Transcript Superkonziliární vyšetření internistou

Úhradová vyhláška v praxi
aneb jak bude hrazena lůžková a
ambulantní péče v roce 2014
a změny v SZV
I.Vítová, 30.1.2014
Změny v SZV od 1.1.2014
1. Podmínky vykazování některých výkonů – „Kapitola 4“
Hemodiafiltrace
Hemofiltrace
Předoperační vyšetření internistou
Superkonziliární vyšetření internistou
2. Výkony vykazované spolu s ošetřovacími dny –
„Kapitola 5“
Výkon „Dlouhodobá mimotělní resp.podpora
novorozence“ - lze vykazovat na ARO a JIP
3. Aktualizace režijních nákladů o inflaci (3,2%)
1. Vnitřní lékařství – 101 – nové výkony:
 Předoperační vyšetření komplikovaného pacienta internistou - 11024
60 minut , 473 bodů, jen A
 Superkonziliární vyšetření internistou - 11025
60 minut, 473 bodů, jen A
Musí být naplněn obsah výkonu – viz. str.21 Seznamu zdrav.výkonů pro
rok 2014, včetně zápisu do dokumentace !
2. Kardiologie – 107 – změna:
 Neinvazivní ambulantní monitorování krevního tlaku - 17129
sdílení také pro 001, snížení bodů ze 392 na 186
4. Chirurgie – 501
a) vypuštění ZUM z výkonů sádrování a přesun do bodové hodnoty
b) Kódy 61113,61123,61125,61129,61131….excize kožní léze a sutura.. nově
lze vykazovat s klin.vyšetřením
7. Gynekologie – 603:
nové výkony
 Preventivní prohlídka gynekologem a péče s ní související – 63050
30 minut, 412 bodů - nelze s klinickým vyšetřením, obsahuje
zákl.kolposk.vyš.+cytologii
Dále je změna u kódu 63532 – nelze vykazovat současně s odběry
cervikovag.cyt. a s klin.vyš.
 Vedení porodu vaginálně-hlavičkou porodní asistentkou při
supervizi lékařem - 63120
300 minut , 851 bodů
zrušené výkony
o63051- preventivní prohlídka
o63061 – kolposkopické vyšetření základní
8. Porodní asistentka – 921 – nové výkony:
 Komplexní vyšetření těhotné ženy porodní asistentkou – 06021
30 minut, 104 bodů, indikace lékařem
 Kontrolní vyšetření těhotné ženy porodní asistentkou – 06023
20 minut, 76 bodů, indikace lékařem
Změna nositele výkonů z lékaře na nelékařského pracovníka bez
odborného dohledu:
 Neodkladná kardiopulmonální resuscitace základní a 10 minut 09213
 Kanylace periferní žíly včetně infuze – 09220
snížení ze 70 na 54 bodů
 Intravenózní infuze u dospělého nebo dítěte nad 10 let – 09223
snížení z 55 na 39 bodů
Pasportizace – upozornění :„výkon není v pasportizaci” – nasmlouvání výkonů
přes Portál ZP, každá pojišťovna a RL = odlišné stanovisko k nasmlouvání výkonu
• Nasmlouvané výkony zkontrolovat
• Zjištěné nesrovnalosti konzultovat s odd.AZP, domluvit další postup
• Pokud zdravotní pojišťovna pacienta výkon nehradí, lékař pacienta
informuje a současně ho upozorní, že výkon může být v JN proveden, ale pouze,
pokud si jej pacient uhradí sám.
• Pokud pacient nechce být ošetřen v jiném ZZ, který má tento výkon s
pojišťovnou pacienta nasmlouván, a s provedením výkonu v JN nemocnici i
přesto souhlasí, musí být učiněn zápis do dokumentace : „Pacient byl
informován, že výkon nehradí jeho ZP, s provedením výkonu
souhlasí a výkon bude hradit hotově.“ a doplnit podpis pacienta
(předejde se následné stížnosti pac. na ZP…..př. Prenatální ECHO vyšetření)
 Vyhláška MZ ČR č.428/2013- pro r.2014
•
•
•
•
•
•
•
•
Složky úhrady
Mechanismy úhrady ambulantní péče
Regulační omezení pro ambulantní péči
LDN – platba za OD
Chyby při vykazování a ne-vykazování
Mechanismy úhrady lůžkové péče
Regulační omezení pro lůžkovou péči
DRG – hlavní zásady – (DRG podrobněji na
semináři v úterý 11.2. od 13 hod. v zas.místnosti)
Složky úhrady v r.2014
Referenční (srovnatelné) období je rok 2012
Hrazené služby-zjednodušení proti předchozím
letům co do typů úhrad za péči
•
•
•
•
Individuálně smluvně sjednaná složka (KS/KV)
Léčiva označená symbolem „S“ (centrová léč.)
Ambulantní péče
Akutní lůžková péče
Mechanismus úhrady ambul.péče
• Výkonová úhrada dle odbornosti, tj. body za
výkony dle SZV x HB v Kč dle vyhlášky –
viz.tabulky
• Výsledná hodnota bodu HBred bude regulována v
závislosti na poměru průměrného počtu bodů
na 1 UOP v r.2014 vůči r.2012
• HBred= FS + VS (spočtená podle vzorce)
• UOP – unikátní ošetřený pojištěnec (r.č.) v dané
odbornosti (započtený 1 x za rok)
Hodnota bodu pro pojištěnce z EU od 1.1.2013 = 1Kč
Porovnání hodnoty ošetřovacího dne v Kč
na LDN – pojišťovna VZP
r.2013
r.2014
navýšení
kat. 0
64,68
71,38
6,70
kat. 1
945,21
1 043,11
97,90
kat. 2
1 041,67
1 149,56
107,89
kat. 3
1 138,11
1 255,99
117,88
kat. 4
1 234,56
1 362,43
127,87
kat. 5
1 329,88
1 467,62
137,74
kategorie
Chybovost ve vykazování a
ne-vykazování :
• 09563 – vykazujeme na pohot.ambulancích k prvnímu
klin.vyšetření (1 x 1 den) – 200 b.
Nelze k min.kontaktu 09511 – kód hrazen nad paušál
1Kč/bod
• 09555 – u každého dítěte do 6ti let na pohotovostních i
ostat. ambulancích vždy ke klinickému vyšetření
(1 x 1 den/odb)
09563 ani 09555 nelze, pokud následuje přijetí k hospit.
• Objednaná vyš. po propuštění z hospit. – musí být
žádanka z ambulance, doklad pro ZP vždy nový,
body z dokladů s lůž.žadatelem nejsou započteny do
ambulantních bodů.. viz příklad
Hospitalizace na dětském odd.(3H1) od 7. – 10.1.2014 !
Na tomto dokladě je dvojitá chyba:
51023 – nebude započten do amb.bodů
09237 – s lůžkovým žadatelem je výkon považován za agregovaný
•Předoperační vyšetření zajistit před přijetím k hospitalizaci,
jinak jde o vyžádanou péči z lůžkového oddělení, tj. body se
nezapočtou do ambulantních – spadnou do hosp.případu!
•Výkony, které dle vnitřního Ceníku služeb hradí pacient v
hotovosti, nelze již vykazovat zdravotní pojišťovně! Např.
UPT..cena v ceníku (dle týdne těhotenství 2800 – 3000 Kč) je
cenou za celou hospitalizaci, tj. i za provedení anestez.výkonů
u zákroku
tzn. :Hradí-li pacient péči hotově, (týká se i cizinců) na všech
dokladech i žádánkách uvést, že jde o samoplátce, do IS
dáváme vždy kód pojišťovny 400 a to na všech dokladech
pacienta!!
Příklad z praxe, kdy se zbytečně připravujeme o body:
1.Na žádance lékař externista žádá o provedení konziliárního vyšetření pro
pacienta…
Ambulantní zpráva
2.
Interní vyšetření:pacient odeslaný z PL Bílá Voda pro otok a bolestivost PDK
OA: CHOPN,silikosa,hypertenze,hyperlipidémie,hy prostaty,v mládí údajně revmatická horečka,v r.2010 hosp.na int.odd. pro TIA.
FA: : Cardura 4 mg tbl O-O-l,Ramipril 5/25 mg tbl l/2-O-O,Piracetam 8OO mg tbl l-l-O,Famosan
4O mg tbl l-O-O,Tulip 2O mg tbl O-O-l,Tiapridal tbl l-O-l, Buronil 25 mg tbl O-O-l,Anopyrin lOO mg tbl
PA: důchodce,dříve kameník
11/12 prodělal těžkou CMP l.dx.,před tím operace ZN sigmoidea,v anamnese také CHOPN,
silikosa,hypertenze,hyperlipidémie,hy prostaty,v mládí údajně revmatická horečka,v r.2010 hosp.na int.odd. pro TIA.
UZ tepen a žil PDK:
Tepny PDK jsou bez vyraznější sklet. změn.
Trifasická spektralní křívka tepen PDK bez prokazané stenosy nebo obliterace.
Femoropoplitealní hluboký žilní system PDK je průchodný bez trombosy.Bercové žily nelze spoelhlivě vyšetřít.-nespoluprace.
Orientačn ějsou detekovatelné bercové žily bez zřejmé trombosy.
Prosaknutí podkoží lytka.
D-dimery 0,40, ;
Dop.: léky stejně,elastická bandáž PDK,vsedě podkládat PDK stoličkou,kontrola při event.zhoršení.
Dr.xXX
Od 1.1.2013 již neexistují kódy, které nelze
vykazovat s Q výkony, tj. s klinickým
vyšetřením!!
Chybně vykázané množství léčiva
Doklad RČ
PRIJMENI JMENO KOD
11615 0810302350 Broniš
Michal
0000502
Název
DOP
MESOCAIN 1%
INJ SOL 10X10ML
1%
1
243504
3
244200
3
244200
11435 396228709
Kudelková Margita 0134595
MEDOCLAV 1000 INJ+INF PLV SOL
MG/200 MG
10X1.2GM
11435 396228709
Kudelková Margita 0134595
MEDOCLAV 1000 INJ+INF PLV SOL
MG/200 MG
10X1.2GM
MNOZSTVI Vykázalo NS
Kurzor na kód
léčiva,klávesou
F7
Úhrada lůžkové péče
Mechanismus úhrady – lůžková péče
• Úhrada formou paušální úhrady
• Stanoví se z refer.období – CM jednotlivých
případů v roce 2012, přepočtený hodnotami v
r.2014* TZS* KPp
• TZS=technická základní sazba 22.000 Kč
• KPp=koeficient změny podílu pojištěnců u ZP
(ve vyhlášce pro hospit. i ambul. složku)
• Přičte se hodnota ext.péče ref.obd. a takto se
spočte úhrada u každé ZP a odvozuje se z ní (po
přičtení ambul.úhrady) výše měsíční zálohy
Co ovlivní výslednou úhradu za H péči?
• Konečná výše úhrady, kterou při vyúčtování ZZ
obdrží je závislá na:
• počtu pacientů (hospitalizačních případů)
• poměru počtu pacientů 2014/2012
• součtu jejich klinické náročnosti –
vyjádřené CM
• poměru CM 2014/2012
• celkové hodnotě vyžádané extramurální
péče v jiném ZZ v rámci případů hospitalizací,
která se odečítá od konečné výše úhrady!
• Případná revize DRG
Úhrada formou případového paušálu - CMred
CMI 2014 <= 105% CMI 2012 neboli průměrný CM na hospitalizační případ
2014 nesmí být vyšší než 105% průměrného CM na hospitalizační
případ 2012
CM 2012 se přepočte podle metodiky DRG 2014
PP 2014 nesmí zásadně poklesnout oproti PP 2012 (7-10%)
v ideálním případě se výsledná úhrada rovná individuální paušální úhradě,
která nebude krácena
odečte se extramurální péče 2014
přičtou se léčivapříloha14 (LP na hemofilii, kryoprotein, plazma)
Hlavní zásady pro kódování v DRG:
Hospitalizační případ= pobyt pacienta, který nebyl
přerušen na více než 1 den ode dne přijetí do propuštění
z akutního lůžka
Pro správné „zagrupování“ je nejdůležitější časově
poslední doklad, který ukončuje hospitalizaci (ne kód
3=překlad)
(překlad na oš. lůžko- vždy kód ukončení 4! - je z
hlediska DRG ukončení případu hospitalizace)
Hlavní dg = ta, která je uvedena na časově posledním
dokladě. Jako hl.dg se označuje stav, který byl primárně
odpovědný za přijetí k hospit. Je-li takových stavů více,
pak se jako hlavní označí ten,který je nejvíce zodpovědný
za čerpání zdrojů
Jako hlavní dg nelze kódovat ta onemocnění, která
vznikla v průběhu hospitalizace
uvádět všechny vedl.dg, které existují při přijetí nebo
se vyvinou v průběhu hospit. a mají vliv na péči o pac.
při dané hospitalizaci
Nezkracovat dobu hospitalizace pod spodní mez pro
přísluš.DRG skup.
Klíčové výkony – UPV, operační výkony, DRG
markery (90795,90798…)
Propouštěcí zpráva- uvedení všech dg,musí mít oporu
v dokumentaci
Příklady z revize: kódování „paušálně“ VDG I64,
I639, I26.9, E87.4 – nelze, pokud se jedná o
anamnestický údaj v prop.zprávě –kódovat pouze,
pokud dg ovlivňují současnou hospitalizaci
Dolní mez: 4 dny,
Hospit.: 3 dny
Dochází ke krácení váhy
(CM) případu!
Kód ukončení 4 –
překlad na LDN
odchylky od pravidel vykazování a kódování – nesprávné zařazení případu do
skupiny s vyšší RV
v roce 2014 oproti roku 2012 „mírnější“ regulace – snižuje se pouze CM, není
finanční sankce charakteru „revidovaný CM * ZS“
Zdravotní pojišťovna má právo uplatnit regulaci, pokud:
do 30.4.2014 sdělí nemocnici hodnotu vyžádané extramurální péče 2012
oznámí nemocnici nejpozději týden před započetím revize, jestli bude revidovat
náhodný vzorek případů nebo revizi vybraných jednotlivých případů
•Směrnice Evropského parlamentu a Rady č. 24/2011 o uplatňování práv pacientů
v přeshraniční péči
•zaručuje pacientům právo na náhradu nákladů vynaložených na plánovanou péči
v zahraničí.
•. Směrnice předvídá, že pojištěnec bude moci čerpat plánovanou zdravotní péči v
jakémkoliv zahraničním zdravotnickém zařízení (ať už veřejném či soukromém),
na místě za péči zaplatí v hotovosti a následně požádá svou zdravotní pojišťovnu o
náhradu nákladů, které takto vynaložil.
•
V současné době byla vládou schválena novela zákona o veřejném zdravotním
pojištění zapracovávající Směrnici a ministerstvo požádalo o projednání novely
poslaneckou sněmovnou v prvním čtení.
•V dané situaci nelze předvídat přesnou podobu, v jaké bude transpoziční novela
schválena, ani kdy nabude účinnosti.
•Do té doby budou zdravotní pojišťovny hradit akutní péči pomocí výpomocné
české ZP, u plánované péče stále platí, že si pacient zajistí souhlas své ZP (pokud
by po ni chtěl požadovat úhradu za provedené výkony dle této směrnice)
Děkuji za pozornost,
trpělivost a spolupráci

Irena Vítová, vedoucí AZP JN, kl. 416