Transcript Benigní ložiskové léze jater

Benigní ložiskové léze jater
Bohatá Š., Válek V.
Radiologická klinika FN Brno
a LF MU Brno

Vyplňte si prosím nejprve testové otázky
Hemangiom

předpokládaná incidence těchto tumorů je asi 15%, je to
nejčastější benigní nádor jater

daleko častější je kavernózní forma oproti kapilární

většinou se jen minimálně mění v čase, ale někdy
mohou rychle růst

při dynamickém vyšetření po k.l.i.v. se hemangiom sytí
ve všech fázích jako příslušná céva – v arteriální jako
tepna, v portální jako portální žíla, ve venózní (pozdní)
jako jaterní žíla
(MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006)
(Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)
Hemangiom
Hemangiom
Hemangiom
Hemangiom
Fokální nodulární hyperplázie





po hemangiomu II. nejčastější benigní nádor jater
(asi 8% primárních tumorů jater dle autopsií)
tumor obsahuje hepatocyty, elementy žlučovodů,
Kupfferovy bb., firbrózní stroma a často obsahuje
„centrální jizvu“ (cca u 50% případů)
hemoragie je velmi vzácná, léze nemá maligní potenciál
obvykle nalezen náhodně u žen , ale výskyt i u mužů či
dětí
Léze může mít sníženou aktivitu Kupfferových bb.
(MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006)
Fokální nodulární hyperplázie
FNH
FNH
Hepatocellulární adenom




poměrně vzácný benigní tumor, je potenciálně maligní
(změna v HCC), může být mnohočetný
má silnou asociaci s orálními kontraceptivy, v 90% u
mladých žen, event. muži - anabolické steroidy, pac. s
glykogenovou tezaurizmózou
častou příčinou bolestí jsou nekróza a krvácení, které
může být i život ohrožující
primárně vznikají z hepatocytů, mohou obsahovat tuk,
často obsahují intracelulární glykogen, mívají tenkou
pseudokapsulu, postrádají architektoniku, bývá zde
relativně malé množství žlučovodů a často degenerativní
nekróza
(MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006)
(Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)
Hepatocelul. adenom
Cysty




cysty jater se vyskytují u 2–7 % populace, mohou být solitární
nebo mnohočetné
výjimečně mohou velké či mnohočetné cysty způsobovat tlakové
obtíže či tlačit na žlučovod
často jsou multifokální, někdy mohou mít proteinový či
hemoragický obsah (častěji popisován u pacientů s polycystickou
chorobou), septa, kalcifikace
obecně platí, že pro diagnostiku malých cyst je přesnější
ultrazvuk a MR než CT
(Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)
Cysta
Benigní mezenchymální nádory s
obsahem tuku

zahrnují lipom a kombinované tumory jako jsou myolipom,
angiolipom, angiomyolipom, angiomyelolipom (tuk + krevní cévy
+ hematopoetická tkáň) a angiomyomyelolipom - jsou variantami
vzácného mezenchymálního tumoru jater

často podobný tumor v ledvině, jaterní tumory pak bývají
mnohočetné, části nemocných prokážeme tuberózní sklerózu

maligní transformace nebyla popsána, většinou náhodný nález

! až 42 % tumorů obsahuje méně než 10 % tuku a detekce
ložiska je pak nesnadná
(Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)
Lipom
Jaterní absces







pyogenní - cca 85–90 % případů, nejčastěji u starších pacientů
s malignitou či biliární chorobou, jsou spíše chronické, nejčastěji E.
coli
fungální - 8–10 %, nejčastěji podmíněné kandidózou, typicky
mikroabscessy u imunokompromitovaných
amébové - 4–6 %, mívají výraznější perifokální edém, výraznější
kapsulu, ale jinak podobný obraz; bývají akutní
echinokokové abscesy se typicky prezentují jako opouzdřené
multicystické léze, s možnými satelitními cystami (<20%)
tři fáze vývoje: suppurativní, tekutá a fibrózní
nález na zobrazovacích metodách je nespecifický, někdy je obtížné
odlišení od nekrotického tumoru
obsah plynu je specifickým nálezem, ale je přítomen méně než ve
20% případů
Absces
Další benigní ložiskové afekce

jsou poměrně vzácné





nodulární regenerativní hyperplázie
leiomyom
endometrióza
solitární fibrózní tumor
benigní biliární tumory




biliární cystadenom
biliární duktální adenom
biliární papilomatóza
biliární mikrohamartom
Cirhosa, regenerativní uzly,
nodulární regenerativní hyperplázie
Pseudoléze
THAD a THID
THAD = transient hepatic attenuation
differences
THID = transient hepatic intensity
differences
•
Klínovitě ohraničené
• Nápadné v arteriální fázi
• Mizící v portální fázi
• Přecházejí přes ně cévy
• Při vyšetření MR neviditelné v hepatospecifické fázi
Portální žíla
• Jaterní tepna
• Mikrocirkulace
• Jaterní žíly
•
10 mm Hg
120/70 mm Hg
3-5 mm Hg
1-5 mm Hg
Anatomické a patofyziologické poznámky I.



dvojí krevní zásobení jater: 1000-1200ml/min portální žilou, 400ml/min jaterní
tepnou
u necirhotiků: tlak v port. žíle cca 7mm Hg, v jaterní tepně 100mm Hg
několik typů komunikace mezi arteriálním a portálním řečištěm:
transsinusoidální, transvazální, transplexální (peribiliální plexus)
Itai, Matsui, 1997
Často ale alternativní zásobení – tzv. „third inflow areas“,
ve kterých aberantní žíly neanastomózují s portálním
řečištěm a vstupují do jater přímo.




nemají nutritivní charakter!
mohou odstupovat z v. cystica (2)
z parabiliálních pletení vedoucích v lig. hepatoduodenale ventrálně
při kmeni VP (3)
systém epigastrických a paraumbilikálních žil
Yoshimitsu, 2001, Schneider, 2006, Lencioni, 2006
Vaskulární abnormality

obstrukce v. portae

při trombóze, stenóze, kompresi - snížení portálního
průtoku vede ke kompenzatorně zvýšenému přítoku
jaterní tepnou, vznikají pak THAD léze při arteriální
fázi dynam. vyšetření




pozor na záměnu s hypervaskularizovaným ložiskem (tvar)
také při poruše odtoku žluči
hyperémie u zánětu
efekt sifonu (odsávání krve, steal fenomén) při tumoru
Yoshimitsu 2001, Schneider 2006
Trombóza portální žíly
Hemangiom s hyperdynamickou
cirkulací

obstrukce a. hepatica


jaterní tepny v centrální porci jater mezi sebou
anastomózují, proto blokáda indukuje nové cesty
průtoku
akutní obstrukce perifernější arteriální větve nemá
vliv na průtok portálním řečištěm!!
Yoshimitsu 2001, Schneider 2006

obstrukce jaterních žil


u akutní obstrukce jaterní žíly se stane portální větev
drenážní, kompenzatorně pak vzroste arteriální průtok jako
reakce na funkčně snížený portální – indukováno výrazné
arteriální sycení areálu s porušenou žilní drenáží
Budd-Chiari sy: postsinusoidální obstrukce –nemožnost
perfuze periferie - stáza –vývoj funkčních
arterioportálních shuntů – reverzní tok ve VP
(chronická fáze:perif. atrofie, centrální hypertrofie,
vytvoří se síť venózních kolaterál)

klínovitý okrsek hrotem obrácen k DDŽ
Yoshimitsu 2001, Schneider 2006
CT – Budd-Chiari syndrom
Vaskulární pseudoléze

Vaskulární malformace:
 AVM


Arterio-port. fistula


kongenitální přímé spojky,
arterioportální (lokální portální blok),
arteriovenózní
vrozené, získané (cirhóza, trauma,
biopsie, …)
M. Rendu-Osler-Weber
ss
Vaskulární pseudoléze
Parenchymové pseudoléze

Fokální steatóza




steatóza - cca 10% dospělých
fokální v 30-40%, v 10%
solitární a ve 20-30%
vícečetná
často ve third inflow oblastech
–pozor na HCC s tukovou
degenerací !!
Focal fatty sparing
Schneider, 2006
Parenchymové pseudoléze

Zánětlivý pseudotumor
 nejčastější klinická
manifestace:
rekurentní pyogenní
cholangoitis
Horiuchi, 1990, Iannaccone, 2006
Atypická vaskularizace
- žlučník
Test

Výrazné arteriální sycení může z benigních
lézí vykazovat:




1/ hemangiom
2/ hepatocelulární adenom
3/ fokální nodulární hyperplázie
4/ lipom

Výrazné arteriální sycení může z benigních
lézí vykazovat:




1/ hemangiom
2/ hepatocelulární adenom
3/ fokální nodulární hyperplázie
4/ lipom

Nekrózy, krvácení a maligní potenciál jsou
typické pro:




1/ hemangiom
2/ hepatocelulární adenom
3/ fokální nodulární hyperplázii
4/ absces

Nekrózy, krvácení a maligní potenciál jsou
typické pro:




1/ hemangiom
2/ hepatocelulární adenom
3/ fokální nodulární hyperplázii
4/ absces

Pokud ložisko nemá centrální jizvu a
vykazuje hypervaskularizaci v arteriální a
portální fázi:




1/ nemůže jít o fokální nodulární hyperplázii
2/ může jít o fokální nodulární hyperplázii
3/ může jít o hemangiom
4/ ložisko je pravděpodobně maligní

Pokud ložisko nemá centrální jizvu a
vykazuje hypervaskularizaci v arteriální a
portální fázi:




1/ nemůže jít o fokální nodulární hyperplázii
2/ může jít o fokální nodulární hyperplázii
3/ může jít o hemangiom
4/ ložisko je pravděpodobně maligní

Krevní zásobení jater:




1/ je ze 70-80% zajištěno jaterní tepnou
2/ je ze 70-80% zajištěno portální žilou
3/ je z 50% zajištěno portální žilou
4/ je ze 20-30% zajištěno cestou alternativního
cévního zásobení (tzv. third inflow areas)

Krevní zásobení jater:




1/ je ze 70-80% zajištěno jaterní tepnou
2/ je ze 70-80% zajištěno portální žilou
3/ je z 50% zajištěno portální žilou
4/ je ze 20-30% zajištěno cestou alternativního
cévního zásobení (tzv. third inflow areas)

Při obstrukci jaterní tepny:




1/ dochází ke kompenzatornímu zvýšení přítoku
portální žilou
2/ otevírají se nové cesty průtoku díky tepenným
anastomózám
3/ nedochází ke kompenzatornímu zvýšení
přítoku portální žilou
4/ dochází k otevírání anastomóz mezi portální
žilou a větvemi v. cystica

Při obstrukci jaterní tepny:




1/ dochází ke kompenzatornímu zvýšení přítoku
portální žilou
2/ otevírají se nové cesty průtoku díky tepenným
anastomózám
3/ nedochází ke kompenzatornímu zvýšení
přítoku portální žilou
4/ dochází k otevírání anastomóz mezi portální
žilou a větvemi v. cystica

Při obstrukci v. portae:




1/ dochází ke kompenzatornímu zvýšení přítoku
cestou alternativního cévního zásobení
2/ dochází ke ke kompenzatornímu zvýšení
přítoku cestou jaterní tepny
3/ dochází k obrácení toku v jaterních žilách
4/ dochází k obrácení toku v jaterní tepně

Při obstrukci v. portae:




1/ dochází ke kompenzatornímu zvýšení přítoku
cestou alternativního cévního zásobení
2/ dochází ke ke kompenzatornímu zvýšení
přítoku cestou jaterní tepny
3/ dochází k obrácení toku v jaterních žilách
4/ dochází k obrácení toku v jaterní tepně

Děkuji za pozornost.