Transcript Status epilepticus

Status epilepticus a jeho léčba
Milan Brázdil
Centrum pro epilepsie Brno
www.epilepsiebrno.cz
Definice
Kontinuální klinický a/nebo elektrografický
záchvat nebo opakující se záchvaty, mezi nimiž
nedochází k plné úpravě poruchy vědomí, trvající
déle než 30 minut.
Kritický, život ohrožující stav!
Protože většina záchvatů končí do 5 minut (a s delším
trváním se výrazně snižuje pravděpodobnost jejich spontánního
zakončení), každý delší záchvat je třeba považovat za
„hrozící SE“ a terapeuticky již postupovat jako
v případě existujícího SE.
www.epilepsiebrno.cz
Epidemiologie
• Incidence SE je v průmyslově vyspělých zemích
uváděna kolem 20/100.000 jedinců/rok.
• Incidence SE je nejvyšší v časném dětském věku
(<1 rok věku; až 70% všech případů), druhý vrchol
jejich výskytu se nachází ve starším věku.
www.epilepsiebrno.cz
Patogeneza SE
• Základním faktorem při vzniku epileptického statu je
selhání biochemických cerebrálních mechanismů,
které ukončují jednotlivé záchvaty a navozují
refrakterní periodu, během níž nemůže vzniknout
další záchvat.
• Neuronální inhibiční mechanismy podílející se
pravděpodobně na ukončení záchvatu
- Ca2+- dependentní K+ toky
- Blokáda N-methyl-D-aspartatových kanálů hořčíkem
- Inhibiční efekty adenozinu, opioidních peptidů a GABA
www.epilepsiebrno.cz
Etiologie
• Velmi různorodá!
• SE může být projevem akutního poškození mozku,
nejčastěji CMP (ischémií či hemoragií – asi ½ statů u
dospělých!), dále důsledkem traumatického poškození
mozku, neuroinfekce, intrakraniálního nádoru,
hypoxie/anoxie a metabolických poruch, včetně
alkoholické encefalopatie (až ¼ statů u dospělých!).
• Vyskytne-li se SE u pacienta s dg. epilepsie, pak je
jeho nejčastější příčinou vysazení antiepileptické
medikace.
• U dětí jsou nejčastější příčinou epileptických statů
febrilní křeče či infekce s febriliemi.
www.epilepsiebrno.cz
Vzácné příčiny SE (< 1 % pacientů)
1. Autoimunnitní choroby (paraneoplastická encefalitida,
Hashimotova encefalopatie, encefalitida s protilátkami proti NMDA
receptorům, …)
2. Mitochondriální nemoci (Alpersova choroba, mitochondriální
spinocerebelární ataxie s epilepsií, MELAS, …)
3. Vzácnější infekce (nemoc z kočičího škrábnutí, CJD, …)
4. Genetické příčiny (Ring chromosom 20, Angelmanův syndrom,
porfyrie, …)
5. Působení toxických látek nebo farmak (např. TGB, VPA,
cefalosporiny, izoniazid, fluoxetin, citalopram, baclofen, LSD, …)
6. Jiné vzácné příčiny, např. po elektrokonvulzivní léčbě, jako
komplikace řady běžných interních onemocnění atd.
Farmakorezistentní epilepsie, Triton 2011
www.epilepsiebrno.cz
Klasifikace SE
• Konvulzivní SE
- generalizovaný (počínající difúzně; např. nejzávažnější
generalizovaný tonicko-klonický status epilepticus /GTCSE/ či status
myoclonicus)
- parciální (počínající v ohraničené části mozku; např. epilepsia partialis
continua s klonickými záškuby jedné končetiny či poloviny těla).
• Nekonvulzivní SE (NCSE)
- absence status (ASE)
- komplexní parciální status (CPSE)
!
NCSE u komatosních pacientů - spojen s vysokou mortalitou, až u 8% všech
komatózních pacientů. Mohou na něj upozornit drobné fokální či multifokální
záškuby, jindy probíhá bez jakýchkoli viditelných klinických příznaků (odlišení pak
může umožnit pouze EEG). Postanoxický SE po KPCR se může vyskytnout buďto
jako NCSE, či jako myoklonický SE s EEG korelátem. V obou případech je prognóza
většinou nepříznivá.
www.epilepsiebrno.cz
GTCSE
Průběh neléčeného GTCSE je poměrně typický:
v první fázi se opakují či přetrvávají generalizované
tonicko-klonické křeče („overt SE“), které však
postupně ubývají na intenzitě, až nakonec u
komatózního pacienta křeče přejdou do drobných
myoklonií či nekonstantního tremoru („subtle SE“). Při
progresi komatu i tyto drobné motorické příznaky
nakonec mizí a pokračování statu již lze prokázat
pouze epileptickými změnami v EEG záznamu
(„electrical SE“ – až 14% pacientů).
www.epilepsiebrno.cz
GTCSE
V průběhu GTCSE dochází k celé řadě patologických změn, které
postupně ohrožují život pacienta:
- Tachykardie
- Vzestup TK
- Arytmie
- Hyperglykémie
- Laktátová acidóza
- Hypertermie
- Bronchiální hypersekrece
Po cca 5-7 minutách kompenzační mechanismy selhávají:
- Hypoglykémie
- Metabolická a respirační acidóza
- Neuronální poškození v důsledku excesivního zvýšení koncentrace excitačních
aminokyselin s masivním vstupem toxických dávek vápníku intracelulárně a otokem
mozku
- Řada interních komplikací (metabolické poruchy, myokardiální dysfunkce, iontové
dysbalance, rhabdomyolýza s renálním selháním, DIC, a další)
www.epilepsiebrno.cz
NCSE
= alespoň 30 minut trvající, od výchozího stavu se
odlišující změna vnímání, chování nebo myšlení,
spojená s kontinuálními epileptiformními výboji na
EEG.
Představuje ¼ - ½ všech případů SE!
Rozlišujeme:
1. NCSE (ASE a CPSE) u chodících pacientů, který se
obvykle projevuje jako zmatenost
2. NCSE u kriticky nemocných, manifestující se jako
kóma nebo ložisková dysfunkce, někdy po zdánlivě
úspěšné léčbě GTCSE.
www.epilepsiebrno.cz
ASE
• Projevuje se zmateností a sníženou odpovídavostí,
jejichž stupeň obvykle příliš nekolísá. Zřídka je pacient
zcela neodpovídavý, jednoslabičné a jednoslovné
odpovědi jsou časté. Kompletní amnézie na příhodu je
vyjímečná. Jsou-li přítomny abnormální pohyby, jde
především o oboustranné myoklonie (víček, periorální,
na horních končetinách).
• ASE nacházíme asi u 10-15 % dospělých pacientů
s typickými absencemi. První epizoda se objevuje
průměrně okolo 30 let po začátku onemocnění. Až u 1/3
pacientů s IGE může být ASE první manifestací. Až u 85
% se ASE opakuje a asi u poloviny epizoda končí GTCS.
www.epilepsiebrno.cz
CPSE
• Protrahovaný stav zmatenosti („epileptic twilight state“).
Jeho častým rysem je kolísání mezi stavy částečně
zachované odpovídavosti a zástavou činnosti
s nehybným zíráním, úplnou neodpovídavostí a
stereotypními automatizmy. Na stav bývá kompletní
amnézie.
• V konkrétních případech však mezi ASE a CPSE
existuje řada semiologických podobností a rozlišit mezi
nimi je možné na základě EEG.
• NCSE (většinou jde o CPSE) může představovat až 40
% SE ve stáří. Zejména zde hrozí záměna za
metabolické poruchy a psychiatrická onemocnění.
www.epilepsiebrno.cz
Diagnostika
www.epilepsiebrno.cz
Diagnostika
Jednoznačně nejpřínosnější metodou je EEG vyšetření.
To většinou dokáže nejen rozpoznat přítomnost SE, ale
dále pomoci v rozlišení jednotlivých typů SE.
Důležité je také pro monitorování efektu léčby a
částečně i pro stanovení prognózy. Bylo prokázáno, že
až u 14% pacientů léčených s dg. GCSE i po vymizení
křečí v mozku přetrvává generalizovaná epileptická
aktivita. Takovému prognosticky nepříznivému nálezu je
nutno přizpůsobit medikamentózní léčbu – dále
prohloubit anestezii a dosáhnout tzv. burst-suppresion
vzorce v EEG záznamu.
www.epilepsiebrno.cz
Burst-suppresion
www.epilepsiebrno.cz
Diferenciální diagnostika
Je nutné odlišit především psychogenně podmíněné
neepileptické záchvaty (PNES), které také mohou mít
protrahovaný průběh, a často mohou více či méně
zdařile SE imitovat.
Dalšími příčinami SE imitující symptomatologie mohou
být hypoglykémie, iontové dysbalance, metabolické
rozvraty, a další.
Diferenciálně diagnostická rozvaha musí být
provedena ještě před zahájením léčby!
www.epilepsiebrno.cz
Terapie
V managementu epileptických statů, a GTCSE
především, hraje zásadní roli čas!
Bylo jednoznačně prokázáno, že čím později je
zahájena adekvátní léčba, tím horší je prognóza
pacienta.
V současnosti je pouze 55-80% případů GTCSE
zvládnuto iniciální terapií. GTCSE tedy vyžaduje
rychlou a agresivní léčbu.
www.epilepsiebrno.cz
Algoritmus péče o pacienty s GTCSE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Zajistit a stabilizovat vitální funkce, zabránit hypoxii, zajistit žilní
přístup a provést základní vyšetření (včetně laboratorních odběrů).
U dospělých pacientů s prokázanou hypoglykémii podat 50 ml
40% glukózy a 100 mg thiaminu. U dětí glukózu 25-30% v dávce
3-5 mg/kg, udržovací dávka je 0.5-1.0 g/h.
Co nejdříve zastavit záchvat (viz dále).
Objasnit etiologii stavu a léčit jej kauzálně.
Udržet rovnováhu vnitřního prostředí a včas léčit komplikace
(hypotenze, arytmie, hypertermie). Antiedematózní terapie.
Hospitalizace pacienta na pracovišti s možností řízené ventilace.
Zahájit EEG monitoraci k hodnocení účinnosti léčby (s léčbou však
zásadně nevyčkávat do zahájení EEG monitorace!).
Zabránit recidivě záchvatů (včasné nasazení dlouhodobé perorální
terapie, zpočátku do sondy).
www.epilepsiebrno.cz
Doporučení vlastní medikamentózní léčby
GTCSE
5-10 min
Diazepam dospělým 10-20 mg i.v. během 2 minut, u
dětí do 3 let 0.5 mg/kg/dosi, u dětí starších 0.3
mg/kg/dosi. Při absenci žilního přístupu podat
diazepam rektálně, dětem pod 15 kg tělesné váhy 5
mg p.r.
Alternativně lze dospělým aplikovat midazolam 5-15 mg
i.m., dětem 0.2-0.3 mg/kg/dosi i.m
www.epilepsiebrno.cz
Doporučení vlastní medikamentózní léčby
GTCSE
10-30 min
Fenytoin u dospělých 15-20 mg/kg i.v. (u většiny
dospělých pacientů celková dávka mezi 1000 a 2000
mg), rychlost podání 50 mg/min. Pouze prvních 250 mg
lze aplikovat rychleji v průběhu 2 minut. Pro děti do 12
let je saturační dávka fenytoinu 20-30 mg/kg i.v.
rychlostí 25 mg/min. Neředit glukózou! Během aplikace
fenytoinu je nutná monitorace TK a EKG.
Alternativně lze podat valproát v dávce 15-20 mg/kg i.v.
(počátečních 800 mg lze aplikovat během 2 minut).
www.epilepsiebrno.cz
Doporučení vlastní medikamentózní léčby
GTCSE
30-70 min
Zahájit EEG monitoraci. Fenobarbital v dávce 20
mg/kg, rychlostí 50 mg/min. Pokud status trvá hodinu
a déle, je indikované zavedení medikamentózního
komatu. Po zajištění ventilace thiopental jako bolus
100-250 mg i.v., event. dále dávky à 50 mg každé 2-3
minuty do ukončení záchvatu. Následuje kontinuální
infúze s thiopentalem obvykle 3-5 mg/kg/hod,
s monitorací jeho hladin a úpravou dle EEG. Dávky
thiopentalu se snižují postupně, nejdříve za 12 hodin
od posledního záchvatu, a to o 1 mg/kg/hod každých
6 hodin.
www.epilepsiebrno.cz
Doporučení vlastní medikamentózní léčby
GTCSE
30-70 min (pokrač.)
Alternativně midazolam (nasycovací dávka 0.15-0.20
mg/kg, poté kontinuálně 0.05-0.30 mg/kg/hod) nebo
propofol (nasycovací dávka 2-3 mg/kg, poté dávka 5-10
mg/kg/hod, po dosažení dostatečné hloubky anestézie –
tj. po dosažení odpovídajícího vzorce v EEG – dávka 1-3
mg/kg/hod.
www.epilepsiebrno.cz
Prognóza
• Prognóza SE závisí na jeho etiologii, celkovém stavu
pacienta (věku, komorbiditách, atd.), typu
epileptického statu a jeho trvání. Krátkodobá
mortalita se pohybuje kolem 20% a dlouhodobá
kolem 40%. Nejvyšší morbiditu a mortalitu má
GTCSE.
• Poměrně špatnou prognózu mají SE po CMP či
anoxiích, a zejména u starších pacientů. Naopak
epileptické staty u dětí a SE po vysazení
antiepileptické terapie či v souvislosti s konzumací
alkoholu mají prognózu relativně příznivou.
www.epilepsiebrno.cz
Refrakterní SE
• SE, přetrvávající navzdory léčbě 2-3 antiepileptiky,
popřípadě trvající déle než 1 hodinu
• Asi 30% všech SE!
• U refrakterních statů se popřípadě zkouší efekt dalších
anestetik, jako je izofluran, ketamin či lidokain, event.
nových antiepileptik s možným parenterálním podáním –
levetiracetamu a lakosamidu.
• V úvahu přichází i použití hypotermie, elektrokonvulzívní
terapie (ECT), transkraniální magnetická stimulace a
epileptochirurgie (včetně VNS).
www.epilepsiebrno.cz