Transcript Tenké střevo

Konzervativní léčba – eradikace
Hel.pylori
• Nejčastější schema:
Omeprazol 2x20mg + klaritromycin 2x500 mg +
amoxicilin 2x1g nebo
Omeprazol 2x20mg + metronidazol 2x400mg+
amoxicilin 2x1 g
po dobu 7 dní
Tenké střevo a malabsorpce
Funkce tenkého střeva
•
•
•
•
Motilita
Trávení – hydrolýza živin trávicími enzymy
Vstřebávání
Sekrece – střevní šťáva
Trávení + vstřebávání = asimilace
Asimilace jednotlivých živin
Většina složek potravy (monosacharidy, vitaminy rozp.ve vodě,
voda, jedno- a dvojmocné ionty) se vstřebává v prox.tenkém
střevě. Štěpné produkty tuků, bílkovin, vitaminy rozp.v tucích se
vstřebávají rovněž v jejunu, ale k úplné resorpci dochází
aborálněji. Vstřebávání žlučových kyselin a vit.B12 je vázáno
výhradně na ileum.
•
•
•
•
Voda - tenké střevo je hlavním místem jejího vstřebávání
Vápník – hlavně v duodenu a jejunu
Fe – vstřebává se jen ve formě dvojmocné, v duodenu a jejunu
Sacharidy – hydrolyzovány amylázami slin, pankreatické šťávy a enterocytů
na monosacharidy, které se vstřebávají v celém tenkém střevě s maximem
ve jeho střední části
• Bílkoviny – hydrolýza žaludečními a pankreatickými proteázami a
peptidázami v enterocytech, vstřebávají se aminokyseliny, di- a tripeptidy
Asimilace jednotlivých živin
• Triacylglyceroly – hydrolýza pankreatickou lipázou na
volné mastné kyseliny, monoglyceroly a cholesterol.
V enterocytech resyntéza TAG a tvorba chylomikronů
(částice obsahující z větší části TAG+cholesterol),
které vstupují do mízního řečiště. Mastné kyseliny do
C10 se transportují přímo portální krví do jater
• Žlučové kyseliny – v játrech konjugace s glycinem a
taurinem, vylučovány do žluče, vstřebávají se v ileu a
opět se dostávají do jater – enterohepatální oběh.
Část se neresorbuje a je vylučována stolicí.
Asimilace jednotlivých živin
• Karotenoidy - enterocyty jsou hlavním místem
konverze beta-karotenu na vitamin A
• Vitaminy rozpustné v tucích (A,D,E,K)–
emulgovány v tenk.střevě
• Vitaminy rozpustné ve vodě – vstřebávají se s
výjimkou kobalaminu v horní části tenkého
střeva, kobalamin (v komplexu s vnitřním
činitelem) ve střední části ilea
Malasimilační (malabsorpční) syndrom
• Příznakový soubor, který se vyskytuje u
nemocí, u kterých je přítomna v trávicí trubici
(zejména v tenkém střevě) porucha některých
z jejich funkcí – tzn. motilita, trávení,
vstřebávání, sekrece
• Tento soubor se může objevit také při
nedostatečném přívodu živin
• Provází nejrůznější nemoci trávicí trubice, ale
např. některé systémové choroby…
Malasimilační syndrom
1. Primární
2. Sekundární
Primární malabsorpční syndrom
• Asimilační porucha je lokalizována v
enterocytech
• Patří sem:
1. Celiakie dětí a dospělých
2. Tropická sprue
3. Selektivní malabsorpce (poruchy transportu
aminokyselin – cystinurie a Hartnupova choroba,
malabsorpce mono- a disacharidů – primární deficit
laktázy, nesnášenlivost kravského mléka,
malabsorpce vitaminu B12, abetalipoproteinémie)
Sekundární malabsorpční syndrom
• Všechna ostatní onemocnění, u nichž se
můžeme setkat s malasimilační
symptomatologií
Klasifikace malasimilačního syndromu dle
hlavního patofyziologického mechanismu
1.
2.
3.
4.
5.
Poruchy trávení
Poruchy vstřebávání
Poruchy sekrece
Poruchy motility
Nedostatečný přívod živin
Poruchy trávení
1.
•
•
•
•
2.
•
Funkční nedostatečnost slinivky břišní
Chronická pankreatitida
Karcinom pankreatu
Cystická fibróza
Operace břišní slinivky
Deficit sekrece žluče
Chronická cholestáza (primární a sekundární biliární
cirhóza)
3. Operace žaludku
Poruchy vstřebávání I
1. Postižení absorpčního epitelu = primární
malasimilační syndrom
•
•
•
Celiakie dětí a dospělých
Tropická sprue
Selektivní malabsorpce
Poruchy vstřebávání II
2. Zánětlivé poruchy tenkého střeva
3. Systémové choroby s postižením tenkého střeva
•
•
•
•
•
Intestinální lipodystrofie (m.Whipple)
Kolagenózy
Amyloidóza
Lymfomy
Pneumatosis cystoides intestinalis
4. Změny mikrobiální flóry tenkého střeva
•
Syndrom slepé kličky
Poruchy vstřebávání III
5. Parazitózy (lamblióza, ankylostomióza, strongyloidóza)
6. Poškození tenkého střeva fyzikálními a chemickými vlivy
(ionizační záření, cytostatika)
7. Endokrinopatie
•
•
•
•
•
Diabetes mellitus
Gastrinom, vipom, karcinoid
Hypoparatyreóza
Hypotyreóza
Hypokortikalismus
Poruchy vstřebávání IV
8. Srdeční a cévní choroby
•
•
pravostranná srdeční nedostatečnost
mesenteriální ischemie
9. Kožní choroby
•
•
•
Herpetiformní dermatitis (Duhring)
Psoriáza
Acrodermatitis entheropatica
10. Kvantitativní úbytek absorpční plochy = syndrom krátkého
střeva
11. Jiné příčiny
•
•
•
•
Agamaglobulinémie
AIDS
Nemoc z reakce štěpu proti hostiteli
Neadenomové polypózy
Poruchy sekrece
• Exsudativní enteropatie = abnormální sekrece
plazmatických bílkovin do lumen tráv.trubice
- může být způsobena zánětlivými změnami, nádory, poruchami lymfatického
systému
- hypoproteinemické edémy, menší odolnost vůči infektům, koagulační
poruchy, …
- diagnostika: radionuklidové metody (značený albumin nebo ceruloplazmin)
nebo stanovení vylučování alfa-1 antitrypsinu stolicí
- léčba je symptomatická: bílkovinná dieta s maximálním omezením tuků a
jejich náhradou s mastnými kyselinami o střední délce řetězce (C8-C12),
parenterální podávání albuminu, imunoglobulinů, substituce vitaminů a
minerálů, léčba infekcí
Nedostatečný přívod živin
• Nedostatek bílkovin
• Kwashiorkor –proteinokalorická malnutrice
Malasimilační syndrom – klinický obraz
• Průjem, steatorea (světlá barva stolice, mastný
vzhled)
• Celková slabost
• Anemie
• Váhový úbytek
Malasimilační syndrom – somatické vyšetření
• Různá kombinace projevů malnutrice a
vitaminové karence:
astenický habitus, suchá kůže, měkké nehty, svalová
atrofie, edémy (hypoproteinémie), angulární
stomatidia, glositida, keratokonjunktivitida…
Malasimilační syndrom – laboratorní vyšetření
• Anemie různého druhu
• Snížení hladiny protrombinu a jiných
koagulačních faktorů
• Hypoproteinémie
• Snížení hladiny cholesterolu a TAG
• Snížení hladiny Ca, Fe
• Toleranční testy absorpční funkce: xylózový
test, glukózový toleranční test (plochá
glykemická křivka)
Malasimilační syndrom – zobrazovací vyšetření
• Enteroskopie + biopsie střevní sliznice
• Rentgenové vyšetření
– baryum p.o., tzv. rtg obraz dysfunkce
(nesouvislá náplň, segmentace a flokulace
kontrastní látky, střídání hypo- a
hypertonických úseků
- enteroklýza – kontrast aplikován do duodena,
při podezření na organické změny ve smyslu
m.Crohn, tumorů, stenóz, píštělí
Malasimilační syndrom -diagnostika
• Diagnostika je skončena teprve rozpoznáním
nosologické jednotky
• Někdy je nutno použít i řadu dalších
diagnostických metod (dechové testy, funkční
vyšetření pankreatu, různé další zobrazovací
metody)
Malabsorpční syndrom - léčba
• Substituční léčba karenčních projevů je u
všech příčin MS stejná (anemie – Fe, vit.B12,
kyselina listová, kogulopatir – vit.K,
metabolická osteopatie – Ca, vit D…)
• Další specifická léčebná opatření dle příčiny
MS (dieta u celiakie, substituce bílkovin u
exsudativní enteropatie, antibiotická léčba u
m.Whipple
Celiakální sprue (glutenová
enteropatie, celiakie dětí a dospělých)
• Nejčastější příčina primárního malasimilačního
syndromu (u nás se odhaduje výskyt 1:200250)
• Chronické zánětlivé onemocnění tenkého
střeva (jejunum více postiženo než ileum),
které je vyvoláno nesnášenlivostí lepku
(glutenu), který je obsažen v obilninách.
• V alkoholu rozpustné komponenty lepku se nazývají prolaminy
– jde o bílkoviny, které se nazývají u jednotlivých obilnin různě
(pšenice – gliadiny, žito – sekaliny, ječmen – hordeiny, oves je
nejméně toxický)
Celiakie - etiopatogeneze
• Multifaktoriální
• U geneticky predisponovaného jedince (HLADQ2, HLA-DQ8, HLA-B7) se rozvine
přecitlivělost na gliadin a poškození sliznice
tenkého střeva je způsobeno převážně
cytotoxickými T-lymfocyty
Celiakie – histomorfologický nález
• Maximum změn je v proximálním tenkém
střevě
• Cirkulární řasy jsou redukované, nízké, klky
jsou redukované, sliznice je atrofická,
hyperplastické Lieberkuhnovy krypty, edém a
zvýšená zánětlivá celulizace v lamina propria.
Histochemicky je prokazatelné snížení aktivity
enzymů kartáčového lemu
Celiakie - klasifikace
1. Klasická forma – atrofie sliznice, příznaky
malabsorpčního syndromu, úprava symptomatologie a
slizničního poškození při bezlepkové dietě. Silentní forma –
malé klinické příznaky.
2. Latentní celiakie – celiakie byla v minulosti přítomna,
při bezlepkové dietě se upravila, v čase vyšetření je pacient
bez příznaků a sliznice je morfologicky normální
3. Potenciální celiakie – bez symptomů, sliznice je
normální, ale pacient má pozitivní autoprotilátky
Celiakie – klinický obraz
• Různě vyjádřené známky malabsorpce (dle rozsahu a
intenzity poškození střevní sliznice): průjmy se
steatoreou, flatulence, hubnutí, únava, bledost,
anemie , metabolická osteopatie v důsledku poruchy
vstřebávání kalcia, vit.D a aminokyselin
• Závažným projevem je neurologická
symptomatologie v důsledku deficitu vit.B – ataxie
• Mohou být i neuropsychiatrické projevy – deprese
• Poruchy fertility a menstruace jsou časté
• U dětí retardace růstu
Celiakie – asociace s jinými chorobami
imunitního systému
•
•
•
•
•
Selektivní deficit IgA
Diabetes mellitus 1.typu
Autoimunitní tyreoiditida
Systémové choroby pojiva
Duhringova herpetiformní dermatitida – 80%
pacientů má prokazatelné střevní změny, střevní
symptomatologie bývá mírná
Celiakie - komplikace
• Malignity !! – nejčastěji jde o maligní lymfom
(střevní i mimostřevní). Dále adenokarcinom
tenkého střeva a dlaždicobuněčný karcinom
jícnu. Striktní bezlepková dieta riziko malignit
výrazně snižuje.
• Refrakterní sprue – relaps i při striktním
bezlepkovém režimu
Celiakie - diagnostika
• Základním laboratorním vyšetřením je stanovení IgA protilátek
proti endomyziu a tkáňové transglutamináze. Vyšetření
protilátek proti gliadinu se opouští vzhledem k nedostatečné
výpovědní hodnotě. Antiendomyziální protilátky vymizí,
pokud je dodržována bezlepková dieta.
• Zlatým standardem je vyšetření bioptického vzorku sliznice
jejuna při endoskopii. Důležité je vyšetření zopakovat s
časovým odstupem při bezlepkové dietě.
• Mozaikovité políčkování sliznice jejuna zjištěné při
enteroskopii je patognomickým nálezem.
• Enteroklýza – prokáže dilataci kliček tenkého střeva s
abnormálním reliéfem sliznice
Celiakie - léčba
• Základem je celoživotní bezlepková dieta (ne
pšenici, žito, ječmen, oves. Může kukuřici,
sóju, rýži, brambory).
• Substituční léčba: železo, kyselina listová a
vitamin B12 při anemiii, vit.K při krvácivých
projevech, kalcium a vit.D při osteopatii
• Kortikoidy, popř. i jiná imunosupresíva
(azathioprin) – u refrakterní sprue
Celiakie- obraz mozaiky
Deficit laktázy
• Patří mezi selektivní malabsorpce v rámci primárního
malasimilačního syndromu
• Asi u 10% naší populace – nejrozšířenější asimilační porucha
• Nemůže se uskutečnit hydrolýza laktózy, která tedy přechází
do tračníku a je zde štěpena mikrobiálními enzymy za vzniku
vysoce osmoticky aktivních látek, které způsobují průjem
• Diagnostika spočívá hlavně v anamnéze (flatulence, průjem po
požití mléka), ale lze ji doplnit např. dechovým testem nebo
histochemickým vyšetřením kartáčkového lemu s nálezem
deficitu laktázy
• Nemocní většinou nesnášejí sladké mléko, ale snášejí kysané
mléčné výrobky
Syndrom krátkého střeva
• Vzniká po střevních resekcích
• Příznaky jsou závislé na druhu a rozsahu resekce: poměrně dobře se snáší i
rozsáhlá resekce, pokud je zachováno 90-100 cm jejuna a Bauhin.chlopeň
1. Krátká resekce ilea (do 100 cm) – do tlustého střeva přecházejí žlučové
kyseliny, které se nevstřebaly a vyvolávají průjem. Produkce ŽK je v játrech
kompenzatorně zvýšena. Dobrý stav výživy, pacient nehubne.
2. Velká resekce ilea – organismus již není schopen dostatečně kompenzovat
malabsorpci ŽK jejich zvýšenou tvorbou – tím pádem je narušena absorpce
tuků – vysoká steatorea. Pacienti tvoří častěji žlučové cholesterolové
kameny (narušení rovnováhy mezi koncentrací ŽK a cholesterolu ve žluči).
3. Velká resekce jejuna a ilea (zbývá méně než 100 cm jejuna) – těžké průjmy
s generalizovanou malabsorpcí živin, vitaminů…Hubnutí, malnutrice,
anemie. Léčebná výživa: nad 100 cm ponechaného střeva lze podávat
výživu per os, mezi 50-100 cm ponechaného střeva – enterální výživa, pod
50 cm – parenterální výživa.
Regionální enteritida – Crohnova nemoc
tenkého a tlustého střeva
• Chronický nespecifický zánět střeva tenkého nebo tlustého
nebo obou, segmentální nebo plurisegmentální, transmurální,
v typických případech granulomatózní, s predilekčním
postižením lieocekální oblasti.
• Může se vyskytovat i na jiných místech trávicí trubice
(dvanáctník, žaludek, jícen)
Poznámka: specifický x nespecifický zánět střevní: u specifického je
známa příčina(infekce, ischemie, divertikly, léky…), u nespecifických
příčinu neznáme.
K nespecifickým zánětům kromě regionální enteritidy řadíme ještě
idiopatickou proktokolitidu (IP) a tzv.indeterminovanou kolitidu.
• Název ileitis terminalis je historický.
Crohnova nemoc - epidemilogie
• Prudký vzestup výskytu v posledních několika
desetiletích
• Prevalence u nás: 30-50 na 100 tis.osob,
incidence 3-5 na 100 tis.
• Postihuje muže i ženy každého věku, s
maximem mezi 15-20-30 lety, s druhým
vrcholem mezi 50-80 lety
Crohnova nemoc - etiopatogeneze
• Vlastní etiologický faktor není znám
• Genetická predispozice – zvýšený rodinný výskyt
• Exogenní vlivy – prudký vzestup výskytu vlivem životního
prostředí ve vyspělých státech na rozdíl od rozvojových států
• Infekční teorie – obviňují se např. mykobakterie,
kampylobakter…
• Role imunologických mechanismů
• V současné době je pozornost věnována výzkumu mediátorů
zánětu (cytokiny, eikosanoidy, imunokomplexy…)
• Souhrnně lze předpokládat, že etiologický faktor vstupuje do
střevní stěny a má ráz nerozpustného antigenu a je provázen
zánětem a fibroprodukcí ve střevní stěně
Crohnova nemoc – patologické nálezy
• Nejčastější je postižení tenkého+tlustého střeva (asi 45%případů), o zbytek
se dělí izolované postižení tenkého nebo tlustého střeva. Vzácně však
může být postižena jakákoli lokalita trávicí trubice.
• Typickým projevem časné fáze nemoci jsou tzv.aftoidní vřídky-histologicky
se pod vřídky nachází lymfoidní agregáty, které někdy obsahují granulomy
• V dalším průběhu je sliznice zvředovatělá, vředy pronikají do hloubky –
trhliny (fisury). Fisury oddělují edematózní sliznici a makroskopicky vzniká
typický obraz „dlažebních kostek“
• Postižení sliznice není difúzní, mezi vředy se nacházejí ostrůvky normální
sliznice
• Zánět proniká stěnou až na serózu a postihuje regionální mízní uzliny
• Dalším důsledkem je zúžení lumen a pronikání zánětu do okolních struktur
s tvorbou píštělí zevních nebo vnitřních
Crohnova nemoc – klinický obraz
• Průjem s nebo bez příměsi krve + bolesti břicha + hmotnostní
úbytek = typická triáda
• Při lokalizovaném onemocnění terminálního ilea je začátek
většinou akutní připomínající akutní apendicitidu
• Difúzní postižení tenkého střeva vyvolává vleklý průjem a
chátrání, někdy s projevy malabsorpce
• Při strikturách jsou přítomny subileózní stavy s kolikovitými
bolestmi
• Při postižení konečníku a sigmoidea vzniká tzv.rektální
syndrom s tenezmy a enteroragií
• Poměrně často je střevní symptomatologie nenápadná nebo
úplně chybí a onemocnění se projevuje jako horečnatý,
septický stav bez orgánových projevů
Crohnova nemoc - komplikace
• Krvácení – méně časté než u proktokolitidy (IP)
• Abscesy a píštěle – důsledek šíření procesu do
extraintestinálních tkání. Píštěle zevní –ústí na kůži,
p.vnitřní – mezi orgány břišní dutiny.
• Obstrukce tenkého střeva
• Perforace do břišní dutiny
• Perianální postižení – anální fisury, vředy,
periproktální abscesy a píštěle
• Toxické megakolon – méně často než u IP
• Karcinom tenkého nebo tlustého střeva, střevní
lymfom
Crohnova nemoc – extraintestinální manifestace
• Kůže: erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, papulonekrotické
léze…
• Sliznice: aftoidní vředy
• Klouby: artralgie, artritida (polyratritida, ankylozující spondylitida),
paličkovité prsty (hypertrofická osteoartropatie)
• Oči: episkleritida, uveitida, iritida, keratitida
• Žilní trombózy
• Koagulopatie
• Játra: steatóza, sklerotizující cholangitida, cholelitiáza
• Plíce: recidivující infiltráty a výpotky
• Srdce: myokarditida, perikarditida
• amyloidóza
• Atd….
Crohnova nemoc – laboratorní nálezy
• Zvýšené parametry zánětu: sedimentace, CRP,
ELFO bílkovin
• Často hyposiderémie, anemie
• Různé deficity iontů (Ca, Mg…)
Crohnova nemoc – fyzikální vyšetření
• Per rectum vyšetření: subserózní periproktální
prostor je predilekční lokalizací
granulomatózního zánětu při postižení nejen
tlustého střeva, ale i při izolovaném postižení
tenkého střeva
• Perianální píštěle, anální fisury, vředy…
• Celkové projevy malabsorpčního syndromu
Crohnova nemoc - endoskopie
• Koloskopie - nejspolehlivější metoda ke stanovení
diagnózy a rozsahu postižení tračníku a
event.term.ilea. V časné fázi aftózní léze, ložisková
hyperémie s křehkou sliznicí. Později vředy s
typickým reliéfem sliznice (obraz dlažebních kostek),
typicky s okrsky normální sliznice mezi postiženými
úseky. Při jizvení vznikají pseudopolypy a stenózy.
Důležitý je odběr biopsie k histologickému vyšetření
– příznačný je nález granulomu, lymfoidní
hyperplázie a fibrózy. Negativní či necharakteriský
histologický nález nevylučuje Crohnovu nemoc!!
• Enteroskopie
Crohnova nemoc – rentgenová diagnostika
• Enteroklýza, event. kombinace s CT či
magnetickou rezonancí (CT-enteroklýza, MRenteroklýza) – význam pro vyšetření tenkého
střeva, zejm. detekci stenózy. Pokud
kombinováno i s CT a NMR, pak i detekce
komplikací (abscesy, píštěle)
• CT, NMR
• Fistulografie
Crohnova nemoc –klinická klasifikace
1. Dle lokalizace a rozsahu: - regionální ileitis/jejunoileitis,
- r. kolitida, - r.enterokolitida (tlusté+tenké stř.),
- forma rektoperineální
2. Stadium: latentní, klidové, aktivní (floridní)
3. Aktivita: vyjadřuje intenzitu zánětu – mírná, silná. Ukazateli
aktivity jsou horečka, hubnutí, extraintest.příznaky, hodnota
FW, CRP, krevního obrazu)- K hodnocení se užívá tzv.CDAI
(Crohnś Disease Activity Index).
4. Tíže nemoci: jak pacientovi nemoc omezuje rodinný a
společenský život
5. Vývoj nemoci: nejhorší je forma progresívní – aktivita se
léčbou neupravuje, forma stacionární, forma regresivní.
Crohnova nemoc
• Reaktivace (relaps) – zjitření zánětu v již
jednou postiženém úseku
• Recidiva – vznik onemocnění v úseku dosud
nepostiženém
• Rekurence – výskyt nemoci na střevě, kde byla
provedena chirurgická resekce veškeré
makroskopicky postižené tkáně
Crohnova nemoc – diferenciální diagnóza
• Akutní apendicitida nebo postižení infekcí
Yersinia enterocolitica
• Tuberkulóza
• Ischemická kolitida
• Divertikulitida
Rozhodující pro diagnostiku je kolonoskopie s
biopsií.
Crohnova nemoc –konzervativní léčba
•
•
•
•
•
•
Aminosalicyláty
Kortikosteroidy
Imunosupresíva
Antibiotika a chemoterapeutika
Biologická léčba
Symptomatická a podpůrná léčba
Aminosalicyláty
• Základ léčby lehké a středně těžké ataky
nemoci
• Základní látkou je v dnešní době mesalazin
(Salofalk, Asacol, Pentasa…) - u CN se podává
vyšší dávka – tj. 3-4g denně
• Preparáty pro systémové použití (per os ),
preparáty pro lokální použití ve formě čípků
nebo klysmat
Kortikosteroidy
• Silný protizánětlivý účinek, léčba středně těžké ataky, léčba fulminantní
ataky, léčba fibrostenotické formy extenzivně postihující tenké střevo
• Začít dávkou 1-1.5 mg prednisonu/kg/den –tato dávka po dobu 1-2 týdnů,
pak postupně snižovat. Celková délka léčby trvá 2-3 měsíce. U těžkých
forem vyžadujících hospitalizaci hydrokortison 300mg/den,
metylprednisolon 32-48mg/den
• Problémy: kortikodependence, kortikorezistence
• Nežádoucí účinky – četné: suprese osy hypothalamus-hypofýza (adrenální
insuficience po vysazení), centripetální typ obezity, „měsícovitý“ obličej,
nespavost, zvýšené riziko infekcí, peptický vřed, osteoporóza
• Preparáty i pro lokální podání (klysmata)
• Lokálně působící kortikoidy (budesonid) – výhodou je minimální
systémový efekt
Imunosupresíva
• U nemocných s vysokou aktivitou zánětu, nikoliv u fulminantní
ataky. U pacientů kortikodependentních nebo
kortikorezistentních – umožňují významně snížit dávku
podávaných kortikoidů
1. Azathioprin – účinek nastupuje po několikatýdenním
podání.Než.účinky méně časté než u kortikoidů: útlum
krvetvorby, pankreatitida, toxické postižení jater
2. Metotrexát
3. Cyklosporin A – užívá se spíše u UC, u CN někdy u těžké
anoperineální formy s píštělemi. Toxická látka, jejíž hladina
musí být monitorována
4. Novější imunosupresíva: takrolimus, protilátky proti receptoru
CD3 a CD4T-lymfocytů, protilátky proti receptoru IL-2…
Antibiotika a chemoterapeutika
• Nevyhnutelná u těžkých forem s probíhající
sepsí, u hnisavých komplikací (absces, píštěl)
• Metronidazol v dávce 750 mg denně, dále
event. ciprofloxacin či jiná širokospektrá
antibiotika
Biologická léčba I
•
Biologická léčba = obecně jí rozumíme aplikaci látek přirozené povahy, které tlumí specifická
místa zánětlivé reakce
•
V užším významu u léčby nespecifických střevních zánětů se jí rozumí aplikace protilátek proti
TNF-alfa
TNF-α je cytokin produkovaný monocyto-makrofágovým systémem. Zprostředkuje imunitní
odpověď facilitací migrace leukocytů do místa zánětu , a řadou molekulárních mechanismů
umocňuje projevy zánětu.
TNF-α indukuje především expresi těchto cytokinů: Gro-a (growth-related peptide-α), MIP-2
(macrophage inhibitory protein-2), MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1), interleukin
IL-8, interferon-γ, IL-1β či IL-6. Kromě toho také zesiluje expresi adhezivních molekul endotelu
(E-selektin, ICAM-1, VCAM-1). Tyto působky jsou nezbytné pro chemotaxi leukocytů do místa
zánětu, jejich aktivaci a rovněž pro produkci proteinů akutní fáze (C-reaktivní protein aj.).
TNF-α se mimo jiné podílí na stimulaci resorpce kosti osteoklasty, jež je hlavním
patofyziologickým procesem probíhajícím u revmatoidní artritidy. Působí též proliferačně na
fibroblasty a hladké svalové buňky střevní stěny, což v konečném důsledku vede k její
fibrotizaci.
•
•
• Látky s anti-TNF-alfa účinkem užívané v léčbě m.Crohn:
1. Infliximab - chimerická (75%humánní+25% myší) monoklonální protilátka
2. Adalimumab - monoklonální, plně humánní protilátka
Biologická léčba II
• Indikace u m.Crohn:
1. Střední a vysoká aktivita nemoci – tam, kde nedošlo k žádoucí odpovědi
na koritkoidy a imunosupresíva nebo jsou jejich účinky spojené s
významnými nežádoucími účinky
2. Perianální píštěle – ty, které nereagují na atb a/nebo imunosupresivní
léčbu v kombinaci s chirurgickou terapií. Před podáním nutno vyloučit
přítomnost abscesu!
3. U kortikodependence (=nemožnost v průběhu 3 měsíců snížit denní
dávku koritkoidů pod 10mgprednisonu nebo dojde-li k relpasu do 3
měsíců po vysazení) – cílem je snížit nebo vysadit kortikoidy.
4. Extraintestinální manifestace (pyoderma gangrenosum, erythema
nodosum, oční manifestace, ankylozující spondylitis, sakroileitis…) – opět
tam, kde není odezva na standardní léčbu
Biologická léčba III
• Kontraindikace: vznik těžké alergické reakce, sepse, absces,
aktivní či latentní tbc infekce, demyelinizační onemocnění
(roztroušená skleróza…), vaskulitidy, systémový lupus
erytematodes, sklerodermie, malignity (hrozí recidiva
nádoru), pokročilé srdeční selhání NYHA III-IV, infekce virem
hepatitidy B
• Způsob podání infliximabu: indukční terapie třemi infúzemi v
intervalu 0.,2. a 6.týden v dávce 5mg/kg – při dosažení klinické
odpovědi dlouhodobá udržovací léčba v intervalu 8 týdnů
• Způsob podání adalimumabu: subkutánně v 0. a 2.týdnu – při
klinické odpovědi pak udržovací režim 1xza dva týdny
Symptomatická a podpůrná léčba
• Antidiaroika: calcium carbonicum, opioidy
(difenoxylát, loperamid) – CAVE u vysoce
aktivní formy mohou indukovat rozvoj
toxického megakolon!
• Spasmoanalgetika
• Substituce železa, vitamínů, kalcia
• Antisekreční léčba PPI nebo H2 blokátory – při
dlouhodobé kortikoterapii
Chirurgická léčba
• Indikace: masivní krvácení, střevní obstrukce
nezvládnutelná konzervativně, toxické
megakolon, peritonitida, perianální absces,
střevní stenózy (strikturoplastika), píštěle,
karcinom, selhání konzervativní léčby
Aftózní vředy
Lineární vředy
Hluboké vředy
Hluboké vředy a nodularita sliznice
Striktura lumen, reliéf „dlažebních kostek“
Zánětlivé polypy
Částečně zhojená sliznice