Transcript Prezentace aplikace PowerPoint

Dorsální miniinvazivní přístupy
z hlediska svalového traumatu
a operační zátěže.
Linzer P., Filip M., Šámal F., Kremr J., Jurek P.
Neurochirurgické oddělení KNTB Zlín
Primář: MUDr.Michal Filip, PhD.
Výroční kongres neurochirurgické společnosti 2012
17-19 října 2012 Špindlerův Mlýn
Úvod
Panjabi 1989, Steffen 1994: Mm. multifidi jsou významným prostředkem
pro zajištění segmentální stability a kontroly pohybu v neutrální zóně.
Kawaguchi 1994: Paravertebrální svaly po operaci – výskyt těžkých
histologických změn, denervací.
Wilke 1995: Mm. multifidi se podílejí 2/3 na zvýšení tuhosti generované
svalovou kontrakcí
Suwa 2000: Výraznější atrofie u klasické PLIF ve srovnání s méně
invazivními přístupy
Gejo 1999: Potvrzena souvislost mezi dlouhodobou svalovou retrakcí a
zhoršenou svalovou výkonností.
Sihvonen 1993, Rantanen 1993: Souvislost mezi atrofickými změnami,
jizvením a denervace paravertebrálních svalů s rozvojem FBSS
Východiska biochemických studií svalového poškození a
stresových faktorů
Kumbhare et al. 2008 : korelace mezi CK a povrchem svalu (r=0,60, p<0,01)
Kumbhare et al. 2007: svalová léze při operaci LS páteře (LS model) vykazuje
konzistentně detekovatelnou CK odpověď
CK
Lenke et al. 1994: …….elevace CK po spinálních výkonech, korelace hodnot CK s
trváním operace a rozsahem operačního přístupu
Kawaguchi et al.1997: ..koncentrace CK MM je u zadní spondylochirurgických
výkonů ve srovnání s předními signifikantně vyšší
Arts et al. 2007:………. signifikantní vztah mezi poměrem CKpředop./CKpoop. a
rozsahem spondylochirurgické intervence
IL 6
CRP
Sakamoto et al. 1994:…hladina IL 6 koreluje se stupněm chirurgického
traumatu
Huang et al. 2005: …...CRP a IL 6 signifikantně nižší u MED versus otevřený výkon
Techniky provádění diskektomií
OD – otevřená
„makrodiskektomie“
nejdelší incize a
nejrozsáhlejší
skeletizace
mikrodiskektomie
-Casparovo instr.
mikrodiskektomie
- tubulární retraktory
Redukovaný přístup,
skeletizace, mikroskop,
Minimální incize,
dilatace přístupu,
mikroskop
Charakteristika souboru
(OD x MD x MED)
OD
(otevřená
diskektomie)
MD
(mikrochirurgická
diskektomie)
Caspar
MED
(mikrochirurgická
diskektomie)
METRx
Počet (N)
40
40
40
Věk
54
(51, 57)
47
(43, 50)
41
(37, 44)
L3/4……10
L5/S1..37,5
5
60
35
0
42,5
57,5
52
(45, 59)
68
(61, 75)
61
(56, 67)
(CI 95%)
Segment (%)
Délka operace
(CI 95%)
L4/5…52,5
∑120
Statistické zpracování:
U spojitých proměnných je spočítán aritmetický průměr s 95ti% intervalem spolehlivosti a
p-hodnotou ANOVA metody srovnávající typy operačních zákroků. Pro statisticky významné rozdíly (na hladině
významnosti 0,05) mezi typy operačních zákroků jsou uvedeny výsledky post-hoc Tukey testování: A, B, C
označují jednotlivé skupiny, mezi kterými je statisticky významný rozdíl
Myonekróza indukovaná operačním přístupem (OD, MD, MED)
p=0,659
p=0,008
p=0,452
160
B
Klasika
Caspar
80
A
p=0,014
p=0,532
12
B
120
p<0,001
p=0,114
METRx
B
B
40
Kreatinkináza (průměr)
Myoglobin (průměr)
200
p<0,001
B
9
A
6
A
3
Klasika
B
Caspar
A,B
METRx
A
A
0
Před operací
Závěr:
1 den
3 dny
po operaci po operaci
7 dní
po operaci
0
Před operací
7 dní
3 dny
1 den
po operaci po operaci po operaci
Mikrochirugické metody jsou provázeny nižším svalovým poškozením.
Nejnižší hodnoty byly zaznamenány u tubulárního systému, u myoglobinu
jde o významný rozdíl.
U spojitých proměnných je spočítán aritmetický průměr s 95ti% intervalem spolehlivosti a
p-hodnotou ANOVA metody srovnávající typy operačních zákroků. Pro statisticky významné rozdíly (na hladině významnosti 0,05) mezi typy operačních
zákroků jsou uvedeny výsledky post-hoc Tukey testování: A, B, C označují jednotlivé skupiny, mezi kterými je statisticky významný rozdíl
Vliv ostatních faktorů (1): věk
Myoglobin
Před 1 den po 3 dny po
operací operaci operaci
Věk při
operaci
Kreatinkináza
Před
operací
1 den po
operaci
Korelace
-0.162
0.146
0.073
-0.027
p-hodnota
0.076
0.113
0.426
0.766
7 dní po
operaci
Korelace
0.099
0.185
0.275
0.118
p-hodnota
0.280
0.043
0.002
0.199
Věk při
operaci
Interleukin 6
C-reaktivní protein
Před 1 den po 3 dny po 7 dní po
operací operaci operaci operaci
Věk při
operaci
3 dny po 7 dní po
operaci operaci
Korelace
0.208
0.421
0.297
0.221
p-hodnota
0.022
0.000
0.001
0.015
Před
operací
Věk při
operaci
1 den po 3 dny po 7 dní po
operaci operaci operaci
Korelace
0.265
0.469
0.428
0.495
p-hodnota
0.003
0.000
0.000
0.000
Závěr: Věk pacienta nemá souvislost s mírou svalového poškození (event.
pouze slabou).
Středně významná je závislost mezi mírou operační zátěže a věkem.
Vliv ostatních faktorů (2): čas operace
Kreatinkináza
Myoglobin
Před
operací
1 den po
operaci
3 dny po
operaci
7 dní po
operaci
Korelace
0.136
-0.074
0.017
0.168
p-hodnota
0.139
0.424
0.853
0.067
Před 1 den po 3 dny po 7 dní po
operací operaci operaci operaci
Délka
operace
Korelace
0.141
0.074
0.152
0.131
p-hodnota
0.123
0.425
0.098
0.152
Délka
operace
C-reaktivní protein
Interleukin 6
Před
operací
1 den po
operaci
3 dny po
operaci
7 dní po
operaci
Korelace
-0.128
-0.113
-0.045
-0.119
p-hodnota
0.163
0.221
0.626
0.195
Před 1 den po 3 dny po 7 dní po
operací operaci operaci operaci
Délka
operace
Závěr:
Korelace
-0.053 -0.035
-0.015
-0.138
p-hodnota
0.565
0.872
0.132
0.705
Délka
operace
Doba trvání operace nekoreluje s mírou svalové léze nebo operační
zátěže pacienta.
Charakteristika souboru
(PLIF versus miniPLIF)
PLIF
miniPLIF
20
55
(±9,8)
20
48,1
(±7,1)
Segmenty
L3/4.…1x
L4/5…11x
L5/S1…4x
2-segmenty…4x
(L3-5, L4-S1)
L3/4….2x
L4/5…12x
L5/S1…2x
2-segmenty…4x
(L3-5, L4-S1)
Délka operace
(±SD)
145 min
(±24,7)
161,29 min
Počet
Věk
(±SD)
(22,7)
Techniky provádění
PLIF/miniPLIF
Tubulární retraktor uni/bill.
perkutánní fixace
Středočárová incize,
skeletizace a retrakce
paravertebrálních
svalů
Myonekróza indukovaná operačním přístupem (PLIF/miniPLIF)
40
30
open
miniPLIF
Caspar
20
10
CK
0
předop.
1.den
3.den
7.den
800
600
open
miniPLIF
Caspar
400
200
Myo
0
předop.
1.den
3.den
7.den
(p˃0,05)
Stresová odpověď na operační zátěž (PLIF/miniPLIF)
*
100
80
60
40
20
0
open
miniPLIF
Caspar
*
předop.
1.den
3.den
IL 6
7.den
*
200
150
100
*
50
open
miniPLIF
Caspar
CRP
0
předop.
1.den
3.den
7.den
* p<0,05
Závěr (1)
Sledovaná laboratorní kritéria favorizují mikrochirurgické metody.
MED technika vyvolává nejnižší myonekrózu. Markery svalového poškození
však nedosahují statisticky významného rozdílu.
Celková stresová operační zátěž koresponduje významně s rozsahem přístupu.
Subanalýza vlivu věkového faktoru ukazuje na profit u starších pacientů.
V případě miniinvazivních PLIF je analýza v případě CK méně jasná,
hladiny myoglobinu svědčí pro protektivní efekt metody. Stresová odezva
je u miniPLIF statisticky nižší.
Závěr (2)
I nevelké monosegmentální poškození paravertebrálního svalstva se
sebou nese možné ovlivnění segmentální stability v operovaném i dalších
segmentech bederní páteře.
U větších dorsálních spondylochirurgických výkonů přistupuje k přímému
svalového poškození tlakem retraktorů také poškození inervace
mm.multifidi operačním přístupem. Atrofické degenerativní změny zde
mají komplexnější charakter a větší rozsah.
Děkuji za pozornost
Výroční kongres neurochirurgické společnosti 2012
17-19 října 2012 Špindlerův Mlýn