Transcript Závislost na tabáku

Závislost na tabáku
Ladislav Lacina
Tabákové rostliny
Čeleď lilkovité
Rod Nicotiana (Tabák)
blízce příbuzné: blín, durman
Používají se odrůdy tabáku
virginského (Nicotiana tabacum) a v
menší míře tabáku selského
(Nicotiana rustica)
původem ze Střední a Jižní Ameriky
Tabák selský = machorka. Rostlina má žluté květy
Historie užívání tabáku
• Příležitostně užíván indiány. Do Evropy r.1518 dopraven z provincie Tabacco v dnešní
Dominikánské rep. Slovo „nikotin“ je po francouzském velvyslanci ve Španělsku Jeanu
Nicotovi. Dlouho užíván ve formě doutníků či v dýmkách.
• 1852 vynález zápalek
• od pol. 19.století se začínají prodávat cigarety
• 1870 vynález barevné litografie - od té doby se prodávají v obrázkových krabičkách
• 1880 v USA získává James Bonsack patent za vynález stroje na balení cigaret. Začátek
masového užívání cigaret.
zisk American Tobacco Company:
1880 - 25mil. dolarů
1903 - 316mil. dolarů
Jean Nicot de Villemaine - 1560 poslal semena Kateřině Medicejské, aby ho mohla pěstovat ve Francii
Bonsackův stroj na balení cigaret - výkres z patentového záznamu
(původně vyráběl 120 000 cig/d - dnes až 6 000 000 cig/d).
Kouření - kdysi módní jak ve společnosti, tak ve filmu
(dokud nebyly známy zdravotní následky)
Kristián, 1939
Škodlivost kouření
• Bronchogenní karcinom: poprvé zmíněn jako existující onemocnění r.1761, podrobněji
popsán r.1810, histologicky studován r.1871 Langhansem
• 1871 - maligní tumor plic je nacházen jen v 1% případů nádorů pitvaných v Institutu
patologie v Drážďanech
• 1918 - podíl Ca plic stoupá na 10%, v roce 1927 na 14%
• 1929 - Fritz Lickint - první práce, která naznačuje spojení kouření a rakoviny plic
- jde o ojedinělý názor, spíše uvažováno o asfaltování silnic, automobilizmu či
proběhlé pandemii chřipky v roce 1918
Witschi H., A short hstory of lung cancer, Toxicological sciences, vol 64, issue 1, 2001
Revoluce v epidemiologii
Richard Doll - „Smoking and carcinoma of the lung“ - British
Med.J., 1950
• šlo o studii případů 2140 případů Ca plic ve 20 nemocnicích
• poprvé použity epidemiologické metody na neinfekční
onemocnění a poprvé překonány Kochovy postuláty v
epidemiologické metodologii
•pracovní hypotéza - vliv asfaltování silnic či
výfukových plynů
• ze souhrnu práce:
„Kouření je podstatnou příčinou rakoviny plic,
závisí na počtu vykouřených cigaret a u
kuřáků kouřících více než 25cig/den je
relativní riziko rozvoje onemocnění až 50x
vyšší než u nekuřáků“
Richard Doll, British Doctors Study
• Prospektivní kohortová studie v letech 1951-2001
(nejdelší prospektivní sledování vůbec)
• sledováno 40000 britských lékařů
• „Ono to zabíjí nejenom pacienty, ale hlavně i nás, doktory!“
Efekt ukončení kouření na kumulativní
riziko rozvoje bronchogenního karcinomu
Peto R., Darby S., Deo H.., et al., Smoking, smoking cessation and lung
cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two
case-control studies. British Med J 2000; 321(7257): 323-329
Příčiny smrti následkem kouření
Přibližně 50% pravidelných kuřáků zemře na nemoci způsobené kouřením.
Centers for Disease Control and Prevention (USA) - Smoking-Attributable Mortality, Years of Potential Life Lost, and Productivity
Losses—United States, 2000–2004 (November 14, 2008 / Vol. 57 / No. 45)
onemocnění
relativní riziko kuřáka
oproti nekuřákovi
Akutní infarkt myokardu do 60 let
Náhlá srdeční smrt
ischemická choroba dolních končetin
aneurysma abdominální aorty
5
2,3
až 7
3-5
CHOPN
10,5..13
bronchogenní karcinom
Ca laryngu
Ca jícnu
Ca žaludku
Ca pankreatu
Ca močového měchýře
Ca ledviny
12,7..23.3
13..14,6
6,8..7,8
1,4..2
2,3
2,2..3,3
1,3..2,7
„Marlboro man“ - Wayne McLaren 1940-1992
Cigaretový kouř - směs asi 4000 látek.
• Asi 200 z nich jsou látky vyloženě jedovaté
• 43 jednoznačných kancerogenů, asi 60 kokancerogenů
(dibenzantracen, benzo-a-pyren, vinylchlorid,...)
• Nikotin - ve větších dávkách jedovatý, ale v cigaretě je
malá dávka (reálně se vstřebá 1-3mg, nezávisle na údaji
na krabičce). Nikotin není prokázaný karcinogen.
• Hlavní proud dýmu (primary
stream, PS) - vdechuje kuřák při
potažení, méně škodlivin
• Vedlejší proud (secondary
stream, SS) - při volně ložené
cigaretě, vdechováno při pasivním
kouření. 3x více CO, 6x více CO2
• Kouř ze třetí ruky
Ulpělé částky kouře v prostředí. Při
neodvětrání roste toxicita; především
nikotin reaguje s HNO2 v prostředí a vytváří
rakovinotvorné TSNA (tabák-specifickénitrosaminy)
Pasivní kouření
• 1981 průkaz škodlivosti pasivního kouření
Hirayama T., Non-smoking wives of heavy smokers have a higher risk of lung cancer: a study from Japan, British
Med. J., 1981; 282:183
• Pasivní kouření je příčinou asi 1% celosvětové mortality. V ČR se odhaduje, že jeho
důsledkem ročně umírá 1500-3000 osob ročně
• Tvoří asi 80% kouře v místnosti, v kouři je více škodlivin (následkem nižší teploty
hoření). Dávka pro kuřáka (při aktivním kouření) je ale mnohem větší.
• Na rozdíl od např. alkoholu neplatí „J-křivka“, není „zdravá“ ani bezpečná dávka kouře.
• Pasivní kouření způsobuje stejné nemoci jako aktivní, ale v mnohem menší míře.
• Výjimkou je vliv na cévy a riziko infarktu myokardu
(negativní účinek se může blížit kouření aktivnímu)
• Po zavedení nekuřáckých uzavřených veřejných prostor (včetně restaurací) dochází k
průměrnému poklesu IM o 17%
Barnoya J., Glantz SA., Cardiovascular effects of secondhand smoke nearly as large as smoking, Circulation
2005; 111:2684
20% světové populace kouří
procento kouřících mužů
procento kouřících žen
Vývoj světové spotřeby cigaret
Vývoj spotřeby cigaret v USA
(pozn.: graf neukazuje počty kuřáků v populaci, ale počet vykouřených cigaret)
Epidemiologie kouření v ČR
ke dni šetření, tzn.
není jisté, zda
nezrecidivuje
Muži kouřící denně: 26%
Ženy kouřící denně: 21%
méně než denně: 5,7%
méně než denně: 4,0%
V ČR kouří 16% lékařů (Ve Velké Británii jen 2%)
V ČR kouří 9-13% těhotných žen
Epidemiologie kouření v ČR
• Studie MONICA: v dospělé populaci mezi lety 1985 a 1997 u mužů pokles kuřáctví,
u žen beze změn. Muži: 49%..37%
ženy: 28%..26%
• Od roku 1997, kdy se kouření sleduje systematicky, počet kuřáků relativně stabilní,
dále neklesá a protikuřácká opatření zatím nepřinesla efekt (kolísání je v rámci
statistické chyby)
Počet kuřáků se výrazněji nemění, ale klesá počet vykouřených cigaret.
Počet cigaret vykouřených
kuřákem za den v roce 1997
(u osob kouřících alespoň 1cig/d)
Počet cigaret vykouřených
kuřákem za den v roce 2011
(u osob kouřících alespoň 1cig/d)
Kouření je dětská nemoc pokračující do dospělosti
75%-80% kuřáků začne kouřit před 18. rokem života
zkušenost s cigaretou: 11-letí: 25%
13-letí: 50%
kouření alespoň 1xT: 11-letí: 2%
13-letí: 10%
16-letí:nad 75%
15-letí:nad 25%
Rizikové období pro rozvoj závislosti na tabáku je věk 14-16 let.
Z dlouhodobého hlediska se věk začátku pravidelného kouření snižuje.
Z hlediska tabákového
průmyslu jsou proto děti
cílovou skupinou
marketingu.
Účinná opatření k omezení kouření
(nejen u dětí)
•Vysoké daně, tj. drahé cigarety
Ø 2012 - ČR 68Kč, DE 118Kč, GB 184Kč Austrálie 600Kč
•Úplný zákaz reklamy na tabák
•Zákaz viditelného vystavení krabiček
•Jednotné balení krabiček cigaret
(s velkým obrázkovým varováním a alespoň 20cig v krabičce)
•Zákaz kouření v restauracích a dalších
prostorách
•Výrazné omezení možnosti kouřit venku
(městské parky, blízkost škol, pláže apod.)
•Zákaz „slimek“ a cigaret s příchutí
Preventivní programy ve školách jsou neúčinné
(A proto Phillips Morris ČR má programy „Dokážu to“ a „Život bez
tabáku“)
ČR 2013
Austrálie 2013
• Po omezení tabákové reklamy je kouření ve filmech jedním z nejefektivnějších propagačních
cest pro tabákový průmysl
• Scény s kouřením jsou často tajně sponzorované tabákovými firmami
• V USA jsou od r.2007 filmy s četnými kuřáckými scénami v ratingu „R“, tj. pro pod 16 let
přístupné jen v doprovodu zletilé osoby. Ojedinělé scény: rating PG-13 (doprovod pro < 13let)
• Shlédnutí každých 1000 kuřáckých scén u dětí o 13% zvyšuje riziko, že začnou kouřit
Morgenstern M, Sargent JD, Engels RC, et al., Smoking in movies and adolescent smoking initiation: longitudinal study in
six European countries., Am J Prev Med. 2013 Apr;44(4):339-44
Léčba závislosti na tabáku
Odpovědi respondentů v ČR na otázku „Kdy chcete přestat kouřit?“ - 2011
Léčba závislosti na tabáku
• Závislost na tabáku je chronické relabující onemocnění. Léčba významně zvyšující
úspěšnost existuje, ale celkově jsou léčebné výsledky nadále neuspokojivé
kód diagnózy: F17
pasívní kouření: Z58.7 (oboje reálně vykazováno minimálně)
• Předpokladem úspěšné léčby je rozhodnutí pacienta přestat kouřit. Pokud není ochoten či
připraven přestat kouřit, měl by být motivován zdravotníkem.
• Jasné doporučení přestat kouřit by měl kuřák dostat od každého zdravotníka
(lékaři-specialisté, praktičtí lékaři, zdravotní sestry, lékárníci)
• Všichni lékaři by měli podporovat nekuřáckou praxi a být schopni provést alespoň tzv.
„minimální intervenci“
• v ČR je pro pomoc při odvykání kouření k dispozici:
• telefonní linka 844 600 500 (jde o součást doporučení WHO v boji proti kouření, v ČR
funguje způsobem reaktivním, tzn. ne proaktivním)
• Centra pro závislé na tabáku
• množství www stránek vesměs dobré kvality - www.bezcigaret.cz , www.kurakovaplice.cz ,
www.stop-koureni.cz , www.odvykani-koureni.cz , …)
Investice do odvykání kouření je jednou z nejefektivnějších investic v medicíně vůbec!
Léčba závislosti na tabáku
Spontánní úspěšnost zanechání kouření:
minimální(či krátká) intervence do minuty:
intervence 5min
intervence 1h:
intervence 3h:
1-3%
4-5%
8%
15%
25%
Účinnost je dále zvyšována
farmakoterapií
Nekuřácká praxe (minimální intervence)
• zákaz kouření v prostorách zdravotnického zařízení
• informační plakáty a letáky v čekárně
• rutinní identifikování kuřáckého statutu pacienta
• minimální pohovor:
„Kouříte?“
„Ano“
„Pro vaše zdraví je nutné přestat. Tady je leták, jak postupovat a kam se obrátit“
Léčba závislosti na tabáku
Krátká-střední intervence - schéma 5A (česky 5P)
1) Ask (about tobacco use) - ptej se na užívání tabáku
2) Advise (to quit) - poraď přestat - jasné, rozhodné a personalizované doporučení přestat kouřit.
Např: „Pro vaše zdraví je nutné přestat kouřit. Omezování nestačí. Pokud se rozhodnete, mohu vám pomoci“ . Nebo:
„Jako váš lékař musím říci, že přestat kouřit je nejdůležitější věc, jakou můžete udělat pro své zdraví. Mohu vám pomoci
přestat“ Nebo: „Pokud budete dál kouřit, vaše astma se bude častěji zhoršovat“
3) Assess (willingness to make a quit attempt) - posuď ochotu přestat
ano
rozhodně ne
 možná  motivuj (dle zásad 5R)
4) Assist (in quit attempt) - pomoz přestat
Intervence dle situace a časových možností - návrh strategie k překonání bariér, stanovení dne „D“, ev.
návrh farmakoterapie
5) Arrange follow up - plánuj kontroly
Kontrola zhruba týden poté, co přestane kouřit. S pacientem, který přestat nechce, znovu otevřít téma
zanechání kouření
V posledních letech schéma někdy zjednodušuje na 3A
1) Ask
2) Advise
3) Assist
Léčba závislosti na tabáku
Motivační rozhovory
• spolupráce x ne konfrontace
• evokace x ne edukace
• autonomie x ne autorita
tj. vlídně a „netlačit na pilu“
Zásady 5R:
1) Relevance - co nejvíce cíleně na konkrétní zdravotní stav, sociální situaci či riziko - zjistit, co mu
nejvíce na kouření vadí
2) Risks (rizika) - Pacient by měl uvést potenciální rizikové souvislost kouření. Vyzdvihnout ty, které se
ho nejvíce týkají
3) Rewards (odměny) - Probrat s pacientem přínos odvykání - probrat, co je pro něj konkrétně
nejvýznamnější (zlepšení zdraví, více peněz, příklad pro děti, lepší zevnějšek, ...)
4) Roadblocks (bariéry) - Pacient by měl identifikovat, co mu brání v odvykání (strach z abstinenčních
příznaků, strach z neúspěchu, špatná podpora okolí,...)
5) Repetition (opakování)
Léčba závislosti na tabáku - Centra
• Nejkomplexnější protikuřácké intervence provádějí Centra pro závislé na tabáku
(dříve zvaná Centra léčby závislosti na tabáku)
• Centra sdružuje Společnost pro léčbu závislosti na tabáku (SLZT) (členy jsou převážně
pneumologové, psychiatři a internisté). Zaštiťuje i linku pro pomoc odvykání kouření.
• V ČR je k 11/2013 těchto center 37 a další patrně přibudou . Referenční centrum je při
VFN v Praze (vedeno doc. MUDr. Evou Králíkovou, CSc.)
• Dle dotazníkového šetření z r.2012 je průměrná míra úspěšnosti (roční abstinence od
kouření) kolem 33% (referenční centrum asi 38%) – pokud absolvovali alespoň kompletní
prvotní pohovor
- u osob, které absolvovaly jen screeningovou návštěvu klesá na 7,7%
- u osob, které z nějakého důvodu nebyly léčeny farmakoterapií: 14,6%
- užívající léky méně než 3M:29%
- na farmakoterapii 3M-6M: 56%
- na farmakoterapii 6M-9M: 65%
Kampaň „Co s kuřákem v ložnici?“ - exces ze strany SLZT ???
Léčba závislosti na tabáku - Centra
Závislost na tabáku má složku psychosociální (každý kuřák) a fyzickou (asi 80% kuřáků)
Léčba je proto obvykle kombinace behaviorálního rozboru a farmakoterapie
• Psychosociální závislost – potřeba mít v některých situacích v ústech či v ruce předmět
„cigareta“ bez ohledu na její složení
• Fyzická závislost – zmnožení acetylcholinových-nikotinových receptorů v mozku, také
zvýšená syntéza endogenních MAO inhibitorů a následně vyšší hladina dopaminu. Při odnění
dávky nikotinu se projevuje abstinenčními příznaky. Ty jsou výrazné 4T, doznívají déle.
• Behaviorální rozbor
• Motivace pacienta (co mu bere kouření, co by mu dalo nekouření)
• Analýza předchozích pokusů přestat kouřit (na čem to ztroskotalo)
• Rozbor kuřáckých situací – v jaké situaci si obvykle zapálí, co ho k tomu svádí.
pacient je vybízen, aby si pro tyto situace vymyslel alternativní (nekuřácké) řešení
(prohození pořadí ranních činností, jiný způsob cesty do práce, místo kávy pít čaj, o pauze nekouřit, ale
žvýkat žvýkačku, při náhlé chuti na cigaretu dechové cvičení, ….)
• Návrh změn v životním stylu (nové zájmové či sportovní aktivity pomohou i v odvykání
kouření). Pomáhá i např. úprava zařízení bytu, změna účesu, apod. („aby podvědomí vidělo, že
od nynějška neplatí staré pořádky“)
• Vysvětlení významu „Dne D“
Léčba závislosti na tabáku - Centra
Měření fyzické závislosti:
• Dotazník na fyzické příznaky závislosti – Fagerströmův test (FTCD test)
1) Jak brzy po probuzení si zapálíte svou první cigaretu?
a) během 5 minut
(3body)
b) za 6-30 minut
(2body)
c) za 31-60 minut
(1bod)
d) po 60 minutách
(0 bodů)
4) Kolik cigaret denně kouříte?
a) 31 a víc
(3body)
b) 21-30
(2body)
c) 11-20
(1bod)
d) 0-10
(0 bodů)
2) Je pro vás obtížné kouřit v místech, kde to není dovoleno?
a) ano
(1bod)
b) ne
(0 bodů)
5) Kouříte častěji, intenzivněji, během dopoledne?
a) ano
(1bod)
b) ne
(0 bodů)
3) Kterou cigaretu byste nejvíce postrádal?
a) první ráno
(1 bod)
b) kteroukoli jinou
(0 bodů)
6) Kouříte, i když jste nemocen a na lůžku?
a) ano
(1bod)
b) ne
(0 bodů)
0-1
2-4
5-10
žádná nebo velmi malá závislost
střední závislost
silná závislost na tabáku
Léčba závislosti na tabáku - Centra
• Průkaz CO (oxidu uhelnatého) ve vydechovaném vzduchu – základní
biochemický marker kouření. Měření má i motivační efekt.
* 0-5 nekuřák 6-9 nejistá zóna 10-15 kuřák
nad 15: těžký kuřák
* představuje expozici za posl. 12-18h
• průkaz metabolitů nikotinu
- Nejčastěji se využívá metabolit kotinin
- Lze stanovit ze séra, z moči, výjimečně se
měří ve slinách či ve vlasech
- I po více než 30 dnech rozliší kuřáka od
nekuřáka
Léčba závislosti na tabáku - Centra
Léky první linie:
1) Nikotinová substituce
•
•
•
•
- účinnost protikuřácké intervence zvyšuje 2x
Dodává nikotin bez průvodních škodlivin (dehtu) ve formě, která neudržuje
návyky manipulace s cigaretou
forma dlouhodobá (náplasti) a krátkodobá (žvýkačky, inhalátory, pastilky)
u těžších kuřáků se formy obvykle kombinují
všechny formy jsou volně prodejné
2) Vareniclin (Champix) – účinnost intervence zvyšuje 3x
•
•
•
•
Parciální agonista acetylcholinových-nikotinových receptorů. Také způsobuje
vyplavení Dopaminu, ale méně a bez peaku, proto nevyvolává závislost
V důsledku obsazení receptorů již případná cigareta nepřinese uspokojení
(„Jako kdybych kouřil seno.“)
Den D by měl následovat asi po 7 až 14 dnech užívání Champixu
Na recept, ale bez preskripčního omezení
Léčba závislosti na tabáku - Centra
Léky první linie:
3) Bupropion
•
•
•
•
•
•
- účinnost protikuřácké intervence zvyšuje 2x
jde o antidepresivum ovlivňující dopaminovou i serotoninovou dráhu.
mechanismus protikuřáckého působení není znám
kontraindikován u epilepsie a relativně i u anorexie a bulimie
oproti Vareniclinu menší tendence k přibírání na váze
Lze kombinovat s Vareniclinem i s nikotinovou substitucí
na recept, ale bez omezení odbornosti
Léky druhé linie:
• Paipo – inhalátor aromatických olejů, neobsahuje
nikotin, jde o doplňkovou léčbu
• Nortriptylin – v USA doporučeno indikovat
individuálně po selhání léčby první linie. V ČR se k léčbě
závislosti a tabáku nepoužívá
Léčba závislosti na tabáku - Centra
Minnesotská škála abstinenčních příznaků
0=vůbec ne; 1=nepatrně; 2=středně; 3=celkem dost; 4=velmi
1. Zlost, podrážděnost, nespokojenost
2. Úzkost, nervozita
3. Špatná nálada, smutek
4. Touha kouřit
5. Obtížné soustředění
6. Zvýšená chuť k jídlu, hlad, zvyšování hmotnosti
7. Nespavost, obtížné usínání, buzení v noci
8. Neschopnost odpočívat
9. Netrpělivost
10. Zácpa
11. Závratě
12. Kašel
13. Neobvyklé sny, noční můry
14. Nevolnost
15. Bolení v krku
01234
01234
01234
01234
01234
01234
01234
01234
01234
01234
01234
01234
01234
01234
01234
Elektronické cigarety
Výhody:
•Jde o plastové trubičky připomínající cigarety – obsahují spínající atomizér vytvářející
aerosol z aromatické nikotinové kapsle. Často simulují i hoření oharku.
• Patentováno r.2005, v ČR od roku 2007, existuje asi 250 značek
• Jsou prokazatelně mnohem méně škodlivé než klasické cigarety. Toxické látky nalézány
jen výjimečně.
• Nulové riziko pasívního kouření
• Nyní již široce akceptováno, že může pomoci přestat kouřit
Nevýhody:
• normalizace kouření tam, kde není myslitelné
• není dohled, nejisté množství vstřebaného nikotinu a dalších látek
• mohou začínat používat děti, co ještě nekouří
• pokud se kuřák vrátí ke klasickým cigaretám, často kouří více než předtím
Vodní dýmka
• V ČR ji kouří pravidelně 1% populace a 13,6% „občas“
• Rizika jsou velmi podceňována – přes vodu se neodfiltruje
prakticky nic, ale kouř je ochlazen, a proto je vdechován
hlouběji do plic
• Vinou špatného hoření, tabáku s ovocnými přísadami,
přítomnosti velkého uhlíku apod. odpovídá množství
vstřebaného CO z jedné dýmky 30-300 cigaretám a klinicky
mohou nastat příznaky lehké otravy CO.
(Dle CO-meteru hodnoty v dechu i nad 100ppm)
¡Fumar es malo para la salud!