Transcript Kouření a bolest

Kouření a bolest
MUDr. Ivan Vrba, PhD
ARO Nemocnice na Homolce
Bolest - definice
• WHO: „Bolest je nepříjemná emocionální a
senzorická zkušenost spojená se skutečným či
hrozícím poškozením tkání nebo je popisována
termíny takového poškození.“
• Mc Caffery: „Bolest je to, co pacient prožívá, když
říká, že ho to bolí“.
• Sherington: „Bolest je psychický doplněk
imperativního ochranného reflexu“.
• Wall: „Bolest je“
Bolest - pátá vitální známka
• Vědomí
• Dýchání
• Oběh
• Metabolismus
• Bolest
American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880.
Bolest - dělení
Akutní
•
•
•
•
•
•
pozitivní smysl
aktivace sympatiku
stres
strach, boj, útěk
anxieta
efektivní léčba
Chronická
•
•
•
•
•
•
•
chybí smysl
nechutenství, zácpa
spánková deprivace
deprese, suicidium
sociální izolace, nejistota
neefektivní léčba
bolestivé chování
Bolest - podle původu
• Nádorová - cancer pain
Bolest provázející onemocnění maligní-nádorové
etiologie.
• Nenádorová - non cancer pain
Bolest provázející stavy, u kterých nebylo zjištěno
maligní-nádorové onemocnění.
Základní zásady léčby bolesti
Rozdíly:
Léčba :
Akutní bolest:
Chronická bolest:
Nádorová bolest:
- akutní x chronická, nádorová x nenádorová
- zejména dle intenzity bolesti + dle typu bolesti…
- rychlé podání /i.v., i.m./, silně působící lék
- spíše neinvazivní přístupy - p.o., ordinace
„dle hodin“, dle WHO žebříčku, retardované
preparáty, systémy pro dlouhodobou aplikaci
- nevadí zde tolik vedlejší účinky
a komplikace léků i metod - použití
invazivnějších postupů než při léčbě
Diagnóza
Prevence - Návrh léčby
Klid - Pohyb - Cvičení
Běžná analgetika
Operační přístupy
Nervové blokády
Speciální přístupy
Opioidy (dlouhodobě)
Neuromodulace
Neurodestruktivní
metody
Psychologická
intervence
Rehabilitace
Algoritmus léčby CHB
Modifikovaný WHO žebříček
4. Intraspinální aplikace léků /opioidů/
3. Silné opioidy + 1,2 + adjuvantní terapie
2. Slabé opioidy + 1 + adjuvantní terapie
1. Běžná analgetika + adjuvantní terapie
Adjuvantia
Antidepresiva
Antiepileptika
Neuroleptika
Lokální anestetika
Centrální myorelaxancia
Klonidin
Bifosfonáty
Antihistaminika
Kortikosteroidy
Hypnotika (sedativa, nootropika, vazoaktivní substance)
Hodnocení a měření bolesti
Základní pravidlo:
Věřit nemocnému, že má bolest.
On je tím pravým odborníkem na svou bolest!
Bolest je vždy subjektivní a její objektivizace
je proto problematická.
Hodnocení a měření bolesti
•
•
•
•
•
•
•
Anamnéza a trvání bolesti
Charakter bolesti a její časový průběh
Faktory ovlivňující průběh bolesti
Topografie bolesti
Intenzita bolesti (VAS 0/10)
Deník bolesti
Míra spotřeby záchranné medikace
Bolest a kouření - vztahy
• Stále málo známo o tomto vztahu
• Dlouhodobě prokázané vztahy mezi závislostmi na
nikotinu a alkoholu, depresemi a úzkostí
• Při odvykání od nikotinu se objevuje bolest
• Společná biologická podstata-opioidní peptidy
• Vznik onemocnění s bolestí (TU, ICHS, ICHDK, AP,
osteoporoza)
• Určité pohlavní odlišnosti
Vrba et al. Kouření, nikotin a bolest, 2012
Patterson et al. Smoking cigarettes as a coping strategy…The Journal of Pain, 2012
Kouření-bolest a deprese
• Deprese se ukazuje jako významný faktor pro vztah
mezi kouřením a bolestí
• Vztah mezi kouřením a depresí přispívají ke zvýšení
bolesti
• Zvýšená pozornost na deprese u kuřáků jako zdroje a
mechanismu ke zhoršení bolesti
• Léčba depresí velmi důležitá (k-b terapie, antidepr.)
• Složitější léčba kuřáků (psychopatologie-deprese, vyšší
spotřeba opioidů, nikotinové interakce)
Goesling et al. Cigarette smoking and pain: Depressive…,Pain 2012
Nikotin
• Opakovaně zjištěn analgetický účinek
• Analgetické spolupůsobení morfinu a nikotinu
• Mo aktivuje descend. inh. systém-uvolnění
acetylcholinu-aktivace musk. a nikot. receptorů
• Je závislý na dávce (+20 cigaret)
• Použití jako analgetikum-vedlejší účinky
• Použití náhradní terapie (veraniclin)
• Bariéra znesnadňující odvykání
Vrba et al. Kouření, nikotin a bolest, 2012
Bolest a kouření z pohledu
algeziologa
• Nikotin se metabolizuje v játrech pomocí cytochromu
P450, zejména CYP2A6 (CYP2B6, CYP2E1)
• Farmakodynamické interakce- (periferní i centrální)-zejména
benzodiazepiny, beta-blokátory a opioidy (urychlením
metabolické přeměny)
• Farmakokinetická interakce (absorpce, metabolismus) –
CYP1A2 (urychlení metabolismu antidepresiv a antipsychotik)
• Po skončení kouření- vzestup koncentrace ( haloperidol,
benzodiazepiny, TCA, karbamazepin, valproát)
Canet a Paluzie. Anaesthesia in smokers. Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2013
Patterson et al. Smoking cigarettes as a coping strategy…The Journal of Pain, 2012
Perlík. Lékové interakce a kouření, 2012
Low back pain
Bolest dolních zad:
prevalence okolo 70%
• 3 stadia: akutní
(do 7 dní)
subakutní (7 dní - 3 měsíce)
chronické (delší než 3 měsíce)
Asymptomatické bolesti zad
Symptomatické bolesti zad (radikulární)
Red flags
Faktory ovlivňující výskyt: civilizační choroba
pracovní zatížení, věk, komplikující onemocnění
(osteoporóza), (ne)trénovanost, únava, kouření
Homer. Predictors of frequent back pain in adolescent, poster EFIC Florence 2013
Bolest a myoskeletální nemoce
• Souvislost kouření a bolestí zad (kašel-tlak, ztráta minerálů,
zhoršení fibrinolýzy a proteolýzy, snížení prokrvení)
• Velké, prospektivní, epidemiologické studie ukazují
příčinné vztahy mezi kouřením v dospívání a vznikem
bolesti zad v dospělosti
• Větší spotřeba analgetik (zvýšený metabolismus a snížení
hladiny v krvi)
• Těžší průběhy onemocnění
• Horší u dospívajících
• Zhoršení kvality života a funkčnosti
• Zvýšení výskytu a průběhu -progrese fybromyalgií a
revmatoidní artritidy s horším efektem léčby
Vrba et al. Kouření, nikotin a bolest, 2012
Kouření a nádorová
onemocnění
•
•
•
•
•
•
Kouření jako příčina Tu stavů (Ca plic, krku a hlavy)
Tu onemocnění jsou spojená s bolestí (30-70-90%)
Bolest z Tu, jeho léčby, související onemocnění
Psychický, sociální, existenciální, spirituální rozměr
Protinádorové postupy + symptomatická léčba
Stále nedostatečná - neznalost, nezájem, obavy
Prausová. Kouření a etiologie zhoubných onemocnění, 2012
Kouření a nádorová
onemocnění
• Negativní vliv kouření (vyšší bolest, horší hojení, snížení
účinnosti léčby a kvality života, recidiva Tu)
•
•
•
•
Snaha přestat kouřit je velmi důležitá
Vznik bolesti – bariéra k odvyknutí
Léčba nádoru spolu s odvykáním
Včasná, dostatečná a individualizovaná léčba bolesti
Vrba et al. Kouření, nikotin a bolest, 2012
Kouření a CHB
• Kuřáci mají častější výskyt jak chronických (zejména
myosketálních), tak akutních bolestí
• Byly nalezeny vztahy mezi dávkou (množství a doba),
začátkem kouření a bolestí
• Byl prokázán negativní vliv pasivního kouření
• Byl prokázán analgetický účinek nikotinu
• Možnost užití náhradní terapie nikotinu v léčbě
pooperačních bolestí (varenicline)
Vrba et al. Kouření, nikotin a bolest, 2012
Patterson et al. Smoking cigarettes as a coping strategy…The Journal of Pain, 2012
Kouření a CHB
•
•
•
•
•
Cannabis sativa – konopí, marihuana, hašiš
Kouření-nejčastější způsob – rychlý nástup i odeznění
Negativní účinky (návyk, dýchání, Ca, změny osobnosti)
THC (delta-9-terahydrokabinol)
Prokázán analgetický účinek (RS + neuropatická + nádorová
bolest)
• Sativex- ústní spray (2,7 mg THC + 2,5 mg CBD)
Ware et al. „Kouření konopí a chronické neuropatické bolesti: náhodně kontrolovaná
studie.“ Canadian Medical Association Journal 2010
Bolest a kouření – pooperační
stav
• Kuřák je ohrožen mnoha pooperačními komplikacemi (plicní,
oběhové, hojení)
• Čím blíže výkon k bránici, tím počet vyšší
• Vyšší pravděpodobnost příjmu na ARO
• Vyšší mortalita (37% : 24%)
• Horší hojení ran (vasokonstrikce, adhezivita trombocytů, oxid
uhelnatý, syntéza kolagenu)
• Opožděné hojení kostí (delší fixace)
• 6x vyšší výskyt infekce, prodloužení hospitalizace
Canet a Paluzie. Anaesthesia in smokers. Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2013
Pafko. Kouření a chirurgie, 2012
Operační výkon a kouření –
před výkonem
• Malá informovanost nemocných o vhodnosti-nutnosti přestat kouřit
před plánovanou operací
• Přitom operace představuje ideální příležitost doporučit pacientovi
přestat kouřit (chirurg, anesteziolog)
• Lékaři-kuřáci (25%) méně informují
• Otázka kdy přestat-alespoň 48-72 hod, lépe 4-6 týdny
• Význam pohovoru 6-8 týdnů před výkonem - snížení komplikací z
52-18%.
• Vhodná příprava – bronchomukolytika, bronchodilatantia
Canet a Paluzie. Anaesthesia in smokers. Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2013
Pafko. Kouření a chirurgie, 2012
Bolest a kouření – pohled
anesteziologa
• Zvýšená bronchosekrece-kašel (CHOPN)
• Zvýšení KVO (2x)-IM (5x),náhlá srdeční smrt (2x), onem.
Periferních tepen (2x), břišní aneurysma (5x)-trombogenicita,
krevní destičky,cévní stěna), zvýšení TK
• Zvýšení problémů v ústní dutině (záněty, defekty)
• Lékové interakce (snížení účinku opioidních analgetik, uvolňování
katecholaminů-vasokonstrikce, hormonální antikoncepce)
• Zhoršení hojení ran, DM, dyslipidemie, št. žláza, alergie
• Nebezpečí závislosti na jiných látkách
Canet a Paluzie. Anaesthesia in smokers. Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2013
Kozáková. Kouření a stomatologie, 2012
Anestézie u kuřáků
• Pohovor, příprava – dostatečná doba před výkonem
• Snaha o nekouření – ideální doba
• Po přerušení kouření: 20 min – pokles TK, 12 hnormalizace CO, 2-12 týdnů- zlepšení cévních i
plicních odchylek, 1-9 měsíců-úprava kašle a dechu
• Alespoň 12-48 hod., ideální 6-8 týdnů
• I pasivní kouření zvyšuje riziko respiračních
komplikací, zvláště u dětí (motivace rodičů)
Canet a Paluzie. Anaesthesia in smokers. Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2013
Koblížek a Kudelová. Kouření a chronická obstrukční plicní nemoc, 2012
Anestézie u kuřáků
• Kardiovaskulární komplikace -perioperační rizika (APIM, reoperace)
• Respirační komplikace - 1,8x vyšší + zhoršení u
mladých a obézních, CHOPN
• Komplikace s ránou – 3,6 (nekróza), 2,07 (dehiscence),
1,79 (infekce), 2,27 (nespecifické komplikace)
• PONV (antiemetický efekt nikotinu?)
Aschermann a Linhart. Kouření a kardiovaskulární onemocnění, 2012
Pafko. Kouření a chirurgie, 2012
Pooperační bolest
• Stále velký problém – špatně diagnostikována - špatně
léčena
• Různé možnosti – NSA, opioidy- nežádoucí účinky
• Použití nikotinu ve formě spraye-3 mg (2004)
• Nejednotné výsledky studií (nikotinové náplasti)
• Snížení účinku po použití volatilních anestetik
Vrba et al. Kouření, nikotin a bolest, 2012
Canet a Paluzie. Anaesthesia in smokers. Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2013
Zkušenosti algeziologa
Kouření – asi stále podceňovaný problém lékaři i algeziology
Je to chyba!
1. Negativní vliv na bolest zad (velmi častá – FBSS)
2. Negativní vliv na další bolestivá onemocnění –
pohybová, Tu
3. Určitý ukazatel závislosti (cave: léky-opioidy) – před jejich
nasazením, nižší účinnost, interakce
4. Při výběru k neuromodulačním metodám (neléková
závislost jako relativní kontraindikace k zavedení této léčby)
Kouření a bolest
-Předpokládá se, že onemocnění související s kouřením se
stanou do roku 2030 nejčastější příčinou úmrtí (10 mil/rok,
3x více než v 1995)
-Počet kuřáků ve vyspělé civilizaci klesá, 1/4-1/3
operovaných je stále aktivními kuřáky
-Populace kuřáků roste rychleji než populace
-54% nemocných s chronickou LBP jsou kuřáci
Canet a Paluzie. Anaesthesia in smokers. Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2013
Kouření zvyšuje intenzitu
bolesti a zhoršuje funkce
• Nemocní s chronickou bolestí kouří až 2x více : PROČ?
• 1. Strategie ke zvládání bolesti (analgetický účinek nikotinunikotinové cholinergní receptory)
• 2. Snížení emočního stresu (odvedení pozornosti od bolesti)
• ALE! Pozitivní efekt je ukazuje jako iluzorní:
• Kuřáci s chronickou bolestí mají vyšší intenzitu bolesti, vyšší
stupeň depresí (sebevražd) a disability, větší ovlivnění aktivit,
větší spotřebu opioidů a horší výsledky léčby!!
• Kouření přispívá ke vzniku, zhoršování a udržování CHB
Kouření a bolest-závěr
• Kouření a bolest jsou z nejvýznamnějších problémů,
obav a výzev současného veřejného zdravotnictví
• Kuřáci, ale i ex-kuřáci jsou nemocní s vyšším rizikem
peri- a zvláště po-operačních komplikací
• Současní kuřáci a bývalí silní kuřáci mají více bolestivých
stavů a větší intenzitu bolesti než nekuřáci
• Cíl: Omezení kouření u nemocných v
předoperačním období a nemocných s CHB!!!