patients with multipele sclerosis. Annals of
Otology Rhinology & Laryngology. 118, 241-246.
> Bogaardt, H.C.A. (2008). Electrical stimulation in dysphagia treatment: a justified controversy. B-ENT. 4, 61-65.
> Cethney, R. & K. Waro. (2004). A new home health approach to swallowing disorders. Home Healthcare Nurse.
10, 708-709.
> Chen, A.Y., R. Frankowski., J. Bischop-Leone, T. Hebert, S. Leyk, J. Lewin & H. Goepfert. (2001). The
development and validation of a dysphagia-specific quality-of-life questionnaire for patients with head en neck
cancer: the M.D. Anderson dysphagia inventory. Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 7, 870-876.
> Freed, M.L., L. Freed,, R.L. Chatburn,. & M. Christian. (2001). Electrical stimulation for swallowing disorders
caused by stroke. Respiratory Care. 5, 466-474.
> Heijen, B.J, R. Speyer, L.W. Baijens & H.C.A. Bogaart. (2012). Neuromuscular electrical stimulation versus
traditional therapy in patients with Parkinson’s disease and oropharyngeal dysphagia: effects on quality of life.
Dyphagia. 27(3), 336-345.
> Kiger, M., C.S. Brown, & L. Watkins. (2006). Dysphagia management: an analysis of patient outcomes using
VitalStim therapy compared to tradidional swallow therapy. Dysphagia. 21, 243-253.
> Logemann J.A. (2002). Slikstoornissen, tweede druk. 85-133. Uitg: Swets & Zeitinger (vertaling van
Logemann. Evaluation and treatment of swallowing disorders 1998).
> Lundy, D.S., C. Smith, L. Colangelo, P.A. Sullivan. J.A. Logemann, C.L. Lazarus, L.A. Newman, T. Murry, L.
Lombard, J. Gaziano. (1999). Aspiration: cause and implications. Otolaryngology-Head & Neck Surgery.
120 (4), 474-478.
> Mann, G., G.J. Hankey & D. Cameron. (1999). Swallowing function after stroke: prognosis and prognostic
factors at 6 month. Stroke. 30, 744-748.
> Nilsson, H., O. Ekberg, R. Olsson & B. Hindfelt. (1998). Dysphagia in stroke: a prospective quantitative aspects
of swallowing in dyphagic patients. Dysphagia. 13, 32-38.
> Schindler, JS. & J.H. Kelly. (2002). Swallowing disorders in the elderly. Laryngoscope. 112, 589-602.
> United States Department of Health and human Services, food and Drug Administration (2001, 2006) Freed
bioelectric: dysphagia treatment device. www.fda.gov.
9