Transcript etika-klin-studie

Možné etické problémy
klinických studií v psychiatrii
doc. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D.
Psychiatrická klinika FN Brno a LF
MU
Obsah sdělení
• Placebo
• Informovaný souhlas
• Design studie
Potřebujeme placebo?
• Existují účinné látky v léčbě schizofrenie
– proč nestačí
• non-inferiority design?
• add-on?
– epileptologie – redukce záchvatů –
jednoznačně reliabilně měřitelný cíl
intervence, minimální spontánní fluktuace
K čemu je placebo?
• EMA 2012: bez placebové větve nelze zhodnotit
účinek zkoumané aktivní látky
– PCB poskytuje přirozenou validní úroveň
„přirozeného“ průběhu nemoci, vůči které musí
aktivní látka prokázat odstup
• průběh duš. poruch je variabilní, vč. spontánních remisí –
bez PCB nelze tvrdit, že aktivní látka ovlivňuje průběh
nemoci nebo výsledky studie kopírují její přirozený průběh
• PCP snižuje celkový potřebný počet subjektů
(vyšší stat. síle při větším odstupu aktivní a
placebové větve)
– snížení rizika pro pacienty exponované aktivní látce nová aktivní látka s nedostatkem informací a
zkušeností
Helsinki 2013
• Placebo je možné použít, pokud:
– Není účinná terapie
– Existuje vědecká potřeba a nehrozí závažné
či nevratné poškození v případě oddálení
účinné léčby
• Tj. autor protokolu musí prokázat
– potřebu
– bezpečnost či způsob minimalizace rizik
Potřeba PCB v psychiatrických
KH
• účinek standardní terapie je u konkrétního
jedince nejistý
– sám o sobě zatížený nežádoucími účinky, vč.
závažných
• významné spontánní kolísání hodnoceného
stavu (vč. spontánních remisí)
• neexistují přesné měřící nástroje primárních
cílů
• použití placeba umožňuje redukci počtu
subjektů
– minimalizace expozice subjektů novým látkám
Minimalizace rizika
• Selekce pacientů
– zařazení pacientů s menší rizikem
– vyloučení vysoce rizikových subjektů (závažnost, suicidalita,
morbidita, abusus...)
• Minimalizace počtu subjektů v placebové větvi
• Minimalizace délky podávání placeba
– PCB pouze oddálení účinné léčby
– lze i u dlouhodobých studií – design randomizovaného
přerušení léčby
• Povolení terapie, která minimalizuje nežádoucí příhody
• Procedury pro systematické detailní monitorování subjektů
pro detekci nežádoucích příhod a zhoršení
• Procedury pro časné zahájení účinné léčby v případě potřeby
Relaps psychózy
• V KH zaměřeném na prevenci relapsu může
při užívání PCB dojít k relapsu psychózy
– je to závažné ohrožení?
• potenciálně ano
– je možné minimalizovat riziko?
• ano – četnost návštěv, systematické dotazování na
známky hrozícího relapsu, spolupráce „pečující“
osoby...
– je relaps důsledkem užívání PCB?
• ?
• dochází k němu i při účinné léčbě – snižuje frekvenci
relapsů
Protokol – minimalizace rizik –
požadavky EMA
• definice kritérií pro možnost vystoupit z
klinického hodnocení
• stanovení medikace pro kritické klinické
situace („rescue medication“), které mohou
v průběhu léčby konkrétní fáze nemoci nastat
• stanovení kritérií pro ukončení participace
subjektu ve studii
• nutnost subjekt sledovat i po ukončení užívání
výzkumné látky i placeba („follow-up“)
• nutnost předem vyloučit z participace na studii
rizikové subjekty.
Minimalizace expozice PCB
• Nové designy protokolů KH
• Biomarkery
– Nové cíle terapie
• stabilita a senzitivita – menší počty subjektů
– Vstupní či vylučovací kritéria
• markery vulnerability, rezistence, odpovědi...
• Minimalizace PCB odpovědi
Nárůst PCB odpovědi
• Poslední dekáda – nárůst odpovědi na PCB v D i
SCH indikacích
• Problém – menší kontrast mezi PCB a aktivní
látkou = menší stat. senzitivita = potřeba většího
počtu pac.
• PCB efekt komplexní jev, faktory ne zcela známé
– TH – využívat co nejvíce
– KH - zajištění minimální odpovědi na PCB
• Agad (2013): faktory spojené s vyšší PCB odpovědí v KH
–
–
–
–
zařazení menšího počtu univerzitních center
menší počet pacientů v placebové větvi
větší počet center
krátké trvání pokusu
Informovaný souhlas
• Subjekt hodnocení musí být plně informován
– o dostupných alternativách jeho léčby
– o pravděpodobnosti, s jakou bude zařazen do
placebové větve
– o důsledcích zpoždění zahájení účinné léčby
– o rizicích a benefitech spojených s účastí
v klinickém hodnocení
– o možnostech léčby v případě zhoršení
zdravotního stavu
– o možnosti ukončit svou účast ve studii
Je PCB potřeba vždy?
• Účinnost v prevenci relapsu u látek s
prokázanou účinností v léčbě akutního
relapsu
• Účinnost v akutní léčbě psychózy
– mechanismus D2 blokáda
• NOVELTY, přidaná hodnota, nové
indikace: ANO
– nové mechanismy účinku
– léčba negativních/kognitivních příznaků...
Další zdroje etických problémů
• „Zbytečná“ studie
– Nepublikovaní výsledků
• clinicaltrials.gov
– Nemožnost generalizace
• selekce pacientů neodpovídá klinické praxi
– komorbidita, závislost, polyfarmakoterapie
• indikace neodpovídá klinické praxi
– léčba depresivní fáze bez suicidálních či psychotických sy...
• Rizikové protokoly
– zákaz provádění KH za hospitalizace u těžkých
onemocnění (těžká depresivní fáze, akutní
exacerbace schizofrenie...)
Závěr a shrnutí
• Placebo v některých klinických studiích v psychiatrii
potřebujeme
– Jeho použití je vědecky opodstatněné a etické
– Existují výzkumné otázky, u kterých je použití placeba
méně opodstatněné
– Při hodnocení účinku látky s novým mechanismem
účinku nebo v nové indikaci je však nezbytné.
• Zvýšená pozornost informovanému souhlasu
• Zvýšená pozornost bezpečnost subjektů v souvislosti
s designem
• Pozornost dalším zdrojům neetického chování
– generalizace, nezveřejnění výsledků, rizikové protokoly
Děkuji za pozornost!