Transcript Nespecifické střevní záněty

Nespecifické střevní
záněty
Nespecifické střevní záněty
Nespecifické (=idiopatické= primární)
střevní záněty jsou chronická, často
celoživotní onemocnění tenkého a /nebo
tlustého střeva s neznámou etiologií
a jen částečně prozkoumanou patogenezí.
Nespecifické střevní záněty
• Colitis ulceróza
(idiopatická proktokolitida)
• Morbus Crohn
• (Postradiační kolitida)
Colitis ulceróza
• nikdy nepostihuje tenké střevo !!!
• hemoragicko-purulentní až ulcerosní zánět
postihující výlučně sliznici konečníku a
tlustého střeva
• příčina neznámá (autoprotilátky proti
kolonocytům????)
Colitis ulceróza
• v ČR prevalence 10-25:100 000
• hlavně ženy 3.-4.decenium
• geografické rozdíly
Colitis ulceróza - etiologie
• mnoho hypotéz
• autoimunní onemocnění (protilátky proti
strukturám kolonocytů)
• ANCA protilátky
• genetické vlivy
Colitis ulceróza- patologická
anatomie
• vždy konečník
• různě velké úseky tlustého střeva (až
pankolitida)
• vždy kontinuálně
Colitis ulceróza- histologie
• zánět hemoragický- purulentní- vředovitý
• jen sliznice
• kryptové abscesy (nahromadění leukocytů
v slizničních žlázkách)
• úbytek/vymizení pohárkových buněk
• !Histol. vyš. není pro Dg rozhodující!
Colitis ulceróza- klinika
• Rektální sy
– nutkavý pocit defekace
– krvavý hlen nebo krev se stolicí
• Kolitický sy
– typicky u levostranné kolitidy
– stolice řídká až vodnatá
– stolice s krví, hlenem a hnisem
Colitis ulceróza- celkové
příznaky
• jen u těžkých forem onemocnění
Únava, slabost, hubnutí, subfebrilie až
febrilie, poruchy výživy (hypoproteinemické
edémy, sekundární anemie)
• u nejtěžších forem až septický stav,
elektrolytový rozvrat, kachexie
• fulminantní průběh asi u 5% pacientů
Colitis ulceróza- extrakolické
projevy
• kloubní projevy (hl. velké klouby
dolních končetin)
• erythema nodosum
• oční změny (iridocyklitida, uveitida,
episkleritida)
• sklerotizující cholangitida
• aftózní ulcerace dutiny ústní
Colitis ulceróza- vyšetření
• rozhodující pro Dg je endoskopický
nález
(postačuje rektoskopie)- sliznice rudá,
prosáklá, fragilní, cévní kresby vymizelá.
U pokročilých stavů: ulcerace, hnisavá
exsudace
• pro určení rozsahu postižení střevakoloskopie
Colitis ulceróza- průběh onem.
• vlekle
• i několik let klidové období
• v nárazech
(exacerbace hl. na jaře a na podzim)
Colitis ulceróza- komplikace
• Toxické megakolon (ochrnutí svalstva
stř.stěny- dilatace, zánět ruší absorbční
bariéru)
• Ca tlustého střeva
Colitis ulceróza- terapie
Colitis ulceróza- terapie
1. Dieta (vyloučení špatně tolerovaných
potravin- mléko, některé druhy zeleniny, v
ak. fázi dieta č.5- bezezbytková; u těžkých
forem chemicky definovaná strava)
2. Mesalazin (k. 5-ASA; komplexní působení
na úrovni imunitního systému, inhibice
tvorby mediátorů zánětu- hl. LT-B4) -
500mg (i více) 2-3x denně p.o.
sulfasalazin (komplex sulfapyridinu a 5-ASA)
NÚ: útlum k.dřeně; basalazid, olsalazin
(prolátky)
Colitis ulceróza- terapie
Colitis ulceróza- terapie
3. Kortikoidy – protizán.+ imunosupr. úč.
(prednison- nárazově 60mg, postupná
redukce, prednisolon, hydrokortizon); nové:
budesonid, tixocortol (špatně se vstřebávajípůsobí lokálně- supp./klyzma/pěna ve
střevě- méně NÚ, lze podávat dlouhodobě)
4. Imunosupr.léky v nízkých Dá: 50mg/den
(azathioprin, cyklosporin, merkaptopurin,
methotrexát)
Colitis ulceróza- terapie
Colitis ulceróza- terapie
Terapie se provádí až do remise, pak udržovací
Dávkování (poloviční)- roky.
NÚ mesalazinu :
• přecitlivělost na látku
• zhoršení stř. zánětu
• nefrotoxicita
• lékové interakce (zvýšení toxicity p.o.
antidiabetik a metotrexátu)
Colitis ulceróza- terapie
5. při hrozbě toxické dilatace střeva:
parenterální výživa, antibiotika,
kortikoidy
6. v krajním případě chirurgická léčba
Crohnova choroba
• 1932 dr. Crohn: regionální ileitida
• def.: chr. nesp. zánět postihující
diskontinuitním způsobem trávicí
trubici.
• kterákoliv část trávicí trubice
• proniká celou stěnouvředy,píštěle,stenózy
Crohnova choroba
• autoimunitní onem.
• genetická složka (častěji histokompatibilní
antigeny DR2, DR4, BW35), polygenní
dědičnost
• nedostatek vlákniny, kouření
• geografické rozdíly
Crohnova choroba - patol. anat.
• segmentárně (diskontinuálně) jen některé
úseky trávicí trubuce
• nejčastěji terminální ileum a přilehlé cékum
(přes 50% případů)
• zánět je transmurální, proniká až k seróze a
do přilehlých uzlin
• typický projev = aftózní vřed (bílý střed,
zarudlý lem)
• sliznice je rozbrázděna hlubokými fisuramivzhled hrubých dlažebních kostek
• pronikáním trhlin k serose vznikají píštěle
Crohnova choroba - klinika
• většinou mladší osoby mezi 20.-30. rokem
• Klinický průběh- pestrý
– Akutně napodobuje ak. apendicitidu (postihuje
terminální ileum)
– asi 10-20% přejde do chr. stadia
– Chronicky: vleklý průjem (větš. bez krve), bolesti
(u stenos až kolikovité- až subileosní stav:
vzedmuté břicho, zástava plynů a stolice) v
podbřišku či pravém horním kvadrantu břicha,
hubnutí, únava, subfebrilie až febrilie. !!!Píštěle!!!
– vzácně, při rozsáhlém postižení tenk. střeva
vzniká až malabsorpční sy.
– někdy dominují extraintestinální projevy (artralgie,
iridocyklitida, erythema nodosum)
Crohnova choroba - lab. nález
• sek. anemie
• leukocytóza
• někdy hypokalemie
a hypoalbuminemie
Crohnova choroba - dg
• rtg tenkého střeva (enteroklýza)stenotické úseky s prestenotickou
dilatací, píštěle, relief sliznice typu
dlažebních kostek.
• koloskopie (popř. +biopsie z
terminálního ilea)
Crohnova choroba - průběh
• Chronický s ak. exacerbacemi, na rozdíl
od ulcerosní kolitidy (výrazné exacerbace)
jsou potíže (průjem) spíše trvalé
Crohnova choroba - komplikace
• střevní obstrukce
• píštěle
• extraintestinální komlikace:
– polyatralgie
– seronegativní spondartritida (často HLA B 27
positivní)
– iritis, uveitis
– erythema nodosum
– sklerotizující cholangitis
– cholelithiasis…
Crohnova choroba - terapie
• Šetřící režim, individuálně
• Strava- kalorická, hodnotná, u stenóz jsme
opatrní na hrubé nestravitelné zbytky
(bezezbytková d.)
• Mesalazin p.o. dle postižené lokality:
Pentasa (při postižení orálnější části tenk.
střeva), Asacol, Salozinal (při postižení
ileocekální oblasti), při postižení kolon
+klysmata/ čípky
• Kortikoidy (prednison, prednisoon,
hydrokortizon, nejprve nárazově 60-80
mg/den, postupná redukce dávky)
• kortikoidy se sníženým systémovým účinkem:
budesonid, tixocortol (p.o./ klysma)
Crohnova choroba - terapie
• Imunosupresiva (azathioprin, cyklospirin,
merkaptopurin)
• infliximab - snížení TNFa a INFg
• metronidazol (příp. širokospektrá ATB)- hl.
při píštělích
• Chirurgická léčba- při selhání
konservativní terapie, při vzniku píštělí, při
subileosních až ileosních stavech.
m. Crohn- terapie
Hepatoprotektiva
• používají se při hepatitídách či toxických
a jiných poškozeních jater
• vitageny - cholin, methionin, arginin,
inositol
• podávání v kombinaci s vitamíny
• kyselina thioktová, silymarin – stabilizační
účinek na membránu hepatocytů
• esenciální fosfolopidy
• u autoimunních chron.hepatitid a cirhóz
je indikováno použití imunosupresivních
látek – prednison, azathioprin
• chronická progredující hepatitida typu B
a C – interferon alfa či beta
Cholagoga
• působí zvýšení sekrece žluči a zároveň
ovlivňují i její složení (choleretika)
• některá mají také selektivní spazmolytické
účinky na svalovinu žlučových cest a tím
zlepšují vyprazdňování žlučníku –
cholekinetika
• hymekromon, fenipentol
Látky používané k rozpouštění
žlučových kamenů
• žl.kameny – ve žlučníku nebo žlučových cestách
při hypersaturaci cholesterolem nebo
nekonjugovaným bilirubinem
• ↓ tvorby cholesterolu – nerozpustné pryskyřice
(↓ resorbci žl.kyselin) nebo dodání žl.kyselin,
které blokují syntézu cholesterolu
• cholestyramin – váže ŽK ve střevě
• kyselina chenodeoxycholová a kyselina
ursodeoxycholová
Spazmolytika
• uvolňují spazmy hl.svalstva trávicího
(močového) ústrojí
• působí prostřednictvím receptorů VNS
(neurotropní) nebo nejasným
mechanismem přímo na buňkách
hl.svalstva (muskulotropní)
• indikace: spazmy hl.svalstva střeva nebo
při biliární či renální kolice
• neurotropní spasmolytika anticholinergika – atropin, butylbromid
skopolaminu, oxyfenonium, poldin
• muskulotropní spazmolytika – papaverin,
drotaverin, mebeverin, pitofenon
(+analgetika nebo jiná spazmolytika)