Transcript Het CVA-project

Karin Westra en Mario Pietersma
1
 Duur
30 minuten
 Indeling:
• De keten
• Activiteiten in de keten Leeuwarden
• Voorbeelden uit de keten Leeuwarden
 Doelstelling
presentatie: de keten
Leeuwarden leren kennen
2
Doelstelling van de CVAZorgketen
Optimaliseren van de kwaliteit van
zorgverlening aan CVA patiënten en hun
partner/mantelzorg.
3
Hoe wordt doelstelling bereikt?
door zorg te bieden die:
 aansluit op de hulpvraag
 uitgevoerd door deskundige medewerkers
 die zich op verschillende plaatsen in de
CVA-Zorgketen bevinden
 waarbij sprake is van een goede
onderlinge afstemming en samenwerking
4
Participanten
Revalidatie
Friesland
Zorggroep
Noorderbreedte:
Bornia Herne
De Batting
Nieuw Mellens
Zorgverzekeraar
De Friesland
Thuiszorg:
Allerzorg,
Buurtzorg,
Zorggarant en
Thuiszorg
Noorderbreedte
MCL
Huisartsen Friesland
Noord en MCC
5
CVA zorgketen
Verblijf in verpleeghuis
voor onbepaalde tijd
CVA herstel afdeling in
verpleeghuizen
Huisarts
Ziekenhuis
poliklinisch traject
terug naar herkomst
Revalidatie Friesland
Huis
Verblijf in verpleeghuis
voor onbepaalde tijd
6
Activiteiten in de keten
Leeuwarden
7
Overlegmomenten binnen de keten
overleg
wie
frequentie
stuurgroep
Hoger management
3 x per jaar
Beleids MDO’s
ziekenhuis,
verpleeghuizen,
revalidatie Friesland
Alle disciplines van
instellingen
Verschilt per instelling
Medisch Keten Overleg Artsen
2 x per jaar
CVA Ketengroep
2 cq 4 keer per jaar
Verpleegkundigen en
leidinggevenden (op dit
moment geen ha/POH)
casusbesprekingen
wijkverpleegkundigen
3 keer per jaar
Transmurale MDO’s?
Wijkverpleegkundige, huisarts,
POH’er, ?
?
8
Overlegmomenten buiten de keten
overleg
wie
frequentie
ketenbegeleiders
Uitvoerend
management van de 5
Friese ziekenhuizen
2x per jaar
CVA-verpleegkundigen
CVA-verpleegkundigen
van 5 Friese
ziekenhuizen
6x per jaar
Ketenbegeleiders en
CVA-verpleegkundigen
Zie boven
1 x per jaar
Landelijk
Kennisnetwerk
Deelnemers van CVAketens in Nederland
2 x per jaar
9
Ontslag uit het ziekenhuis, de
mogelijkheden:
 Revalidatiecentrum
 CVA herstel
afdeling verpleeghuis:
Bornia Herne, De Batting, Berchhiem,
Parkhove, Nieuw Mellens
 Thuis, eventueel met thuiszorg
 Verblijfsplaats verpleeghuis of
verzorgingshuis
10
Oplossingen door CVA-keten
 Snelle
overplaatsing
 continuïteit in behandeling
 complete overdracht
 sneller starten revalidatieproces
 bundelen deskundigheid
 optimaal functieherstel
11
Voorbeelden uit de keten
Leeuwarden
12
Patiënt (weer) thuis
‘nazorg’ gesprek op poli door verpleegkundig
consulenten Ketenzorg CVA (3 weken na ontslag)
en na 1,5 jaar (op wens van patiënt)
 huisarts vlak na ontslag en na zes maanden bij
patiënt en partner langs (psychosociale problemen)
 Thuiszorg huisbezoek (na 3 maand of na 9 maand
en vervolgens tot 3 jaar na CVA/TIA mogelijk)
 CVA-café

13
Stappen in de nazorg
Wanneer
wat
wie
initiatief
inhoud
Bij thuiskomst
uit ziekenhuis
Continueren
behandeling
Huisarts / POH’er
Huisarts (of patiënt)
“reguliere”
3-6 weken na
ontslag
Nazorgpoli
CVA/TIA
Verpleegkundig
consulent Ketenzorg
CVA
Afdeling neurologie
of revalidatieafdeling
Controle
8-12 weken na
ontslag
Huisbezoek
CVA-wijkverpleegkundige
Verpleegkundig
consulent Ketenzorg
CVA
Hoe
Op basis van
behoefte
patiënt
Vervolg huisbezoeken door CVA-wijkverpleegkundige
6 maanden na
ontslag
Huisbezoek
Huisarts / POH’er
Verpleegkundig
consulent Ketenzorg
CVA
Hoe
1-3 jaar na
ontslag
Telefonisch
contact
CVAwijkverpleegkundige
CVAwijkverpleegkundige
Hoe
1 ½ jaar
Schriftelijke
nazorg (brief)
Verpleegkundig
consulent Ketenzorg
CVA
Verpleegkundig
consulent Ketenzorg
CVA
Afsluiten
behandeling na ontslag uit
instelling
afspraken
Signaleren knelpunten
Zonodig verwijzen
gaat het?
(Omgaan met) gevolgen voor
dagelijks leven patiënt en partner
gaat het?
Psychosociale gevolgen van het
CVA/TIA voor patiënt en partner
gaat het?
Nog behoefte aan Huisbezoek?
van de vanuit de CVAZorgketen geïnitieerde
contactmomenten
14
 Barthelscore
 MRS
(modified rankin scale)
 WOLC
 CLCE24
15
Terugkoppelingen
Welke terugkoppeling
is gewenst?
Thuiszorg
brief
Keten en
Nazorgpoli
Brief via GERRIT
Ziekenhuis
Verwijzing via Zorgdomein
Huisartsenpraktijk
16
Verpleegkundig consulent
Ketenzorg CVA

Registeren en bijhouden van patiëntenstromen
binnen de zorgketen
 Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt,
familie, hulpverleners binnen de CVAZorgketen
 Contacten onderhouden met
hulpverleners en managers binnen de
zorgketen
17
Ligduur op de Stroke-Unit MCL
is op poli geweest [Alle categorieën] locatie 1 AIV aangevraagd [Alle categorieën]
25
Gemiddelde van Ligduur in dagen
gemiddeld ligduur in dagen
20
definitieve (ontslag) diagnose
15
infarct
bloeding
TIA
SAB/SDH
overig
10
5
0
2002
2003
2004
2005
2006
jaar
2007
2008
2009
2010
18
Functioneel herstel na CVA
definitieve (ontslag) diagnose [Alle categorieën] is op poli geweest [Alle categorieën] locatie [Alle categorieën] AIV aangevraagd [Alle categorieën]
20
18
16
gemiddelde Barthel
14
Gegevens
12
Barthel 2-4 dagen na CVA
Barhel opname verpleeghuis
Barhtel ontslag verpleeghuis
3 maand na CVA
Barthel 6 mnd na CVA (ha)
Gemiddelde van Barthel thuiszorg
10
8
6
4
2
0
2007
2008
2009
ontslagjaar keten
2010
19
Ontslagbestemming na CVA
is op poli geweest [Alle categorieën] locatie [Alle categorieën] definitieve (ontslag) diagnose [Alle categorieën] AIV aangevraagd [Alle categorieën]
80,00%
Aantal patienten
70,00%
Aantal patiënten
60,00%
50,00%
ontslagbestemming keten 5
naar oorspronkelijk woonomgeving
meer zorg
overleden
anders
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
2002
2003
2004
2005
2006
ontslagjaar keten
2007
2008
2009
2010
20
Bedankt voor jullie aandacht
21