Transcript Prezentace - Perenchymove






po hemangiomu II. nejčastější benigní nádor jater
(asi 8% primárních tumorů jater dle autopsií)
tumor obsahuje hepatocyty, elementy žlučovodů, Kupfferovy
bb., firbrózní stroma a často obsahuje „centrální jizvu“ (cca u
50% případů)
hemoragie je velmi vzácná, léze nemá maligní potenciál
obvykle nalezen náhodně u těhotných či žen středního věku
(80-90%), ale výskyt i u mužů či dětí
léze ale může mít sníženou aktivitu Kupfferových bb. (!
jen 39% signifikantní pokles signálu po SPIO, USPIO obtížné odlišení od malignity)
(MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006)




poměrně vzácný benigní tumor, je potenciálně maligní
(změna v HCC), může být mnohočetný
má silnou asociaci s orálními kontraceptivy, v 90% u
mladých žen, event. muži - anabolické steroidy, pac. s
glykogenovou tezaurizmózou
častou příčinou bolestí jsou nekróza a krvácení, které může
být i život ohrožující
primárně vznikají z hepatocytů, mohou obsahovat tuk, často
obsahují intracelulární glykogen, mívají tenkou
pseudokapsulu, postrádají architektoniku, bývá zde relativně
malé množství žlučovodů a často degenerativní nekróza
(MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006)
(Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)
(MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006;p.113-123)






dutina s vlastní výstelkou, která obsahuje tekutinu
polycystóza – AD dědičný syndrom (spolu s polycystózou ledvin a v
50 % i cystami pankreatu), jedná se o hamartomatózu
cysty jater se vyskytují u 2–7 % populace, mohou být solitární nebo
mnohočetné
většinou jde o náhodný nález, výjimečně mohou velké či mnohočetné
cysty způsobovat tlakové obtíže či tlačit na žlučovod
často jsou multifokální, někdy mohou mít proteinový či hemoragický
obsah (častěji popisován u pacientů s polycystickou chorobou), septa,
kalcifikace
obecně platí, že pro diagnostiku malých cyst je přesnější ultrazvuk a
MR než CT
(Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)


zahrnují lipom a kombinované tumory jako jsou myolipom,
angiolipom, angiomyolipom, angiomyelolipom (tuk + krevní cévy +
hematopoetická tkáň) a angiomyomyelolipom - jsou variantami
vzácného mezenchymálního tumoru jater
často podobný tumor v ledvině, jaterní tumory pak bývají
mnohočetné, části nemocných prokážeme tuberózní sklerózu








pyogenní - cca 85–90 % případů, nejčastěji u starších pacientů
s malignitou či biliární chorobou, jsou spíše chronické, nejčastěji E. coli
fungální - 8–10 %, nejčastěji podmíněné kandidózou, typicky
mikroabscessy u imunokompromitovaných
amébové - 4–6 %, mívají výraznější perifokální edém, výraznější
kapsulu, ale jinak podobný obraz; mladší pac., častěji muži, bývají
akutní
echinokokové abscesy se typicky prezentují jako opouzdřené
multicystické léze, s možnými satelitními cystami (<20%)
tři fáze vývoje: suppurativní, tekutá a fibrózní
symptomy jsou často nespecifické
nález na zobrazovacích metodách je nespecifický, někdy je obtížné
odlišení od nekrotického tumoru
obsah plynu je specifickým nálezem, ale je přítomen méně než ve 20%
případů






nejčastější primární maligní tumor jater
v Evropě často asociován s chronickým onemocněním jater jako je
alkoholová cirhóza, chronická aktivní hepatitida, event. hemochromatóza
častá invaze do hepatických arterií či portovenózního řečiště
větší HCC obvykle hypervaskularizované, často s výraznými A-V shunty,
časté i nekrózy a krvácení
pomalu rostoucí HCC je často obklopen fibrózní kapsulou
malé léze jsou obvykle dobře diferencované, s podobnou vaskularizací
jako okolní parenchym, nemusejí mít arteriální toky na Dopplerovském
záznamu, mohou být snadno přehlédnuty, často je diagnóza
komplikována také terénem cirhózy – zejména jejími fokálními
manifestacemi
(MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006)
(Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)




méně častý než HCC, často u starších pacientů
centrální forma je asociována s dilatací žlučovodů, periferní forma
může vytvářet velké ložisko bez dilatace žlučových cest
častá je segmentální biliární a vaskulární obstrukce, vede
k segmentální atrofii a kompenzatorní hypertrofii nepostižených
segmentů, většinou hypovaskularizovaný tumor
dělení:
a) intrahepatální (periferní typ - asi 10 %) -z malých nitrojaterních
žlučovodů
 b) hilový typ (Klatskinův tumor – nádor v oblasti bifurkace žlučovodů)
 c) karcinom extrahepatálních žlučovodů

(MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006)
(Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)



játra jsou nejčastějším místem vzdálených metastáz, je to také
nejčastější nádor jater u hospitalizovaných pacientů (v obecné
populaci je nejčastějším jaterním nádorem hemangiom)
často mají dobré ohraničení a homogenní obsah, cca 25% lézí
vykazuje centrálně „target sign“ díky centrální nekrose či hemoragii,
cca 20% má halo sign, což může být lem edému či nekrotické tkáně
mohou vykazovat velkou variabilitu, mohou být cystické, solidní,
smíšené, hypovaskularizované (většina, zejm. kolorektální karcinom),
hypervaskularizované (feochromocytom, karcinoie, leiomyosarkom,
renální karcinom, melanom, karcinom štítné žlázy…)
Charakterizace ložisek jater
pomocí kontrastního UZ



možnost sledování sycení ložiska v celém časovém
průběhu ( CT, MR – ve fázích provedeného skenu)
téměř bez kontraindikací kontrastní látky
charakterizace ložisek dle sycení v čase obdobná jako na jiných modalitách
Hemangiom , nativně , 10, 20, 40 a 90 sek od aplikace k.l.
 incidence: 10%

mnoho procesů postihuje jak slezinu tak i játra /RES/

cystické

solidní – benigní
- maligní – primární, sekundární
mnoho onemocnění postihujících slezinu má podobný
morfologický obraz

klinika
– významné postavení v dif.dg
Solidní léze sleziny
minimální postižení tumorosními afekcemi
/imunologický faktor, charakteristická cirkulace krve ve slezině/



benigní – cévní, vazivové, kostní, chrupavčité, jiné
maligní – primární, sekundární
Hemangiom
Metastázy


úrazové – traumata břicha (otevřené a uzavřené),
často v rámci polytraumat
neúrazové – zánětlivé (apendicitis, pankreatitis,
cholecystitis, dif. peritonitis)
- ileósní stavy (mechanický, neurogenní a
cévní ileus)
- krvácení do trávícího traktu


perforace - pneumoperitoneum,
ileosní stavy (hladinky – hydroaerické
fenomény)
lokalizace cizího tělesa



přítomnost krve v peritoneální dutině
stav parenchymatosních orgánů
zánětlivé postižení orgánů včetně
střev





klinické podezření na poranění při negativním UZ
vyšetření
podezření na abscesovou formaci
akutní pankreatitida
drenáž – kolikvovaný hematom, bilom, serom
invaginace, tumor






Pneumoperitoneum (tedy perforaci GIT) –
! malé x ohraničené x v atypických lokalizacích (při
srůstech!)
Krvácení
Cévní příčiny (dissekce či ruptura aneurysmatu, obstrukce
AMS, žilní trombóza apod.)
Posouzení střevní obstrukce (vidíme ji i na RTG, ale CT
častěji vede ke správné diagnose – např volvulus,
invaginace…)
Zánětlivé komplikace
Podezření na ureterolithiasu či těžkou pyelonefritidu
- prohlížet v plic. okně – pod
ventrál. stěnou břišní hypodenzní
arey volného vzduchu v břiš.
dutině
Volná tekutina kolem jater krevních denzit, hematom
vlevo v retroperitoneu – polytrauma, autohavárie
Hypodenzní obsah v lumen
VMS, které se postkontrastně
sytí pouze periferně
Trombosa VMS
Trombosa v.portae
Volvulus – zesílení stěny tenkých kliček, rotace a prosáknutí mesenteria, volná tekutina,
vpravo dole peroperační nález infarzovaného střeva
Jaterní abscesy –
centrálně hypodenzní
ložiska s periferním
sycením
Těžká akutní pankreatitida s
nekrosou slinivky prakticky
v celém jejím rozsahu
Akutní exacerbace
chronic. pankreatitidy s
pseudocystami




UZ suverénní metoda
segmentální nebo cirkulární zesílení stěny nad 3mm,
stratifikace, setřená kontura, distenze, prosáknutí
okolního tuku - pericholecystitis
zvýšená vaskularizace stěny
litiáza 95% (akalkulózní cholecystitis vzácná - JIP
nemocní, 6-17%)
CT známky akutní cholecystitidy: konkrementy, zesílení stěny
žlučníku, opacifikace po KL, pericholecystická tekutina, prosáknutí
okolního tuku, denzní žluč, přechodné zvýšení denzity přilehlého
jaterního parenchymu
hladké nebo nepravidelné
zesílení stěny
(průměrně 5 mm) bez
výraznějšího prokrvení
objem žlučníku bývá malý
CT: stěna zesílená, nesytí
se KL tak významně jako u
akutního zánětu
Denzní konkrement v proxim.
části ureteru
Zánětlivě změněná
pravá ledvina s
nediferencovatelnou
korou od dřeně,
počínající absces
(vzduch. bublina)
Akutní pankreatitida
• Po podnětu (multifaktoriální) aktivace
pankreatických enzymů – autodigesce
parenchymu a peripankreatické tkáně.
Etiologie
• cholecystolitiáza (50%)
• alkohol (30%)
• hyperlipidémie (5%)
• trauma (3%)
• idiopatická (12%)
• Nejasný mechanizmus aktivace autolýzy
trávicími enzymy.
• Poškození vaskularizace – peri/panlobulární
nekróza buněk, vývodů, intersticiálního tuku,
extravazace lipázy vede k peripankreatické
nekróze.
Lehká pankreatitida - klasifikace Atlanta 1992
Lehká = mírná akutní pankreatitida (edematózní,
intersticiální)
• 75% případů
• segmentální pankreatitida u 20% (hlava –
cholelitiáza)
• až 28% negativní CT.
Těžká pankreatitida - klasifikace Atlanta 1992
Těžká pankreatitida
• prosáknutí tuku (CT)
• kolekce tekutiny
• nekróza
• těžký průběh, mortalita – až 23%.
Patofyziologický nález je
• nekrózy (peripankreatické, pankreatické),
exudace, nasedající infekce, absces, flegmóna
(=zánětlivý panus), stěny střeva, krvácení
Groove pankreatitis
Tzv. „žlábková pankreatitida“ je vzácná varianta
pankreatitidy a je definovaná jako zánětlivá reakce a
kolekce tekutiny lokalizovaná ve žlábku mezi hlavou
pankreatu a duodenem.
Klasifikace a skórovací systémy
Senzitivita
Specificita
Ranson
70%
67%
Glasgow
55%
91%
APACHE II
63%
71%
CRP
80%
76%
Ranson+CRP
80%
80%
Glasgow+CRP
80%
87%
APACHE+CRP
73%
83%
Bardaji et al.: Prediction of Outcome in Acute Pancreatitis:Three Multifactor. Systems anc
CRP.Boston,Proceedings of World Congress of InternationalHepatoBiliary Association, 1994
CT klasifikace (Balthazar 1990)
0 A – normální slinivka
1 B – fokální (20%), difuzní zvětšení slinivky, nepravidelné
kontury, nehomogenní denzity
2 C – jako B + zánětlivé prosáknutí peripankreatického tuku
3 D – malé, omezené kolekce tekutiny nebo flegmóny
4 E – dvě či více kolekcí tekutiny, plyn v pankreatu nebo v
retroperitoneu
0 – celá žláza se sytí
2b – nesytí se až 30% žlázy
4b – nesytí se 30% - 50% žlázy
6b – nesytí se více jak 50% žlázy
Nutno podat kliv – nekróza = nesytící se tkáň slinivky.
• Jestli že je více než 50% slinivky nekrotické, pak se
může mortalita blížit až 50%.
• Prognosticky je horší, pokud je nekróza infikovaná.
• U 30% nemocných s těžkou pankreatitidou je nekróza
definovaná již 96 hodin po začátku.
CT severity index (CTSI)
Kombinace klasifikace A-E a nekrózy
Korelace - postižením slinivky a morbidita/mortalita
Body
• 0/A, 1/B, 2/C, 3/D, 4/E
• nekróza 0/2, 2/1, 4/2, 6/3
CTSI 0 – 10 bodů
CTSI 0-1 = 0%mb/0%mt
CTSI 2-6 = 4%mb/0%mt
CTSI 7-10 = 92%mb/17%mt
(mb = morbidita, mr = mortalita)
CT prognostická kritéria – problémy
U nekrózy není hodnocení zda je či není
kolikvovaná a infikovaná.
U kolekcí tekutiny není brán ohled na jejich složení
a zda nejsou infikované.
Peripankreatické kolekce tekutiny
Akutní kolekce
Akutní pseudocysta
Pankreatický absces
Doba
vzniku
Dny
4 týdny
2 týdny a více
CT vzhled
Nepravidelný tvar
Kulatý, oválný
Kulatý, oválný
Denzita
0-20HU
Do 10HU
Nad 10HU
Lokalizace
Extrapankreaticky
Většinou
Intrapankreaticky
Různě
Bakterie
Ano/ne
Ano/ne (absces)
Ano
Vznik
Povrchové míznice
Pankreatický vývod
Sekundání infekce
rozpuštěných nekróz