Transcript Ischemie GIT H.Mírka, J. Ferda KZM LF UK a FN, Plzeň Anatomie . . . . Tr.
Slide 1
Ischemie GIT
H.Mírka, J. Ferda
KZM LF UK a FN, Plzeň
Slide 2
Anatomie
.
.
.
.
Tr. coeliacus (do D2)
AMS (do lienální flexury)
AMI (do rekta)
V. portae
Spotřeba krve (% srdečního výdeje)
. v klidu 20 % (z toho 2/3 sliznice)
. po jídle až 35 %
. v kritickém stavu jen 10 %
Anastomozy
.
.
.
.
D 2/3 - arkáda Rio Branco
lienální flexura - arkáda Riolani
mezosigmoideum - arkáda Drumondi
žilní anastomozy
Lienální flexura
- jen 1 stupeň arkád
Ascendens
-řídké terminální větve
-náchylné ke spasmům
Slide 3
Etiologie ischemie
. Arteriální okluze
- trombóza
- embolie
- disekce
- vaskulitidy
- stav po výkonech na aortě
. Venózní okluze
- trombóza
- flebitida
Klidový stav
. Mechanické příčiny
- strangulace
- distenze lumen (ileus, náplň)
. Redukce průtoku, vasospasmus
- srdeční selhání
- šok
- drogy, léky
. Zánět
- pankreatitida, apendicitida, divertikulitida …
Septický šok
Slide 4
Klasifikace
Akutní
Akutní
- arteriální
- bolest (60-70 %)
- zpočátku
- embolizace chudý klinický nález
- trombóza
- distenze
- venózní
(5-10 %)dráždění
- peritoneání
- neokluzivní
%)
- krvácení(20-30
do GIT
Chronická
Chronická
- okluzivní
- bolest (postprandiální)
- hubnutí
- neokluzivní
- malnutrice
- nausea, zvracení
- průjem,
zácpa
Klinika
je obvykle
nespecifická !
Slide 5
Patofyziologie
Redukce perfúze
Nekróza stěny
snížení přísunu kyslíku
vyplavení mediátorů zánětu
porušení slizniční bariéry
reperfúze
Stádia
I. reverzibilní ischemická enteritida/kolitida
(slizniční nekróza, ulcerace, hemorhagie)
II. nekróza submukózy a svalové vrstvy
(v případě parciální reparace striktury)
III. kompletní nekróza stěny
(vysoká mortalita)
Peritonitida
Sepse
Šok …
Zánět
bakeriémie
toxikémie
perforace
Slide 6
Reperfúzní syndrom
Slide 7
Význam zobrazovacích metod
RTG
- vyloučení jiné příčiny obtíží
- nespecifické známky, které mohou nasměrovat dif. dg.
- vyloučení jiné příčiny obtíží
USG
CT
MRI
DSA
- postižení větších cév
- změny ve střevní stěně
- vhodná jako metoda první volby
- komplexní posouzení cév i střevní stěny
- posouzení cév u chronických stavů
- nejpřesnější posouzení cévních struktur
- možnost navázání intervenčním výkonem
Slide 8
Akutní ischemie
- incidence 100/1 mil. obyvatel/rok
- 1-2 % NPB
- v 85 % případů postižení AMS
Slide 9
Střevo je schopné po dobu 12 hodin kompenzovat 75 % redukci průtoku
- po 12 hodině stoupá mortalita (12-24 hod. - 44 %; >24 hod. - 72 %)*
- pokrok v medicíně zlepšil prognózu především u netransmurálních ischemií
Predispozice
- věk >60 let
- atheroskleróza
- onemocnění aorty a výkony na aortě
- šokový stav, hypovolémie, sepse
- drogy a léky (kokain, digitalis)
- zvýšená koagulace
- dehydratace
* Boley et al. Surgery 1977
Slide 10
Prostý snímek
Neg. nález nevyloučí ischemii
Neodhalí časné změny
Nálezy jsou nespecifické
Akutní ischemie
- ileózní stav
- pneumatóza stř. stěny
- plyn v portálním řečišti
Slide 11
Ultrasonografie
Detekce stenózy/okluze větší tepny
Detekce portální trombózy
Změny ve střevní stěně
(zesílení, absence toku, ztráta vrstvení, plyn)
Slide 12
CT (MDCT)
Dvoufázové MDCT umožňuje posoudit spolehlivě tepny i žíly (od 16 D)
Akutní arteriální obstrukce
Trombóza nebo embolie tepny
Hypoperfúze postižené oblasti
Zesílení stěny, hemorhagie
Zeslabení stěny s obrazem ileu
Střevní pneumatóza
Plyn v portálním řečišti
známky nekrózy
Trombóza AMS - „vlhká“ ischemie
Slide 13
Nejč. lokalizace embolu: 3-10 cm za ústím, v ústí jen 15 %
Embolizace za úroveň 1. jejunální větve, „bledá“ ischemie
Slide 14
Neokluzivní ischemie
- bez známek tepenné obstrukce
Střevní pneumatóza a plyn v portálním řečišti jsou samy o sobě nespecifické příznaky
nekorelují přesně s rozsahem ischemie (transmurální v 78 %, smrt v 56 % případů*)
*Wiesner et al,, AJR 2001; 177: 1319-1323
Slide 15
Dif. dg.:
-
ischemie
infekce
iatrogenní
trauma
kortikoterapie
chemoterapie
COLD …
HO malignita a kortikoterapie, chemoterapie
Slide 16
Trombóza portálního řečiště
Trombofilní stav, tromboza žil střevních arkád
-
trombóza žil (hlavní kmeny, arkády)
zesílení střevní stěny
pneumatóza
zamlžení mezenteria
Slide 17
Sekundární ischemie při zaškrcení cév
- stragulace
- volvulus
- inkarcerace
- invaginace
Slide 18
Chronická ischemie
- incidence 20-40/1 mil. obyvatel/rok
- 1 % případů algického břišního syndromu
- dlouhodobá částečná kompenzace kolaterálami
Slide 19
Chronický mezenteriální uzávěr (inkompletní)
Stenóza, uzávěr
↑ potřeby O2
Intermitentní ischémie
(2 tepny)
Úprava
-
bolesti po jídle
intermitentní poruchy pasáže
střídání zácpy a průjmů
malabsorbce, malnutrice
Trombóza
Ak. ischémie
Slide 20
DSA
- možnost navázat terapeutickým zákrokem
Slide 21
Chronická ischemická kolitida
-
nejčastěji levá část tračníku
otok sliznice
fibrinové nálety
striktury
sekundární infekce
progrese do transmurální nekrózy
- stenózy (fibróza)
- otisky palce
Slide 22
CT
-
změny na přívodných tepnách
zesílení střevní stěny
stenóza lumen
cévní zkraty - angiodysplazie
Slide 23
Změny na přívodných tepnách nemusí být vždy patrné
Slide 24
Peforace GIT
H.Mírka, J. Ferda
KZM LF UK a FN, Plzeň
Slide 25
Patofyziologie, etiologie
Perforace
Únik obsahu
Chemická
peritonitida
. onemocnění stěny
- vředová choroba
- divertikulóza
- zánět
- ischemie
- nádor
- obstrukce
. iatrogenní perforace
- insuficience anastomozy
- endoskopie….
. normální pooperační stav
. trauma
- cizí těleso
- bodné i tupé trauma
Infekční peritonitida
Sepse, šok, MODS…
Slide 26
Význam zobrazovacích metod
RTG
- metoda první volby
- až 30 % perforací nelze detekovat
CT
- nejpřesnější metoda
- odhalí drobné a kryté perforace
- komplexní posouzení břicha a hrudníku
USG
- lze zachytit PNP a změny ve stěně
- nejméně spolehlivá
Slide 27
Perforace jícnu
-
iatrogenní (50 %)
cizí těleso
trauma
žíravina
-
zvýšení tlaku v lumen
(Boerhaaveův sy …)
-
zánět, nádor
Slide 28
-
zesílení stěny
extramurální plyn (mediastinum, krk, pleur. dutiny)
kolekce tekutiny v mediastinu
fluidothorax (dolní jícen vlevo, střední jícen vpravo)
extravazace KL
Slide 29
Perforace ostatních částí trávicí trubice
RTG
-
pneumoperitoneum
.
.
.
.
-
pneumoretroperitoneum
toto není PNP
.
.
.
.
.
-
pod bráničními oblouky
kolem lig teres
v Morissonově prostoru
kolem úponů bránice
duodenum
ascendens
descendens
sigma
rektum
(pneumomediastinum)
emfyzém břišní stěny
Slide 30
USG
mezi játry a stěnou břišní
při kompresi mizí
při přetočení se přesouvá
patologie střevní stěny
Bez komprese
Na levém boku
Lehká komprese
Na zádech
-
Silná komprese
Slide 31
CT
-
pneumoperitoneum (za přední břišní stěnou)
pneumoretroperitoneum
emfyzém břišní stěny
plyn v mezenteriu
defekt stěny GIT
kumulace plynu v blízkosti místa perforace
tekutinová kolekce
Slide 32
Perforace divertiklu sigmatu, pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, emfyzém stěny břišní
Slide 33
PNP bez perforace GIT
-
průnik plynu z jiných oblastí
. mediastinum
. pleurální dutina
. vnitřní genitál u žen
-
peritonitida
průnik přes břišní stěnu
. punkce
. peritoneální dialýza
. penetrující trauma …
-
pooperační PNP
Dislokace žlučového stentu
Slide 34
www.radiologieplzen.eu
Ischemie GIT
H.Mírka, J. Ferda
KZM LF UK a FN, Plzeň
Slide 2
Anatomie
.
.
.
.
Tr. coeliacus (do D2)
AMS (do lienální flexury)
AMI (do rekta)
V. portae
Spotřeba krve (% srdečního výdeje)
. v klidu 20 % (z toho 2/3 sliznice)
. po jídle až 35 %
. v kritickém stavu jen 10 %
Anastomozy
.
.
.
.
D 2/3 - arkáda Rio Branco
lienální flexura - arkáda Riolani
mezosigmoideum - arkáda Drumondi
žilní anastomozy
Lienální flexura
- jen 1 stupeň arkád
Ascendens
-řídké terminální větve
-náchylné ke spasmům
Slide 3
Etiologie ischemie
. Arteriální okluze
- trombóza
- embolie
- disekce
- vaskulitidy
- stav po výkonech na aortě
. Venózní okluze
- trombóza
- flebitida
Klidový stav
. Mechanické příčiny
- strangulace
- distenze lumen (ileus, náplň)
. Redukce průtoku, vasospasmus
- srdeční selhání
- šok
- drogy, léky
. Zánět
- pankreatitida, apendicitida, divertikulitida …
Septický šok
Slide 4
Klasifikace
Akutní
Akutní
- arteriální
- bolest (60-70 %)
- zpočátku
- embolizace chudý klinický nález
- trombóza
- distenze
- venózní
(5-10 %)dráždění
- peritoneání
- neokluzivní
%)
- krvácení(20-30
do GIT
Chronická
Chronická
- okluzivní
- bolest (postprandiální)
- hubnutí
- neokluzivní
- malnutrice
- nausea, zvracení
- průjem,
zácpa
Klinika
je obvykle
nespecifická !
Slide 5
Patofyziologie
Redukce perfúze
Nekróza stěny
snížení přísunu kyslíku
vyplavení mediátorů zánětu
porušení slizniční bariéry
reperfúze
Stádia
I. reverzibilní ischemická enteritida/kolitida
(slizniční nekróza, ulcerace, hemorhagie)
II. nekróza submukózy a svalové vrstvy
(v případě parciální reparace striktury)
III. kompletní nekróza stěny
(vysoká mortalita)
Peritonitida
Sepse
Šok …
Zánět
bakeriémie
toxikémie
perforace
Slide 6
Reperfúzní syndrom
Slide 7
Význam zobrazovacích metod
RTG
- vyloučení jiné příčiny obtíží
- nespecifické známky, které mohou nasměrovat dif. dg.
- vyloučení jiné příčiny obtíží
USG
CT
MRI
DSA
- postižení větších cév
- změny ve střevní stěně
- vhodná jako metoda první volby
- komplexní posouzení cév i střevní stěny
- posouzení cév u chronických stavů
- nejpřesnější posouzení cévních struktur
- možnost navázání intervenčním výkonem
Slide 8
Akutní ischemie
- incidence 100/1 mil. obyvatel/rok
- 1-2 % NPB
- v 85 % případů postižení AMS
Slide 9
Střevo je schopné po dobu 12 hodin kompenzovat 75 % redukci průtoku
- po 12 hodině stoupá mortalita (12-24 hod. - 44 %; >24 hod. - 72 %)*
- pokrok v medicíně zlepšil prognózu především u netransmurálních ischemií
Predispozice
- věk >60 let
- atheroskleróza
- onemocnění aorty a výkony na aortě
- šokový stav, hypovolémie, sepse
- drogy a léky (kokain, digitalis)
- zvýšená koagulace
- dehydratace
* Boley et al. Surgery 1977
Slide 10
Prostý snímek
Neg. nález nevyloučí ischemii
Neodhalí časné změny
Nálezy jsou nespecifické
Akutní ischemie
- ileózní stav
- pneumatóza stř. stěny
- plyn v portálním řečišti
Slide 11
Ultrasonografie
Detekce stenózy/okluze větší tepny
Detekce portální trombózy
Změny ve střevní stěně
(zesílení, absence toku, ztráta vrstvení, plyn)
Slide 12
CT (MDCT)
Dvoufázové MDCT umožňuje posoudit spolehlivě tepny i žíly (od 16 D)
Akutní arteriální obstrukce
Trombóza nebo embolie tepny
Hypoperfúze postižené oblasti
Zesílení stěny, hemorhagie
Zeslabení stěny s obrazem ileu
Střevní pneumatóza
Plyn v portálním řečišti
známky nekrózy
Trombóza AMS - „vlhká“ ischemie
Slide 13
Nejč. lokalizace embolu: 3-10 cm za ústím, v ústí jen 15 %
Embolizace za úroveň 1. jejunální větve, „bledá“ ischemie
Slide 14
Neokluzivní ischemie
- bez známek tepenné obstrukce
Střevní pneumatóza a plyn v portálním řečišti jsou samy o sobě nespecifické příznaky
nekorelují přesně s rozsahem ischemie (transmurální v 78 %, smrt v 56 % případů*)
*Wiesner et al,, AJR 2001; 177: 1319-1323
Slide 15
Dif. dg.:
-
ischemie
infekce
iatrogenní
trauma
kortikoterapie
chemoterapie
COLD …
HO malignita a kortikoterapie, chemoterapie
Slide 16
Trombóza portálního řečiště
Trombofilní stav, tromboza žil střevních arkád
-
trombóza žil (hlavní kmeny, arkády)
zesílení střevní stěny
pneumatóza
zamlžení mezenteria
Slide 17
Sekundární ischemie při zaškrcení cév
- stragulace
- volvulus
- inkarcerace
- invaginace
Slide 18
Chronická ischemie
- incidence 20-40/1 mil. obyvatel/rok
- 1 % případů algického břišního syndromu
- dlouhodobá částečná kompenzace kolaterálami
Slide 19
Chronický mezenteriální uzávěr (inkompletní)
Stenóza, uzávěr
↑ potřeby O2
Intermitentní ischémie
(2 tepny)
Úprava
-
bolesti po jídle
intermitentní poruchy pasáže
střídání zácpy a průjmů
malabsorbce, malnutrice
Trombóza
Ak. ischémie
Slide 20
DSA
- možnost navázat terapeutickým zákrokem
Slide 21
Chronická ischemická kolitida
-
nejčastěji levá část tračníku
otok sliznice
fibrinové nálety
striktury
sekundární infekce
progrese do transmurální nekrózy
- stenózy (fibróza)
- otisky palce
Slide 22
CT
-
změny na přívodných tepnách
zesílení střevní stěny
stenóza lumen
cévní zkraty - angiodysplazie
Slide 23
Změny na přívodných tepnách nemusí být vždy patrné
Slide 24
Peforace GIT
H.Mírka, J. Ferda
KZM LF UK a FN, Plzeň
Slide 25
Patofyziologie, etiologie
Perforace
Únik obsahu
Chemická
peritonitida
. onemocnění stěny
- vředová choroba
- divertikulóza
- zánět
- ischemie
- nádor
- obstrukce
. iatrogenní perforace
- insuficience anastomozy
- endoskopie….
. normální pooperační stav
. trauma
- cizí těleso
- bodné i tupé trauma
Infekční peritonitida
Sepse, šok, MODS…
Slide 26
Význam zobrazovacích metod
RTG
- metoda první volby
- až 30 % perforací nelze detekovat
CT
- nejpřesnější metoda
- odhalí drobné a kryté perforace
- komplexní posouzení břicha a hrudníku
USG
- lze zachytit PNP a změny ve stěně
- nejméně spolehlivá
Slide 27
Perforace jícnu
-
iatrogenní (50 %)
cizí těleso
trauma
žíravina
-
zvýšení tlaku v lumen
(Boerhaaveův sy …)
-
zánět, nádor
Slide 28
-
zesílení stěny
extramurální plyn (mediastinum, krk, pleur. dutiny)
kolekce tekutiny v mediastinu
fluidothorax (dolní jícen vlevo, střední jícen vpravo)
extravazace KL
Slide 29
Perforace ostatních částí trávicí trubice
RTG
-
pneumoperitoneum
.
.
.
.
-
pneumoretroperitoneum
toto není PNP
.
.
.
.
.
-
pod bráničními oblouky
kolem lig teres
v Morissonově prostoru
kolem úponů bránice
duodenum
ascendens
descendens
sigma
rektum
(pneumomediastinum)
emfyzém břišní stěny
Slide 30
USG
mezi játry a stěnou břišní
při kompresi mizí
při přetočení se přesouvá
patologie střevní stěny
Bez komprese
Na levém boku
Lehká komprese
Na zádech
-
Silná komprese
Slide 31
CT
-
pneumoperitoneum (za přední břišní stěnou)
pneumoretroperitoneum
emfyzém břišní stěny
plyn v mezenteriu
defekt stěny GIT
kumulace plynu v blízkosti místa perforace
tekutinová kolekce
Slide 32
Perforace divertiklu sigmatu, pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, emfyzém stěny břišní
Slide 33
PNP bez perforace GIT
-
průnik plynu z jiných oblastí
. mediastinum
. pleurální dutina
. vnitřní genitál u žen
-
peritonitida
průnik přes břišní stěnu
. punkce
. peritoneální dialýza
. penetrující trauma …
-
pooperační PNP
Dislokace žlučového stentu
Slide 34
www.radiologieplzen.eu