Transcript Klasický přístup k thymektomii - jeho výhody a nevýhody - mygra-cz

Historie a současnost operační léčby
myasthenia gravis a thymomů
Schützner J, Tvrdoň J, Šmat V
III. Chirurgická klinika 1. LF UK, FN Motol, Praha
XIX. Vejvalkův myasthenický den
19.1.2011
Praha
Thomas Willis (1621 – 1675)
anglický lékař, Oxford
1672 publikoval v knize "De anima brutorum"
případ ženy, která po předchozí artikulaci mlčela
jako ryba.
Historie
•
•
•
•
•
•
•
1877 – Wilks, 1878 – Erb první popsali MG
1912 – Sauerbruch odstranění thymomu u MG
1934 – Walkerová – Prostigmin
1947 – Keynes (Londýn) odstranění thymu u MG
( 100 operovaných myastheniků)
1948 – Diviš, první thymektomie u MG v ČSR
70.-80. léta 20. století – rozvoj thymektomií u MG
Lékařská fakulta UK Praha
Základy české hrudní chirurgie
• I. česká chirurgická klinika v Praze
– založena 1882, přednosta: prof. V.Weiss, K. Maydl, O.Kukula,
A.Jirásek (1927-1958)
• II. chirurgická klinika - založena 1922
– R. Jedlička, J. Diviš (1926-29, 1934-1958), +1959
• III.chirurgická klinika – založena 1957
– J. Pavrovský (1957 – 1958), O.Vaněčková (1958 – 1974)
– F. Řehák (1974 – 1992), P.Pafko (1992 - 2010)
Historie ČR
• 1971 – Šmat - thymektomie na III.chir.kl. Praha
• 1981 – Vejvalka – zakladatel systematické dispenzární péče
pro pacienty s myasthenia gravis v bývalém
Československu
• myasthenický dispenzář
• 1991 – zřízení celostátního centra pro léčení MG a nádorů
thymu ( z rozhodnutí MZ ČR)
MUDr. Jan Vejvalka
20.výročí centra pro MG (1991-2011)
Indikace k chirurgické léčbě u MG
• Thymektomie – součást komplexní léčby
• Indikace po společném posouzení neurologem,
internistou, chirurgem, intenzivistou
• MG bez thymomu – po přípravě antimyastheniky,
kortikoidy, imunosuprese, plasmafereza,
imunoadsorpce, do 60. let, interně únosní pacienti k
operaci
• Mimo okulární a seronegativní formy (vyloučit
thymom)
Indikace k chirurgické léčbě u thymomů
• THYMOMY
• Indikovat vždy, pokud je pacient únosný k výkonu a
thymom je operabilní
• 10 – 15% pacientů s MG má thymom
• Až 40% pacientů s thymomem má MG
• Po odstranění thymomu z torakotomie doplnit
thymektomii ze sternotomie
Operační přístupy k thymu
• Standardní kompletní thymektomie z parciální sternotomie
– zlatý standard
• Transcervikální, transsternální maximální thymektomie
(totální sternotomie) – 1988 Jaretzki, Wolff
• Krční thymektomie – 1968 Kirschner,1988 Cooper, 1991
Kirby, Ginsberg
• VTS thymektomie – 90.léta 20. století
• VATET thymektomie – 1995 Novellino, Spinelli – Milano
• Krční a subxiphoidální přístup Zielinski
• Robotická thymektomie (Da Vinci)
Standardní thymektomie
Standardní thymektomie z parciální
sternotomie
Extenzivní thymektomie
Jaretzki 1988
• Klasická thymektomie z parciální sternotomie
(zlatý standart)
Versus
•
•
•
•
( od začátku 90.let 20.st.)
Miniinvazivní thymektomie
VTS jednostranná, oboustranná
Krční a subxiphoidální přístup (Zielinski)
Robotická thymektomie –Da Vinci
VTS thymektomie zleva
VATET thymektomie
(videoasisted thoracoscopic exstensive thymectomy)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TS
Srovnávací studie
a VTS thymektomie
Video-assisted thoracoscopic surgery or transsternal thymectomy in the
treatment of myasthenia gravis?
Zahid I, Sharif S, Routledge T, Scarci M.
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010 Oct 13.
Thymectomy for non-thymomatous myasthenia gravis: a comparison of surgical
methods and analysis of prognostic factors.
Lin MW, Chang YL, Huang PM, Lee YC
Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Jan;37(1):7-12.
Comparative clinical outcomes of thymectomy for myasthenia gravis performed
by extended transsternal and minimally invasive approaches
Meyer DM, Herbert MA, Sobhani NC
Ann Thorac Surg. 2009 Feb;87(2):385-90
Comparison of complete remission rates after 5 year follow-up of three different
techniques of thymectomy for myasthenia gravis
M. Zielinski, L. Hauer, J. Hauer, J. Pankowski, T. Nabialek, and A. Szlubowski
Eur. J. Cardiothorac. Surg., May 1, 2010; 37(5): 1137 - 1143.
Výhody klasického přístupu
parciální sternotomie
• Propracovaná rutinní metoda na erudovaném
pracovišti
• Minimální morbidita, 0 mortalita
• Kompletní thymektomie s revizí předního
mediastina, odstranění mediast. tuku
• Bez otevření pleurálních dutin
• Operační čas 50-60 min
• Pobyt JIP 1 -2 dny
• Dimise 5 den po operaci
Nevýhody klasického přístupu
parciální sternotomie
• Kosmetický efekt – jizva na přední stěně hrudníku
•
X
•
•
•
•
•
Rozvoj miniinvazivní chirurgie od 90.let 20.st.
VTS thymektomie v 21. století
Centra pro klasickou TS ale i VTS thymektomii
Erudovanost pacientů (internet)
Mladé ženy se dožadují miniinvazivní operace
Srovnání přístupu
parc.sternotomie
VTS
•
•
•
•
•
•
Operační čas 50–60min
Bolestivost stejná
Kompletnost max.
Bez otevření pl.dutin
Pobyt JIP stejný
Pooper.hospit. Stejný
• Kosmetika horší - jizva na
přední ploše hrudníku 810cm
•
•
•
•
•
•
Většinou delší
Stejná
Riziko residua
Resekce pleury
Stejný
Stejný
• Kosmetika lepší efekt
malé jizvy laterálně
Možná rizika endoskopické
thymektomie
• Nekompletnost
thymektomie –residua
thymu
• Otevření pleurálních dutin
• Silné hrudní drény
• Pleurální srůsty,výpotek
• Reoperace? Pokud
nedojde ke zlepšení stavu
MG
Výsledky na III. chirurgické klinice
1. LF UK, FNM Praha
20.výročí centra pro MG (1991-2011)
• 1948 – 1975 (27 let) 103 thymektomií
• 1976 – 2010 (34 let) 1203 thymektomií
•
1306
• 864 (71,8%) MG
• 218 (18,1%) MG + thymom
• 121 (10,1%) thymom bez MG
• 22% klinická remise úplná bez medikace
• 73% remise farmakologicky podporovaná
• 5% refrakterní myasthenie
1948 - 1975
1976 - 2010
103
1203
MG
MG
MG a
thymom
MG a
thymom
thymom
thymom
1991 – 2000
(10 let- celkem 346 operací)
2001 – 2010
(10 let – celkem 396 operací)
1991 – 2000
2001 - 2010
• MG
260
• MG a thymom 58
• Thymom
28
• MG
260
• MG a thymom 85
• Thymom
51
• Celkem
• Nádory
• Celkem
• Nádory
• VZESTUP o
346
24,8%
396
34,3%
10%!!!
Závěr – naše zkušenosti
• Kompletní thymektomie z parciální sternotomie – „zlatý
chirurgický standard“ pro většinu pacientů
• Propracovaná rutinní metoda na pracovišti
specializovaném na problematiku
• S minimálním počtem komplikací a minimální morbiditou
• Pooperační průběh srovnatelný u obou metod
• Riziko kompletnosti thymektomie u VTS metod
• VTS vyhrazeno pro mladé štíhlé ženy, které odmítnou
jizvu na přední ploše hrudníku (r.2010 – 2 pac. VTS
thymektomie)
Děkuji za pozornost