Transcript Stroomschema CVA verpleegkundige thuiszorg

CVA nazorg CVA keten Noord Kennemerland eo januari 2017 versie 2
A. Veldt
Stroomschema aanmelding en huisbezoek voor CVA-Verpleegkundigen thuiszorg
Tijdstip
Actie
Uitvoering door
Inhoud/doel
Bij ontslag
Aanmelden cliënt bij
CVA-Verpleegkundige
-Ziekenhuis
(verpleegafdeling)
Client wordt bij ontslag ingelicht door verpleegafdeling dat er contact
opgenomen wordt door CVA-Verpleegkundige
En wenselijk door:
Werkwijze ziekenhuis: Transferverpleegkundige wordt door verpleegkundigen
afdeling neurologie in consult gevraagd: (>transfer> anders> CVA vpk thuis)
-Revalidatiecentrum
-Verpleeghuis
Volledig ingevuld verwijzingsformulier worden door transferbureau gestuurd
naar thuiszorg, volgens voorkeur cliënt of via indeling postcodegebied (bijlage 1)
( Huisarts of
eerstelijnszorgverlener
ook mogelijk)
Binnen 5 dagen na
thuiskomst
Binnen 14 dagen
na thuiskomst
Telefonisch contact
Huisbezoek of
telefonische afspraak
CVA-verpleegkundige
thuiszorg
CVA-verpleegkundige
thuiszorg
-Beoordelen of de zorg door CVA-Verpleegkundige
noodzakelijk/wenselijk is
●
Nee: na 12 weken opnieuw telefonisch contact met cliënt.
●
Ja: afspraak maken voor huisbezoek
-kennismaking en anamnese volgens standaard lijst (bijlage 2)
-Geeft cliënt toestemming voor contact met andere zorgverleners?
-Is er een verwijzing naar een andere eerstelijnshulpverlener? zo ja: is er
al een afspraak gemaakt?, zo nee, is verwijzing noodzakelijk?
-Meetinstrument indien nodig: CLCE- 24, barthell. Verder op indicatie
o.a. GDS op indicatie, CSI (meten zorg last partner)pijnscore, snaqscore
CVA nazorg CVA keten Noord Kennemerland eo januari 2017 versie 2
A. Veldt
-Doelen en interventies globaal bespreken
-Vervolgafspraak
Binnen 1 week na
huisbezoek
Zorg Plan maken
Rapportage naar
CVA-verpleegkundige
thuiszorg
(werkgroep: nog verder samen uitwerken hoe uniform zorgplan er uit
komt te zien)
-verwijzer
-Huisarts
-Alle betrokken
zorgverleners
Registratie invullen
AIV aanvragen via MAZ
Drie tot maximaal
zes weken na
ontslag
Noordwestziekenhuis:
Uitleg CVA, uitleg en uitslagen onderzoeken
Locatie Alkmaar:
Afspraak CVA
nazorgpoli
Verpleegkundig
consulent CVA
Meting tensie, BMI en buikomvang
Locatie Den Helder en
Beverwijk: afspraak
neuroloog
Neuroloog
Informatie (on) zichtbare gevolgen beroerte
Overdracht huisarts
CVRM
Start secundaire preventie volgens richtlijn CVRM
Bespreken cognitie, fysieke toestand en seksuele problemen
Bespreken mantelzorg
CVA verpleegkundige thuiszorg inschakelen indien dit nog niet is gebeurt
Bij gevolgen CVA mogelijk verwijzen naar andere zorgverleners (
bijvoorbeeld revalidatiearts, eerste lijn therapeuten etc)
CVA nazorg CVA keten Noord Kennemerland eo januari 2017 versie 2
3 maanden na
ontslag
Huisbezoek of
telefonische afspraak
A. Veldt
CVA-verpleegkundige
thuiszorg
Begeleiding, ondersteuning en advisering van cliënt en mantelzorg op
genoemde zorgproblemen.
(Pm: Bij elke cliënt Modified Ranking Scale (MRS) navragen en uitkomst
mailen naar [email protected] ( ivm benchmark/regsitartie))
Indien nodig gebruik maken van meetinstrumenten (nog SMART
formuleren!)
Indien noodzakelijk (laten) verwijzen naar andere zorgverleners
6 maanden na
ontslag
Huisbezoek of
telefonische afspraak
CVA-Verpleegkundige
thuiszorg
Begeleiding, ondersteuning en advisering van cliënt en mantelzorg op
genoemde zorgproblemen
Indien noodzakelijk (laten) verwijzen naar andere zorgverleners
1 jaar na ontslag
Huisbezoek of
telefonische afspraak
CVA-Verpleegkundige
thuiszorg
Begeleiding, ondersteuning en advisering van cliënt en mantelzorg op
genoemde zorgproblemen
Opnieuw Afnemen Barthel Index
Indien noodzakelijk (laten) verwijzen naar andere zorgverleners
Als blijkt na 2-3 huisbezoeken dat vervolg noodzakelijk is, indicatiestellen
via zvw
CVA nazorg CVA keten Noord Kennemerland eo januari 2017 versie 2
A. Veldt
Bijlage 1: Postcodegebied CVA nazorg eerste lijn
Groen = Omring
Roze = Viva!
Overig = Evean
(Onderaannemer schap is mogelijk in vele thuiszorgorganisaties, echter niet bij alle. De CVA
verpleegkundige van de thuiszorg regelt zelf het onderaannemer schap indien nodig en mogelijk.)
CVA nazorg CVA keten Noord Kennemerland eo januari 2017 versie 2
A. Veldt
CVA Ketenzorg-Nazorg
Gebieden en postcodes.
Evean
[email protected]
Fax: 072 5760160
Alkmaar/Koedijk
Oudorp
St Pancras
Bergen
Egmonden
Schoorl/Groet
Warmenhuizen
Tuitjenhorn
Heerhugowaard-+ de Noord
Limmen
Heiloo
Graft- de Rijp-/West Graftdijk/ OostGraftdijk/Starnmeer
Noordeinde/Oterleek
Stompetoren
Schermerhorn
Ursem
Driehuizen
De Langedijk(zuid-Scharwoude NoordScharwoude-Oudkarspel)
Groot-Schermer
Zuid-Schermer
1811-1832
1829
1834
1860-1861-1862-1865
1930-1931-1934-1935
1755-1870-1871-1873-17551749
1747
1700-1701-1703-1705
1906
1850-1851-1852
1483-1484-1485-1486-1487-1488
1842
1836-1840-1841
1636
1645
1844-1847
1720-1721-1722-1723-1724
1843
1846-1847
Viva
[email protected]
Fax: 088 995 8638
Heemskerk, Uitgeest
Bakkum/ Castricum
Akersloot
Omring
[email protected]
1960- 1911
1900-1901-1902
1921
0229-709030
www.omring.nl
Werkgebied Kop van Noord Holland
Postcode
Texel
Den Helder centrum
Den Helder
Schooten
Nieuw
Den Helder
Julianadorp
Anna Paulowna
1791-1797
1781-1782
1785
1783-1784
1786-1788
1760-1761
CVA nazorg CVA keten Noord Kennemerland eo januari 2017 versie 2
Zijpe
Schagen
Wieringen
Wieringermeer
Niedorp
Harenkarspel
Medemblik
Werkgebied Westfriesland
Bangert
Blokker
Hauwert
Hoorn
Midwoud
Nibbixwoud
Oosterpolder
Opperdoes
Risdam
Twisk
Wognum
Zwaag
Zwaagdijk west
Bovenkarspel
Drechterland
Enkhuizen
Grootebroek
Hem
Hoogkarspel
Kersenboogerd Het Grootslag Andijk
Lutjebroek
Onderdijk
Oosterblokker
Oosterleek
Schellinkhout
Venhuizen
Wervershoof
Westwoud
Wijdenes
Zwaagdijk oost
Aartswoud
Abbekerk
Avenhorn
Benningbroek
1764-1766
1744-1749
1751-1757
1759
1731-1736
1738-1741
1742-1744
1746-1747
1767-1768
1777-1779
1771-1775
1730-1736
1767-1769
1746-1747
1749
1670-1671
1689
1695
1691-1692
1620-1628
1679
1688
1674
1676
1687
1689
1681-1686
1610-1611
1617
1601-1602
1613
1607
1616
1619
1614
1696
1609
1697
1606
1693
1617
1608
1681-1686
1719
1657
1633
1654
A. Veldt
CVA nazorg CVA keten Noord Kennemerland eo januari 2017 versie 2
Berkhout
Bobeldijk
De Goorn
De Weere
Hensbroek
Hoogwoud
Lambertsschaag
Langereis
Obdam
Opmeer
Oudendijk
Rustenburg
Scharwoude
Sijbekarspel
Spanbroek
Spierdijk
Ursem
Wadway
Wogmeer
Zandwerven
Zuidermeer
1647
1648
1661-1663
1710-1711
1718
1658
1713
1716
1631
1634
1655
1715
1642
1645
1715
1711
1715
1652
Richtlijnen:
Zorgstandaard CVA/TIA, 2012
Zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement, 2013
NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement, 2012
Zorgmodule Stoppen met roken, 2013
Zorgmodule Voeding, 2012
meer info is te vinden via kennisnetwerk CVA: www.kennisnetwerkcva.nl
Richtlijn beroerte wordt momenteel herzien
A. Veldt