Transcript PPT formáte

Diferenciálna diagnostika
kolapsových stavov
MUDr. Táňa Bulíková
Life Star Emergency, spol. s r.o., ZZS, Limbach
Školiace pracovisko SZU, Bratislava
Kolaps - Mdloba - Synkopa
Definícia synkopy
Synkopa je prechodná, krátkodobá strata vedomia
so spontánnou úpravou. Vzniká náhle v dôsledku:
• ↓ prietoku krvi mozgom na menej ako ½ oproti norme
(↓ 25ml/100g/min)
• zastavenia krvného prietoku mozgom na 6 – 8 s
• ↓ syst.TK pod 60 mmHg
Kolaps, z lat.colapsus (collábí = klesať), je náhle ochabnutie,
zrútenie, mdloba, všeobecnejší termín ako synkopa.
© MUDR.. Táňa Bulíková 2007
Nesynkopálne straty vedomia
• abnormálna elektrická aktivita mozgu
(epilepsia)
• z metabolických príčin
(hypoglykémia)
Výskyt synkopy
 6,2 prípadov/1000 pac./rok , odhad v populácii 3%
 výjazdy ku kolapsom v BA kraji 4 - 18%
 všetky vekové skupiny, deti 0,1%, so stúpajúcim vekom
↑ výskyt
 25 % populácie - synkopa aspoň 1 x v živote,
minimálne u každého druhého recidíva
 väčšina - nekardiálne synkopy - menej závažné
 srdcové synkopy menej časté (18%), môžu končiť
náhlou smrťou, zvlášť podmienené arytmiou (14% )
Synkopa a prognóza pacienta
• Nekardiálna (VVS, ortostatická...)  benígna
• Kardiálna  závažná !
• Nejasného pôvodu, ak sa vylúči kardiálny pôvod 
prognóza priaznivá
© MUDR.. Táňa Bulíková 2007
Rozdelenie synkop podľa etiológie,
3 hlavné skupiny
Nekardiálne
(väčšina,
bez následkov)
Reflexné
 vazovagálna synkopa 18 (8-37)%
Iné reflexné:
 hypersenzitivita sínus karotikus 1 (0-4)%
 mikčné, defekačné, tusigénne, prehĺtanie studených tekutín,
5(1-8)%
Synkopa pri ortostatickej hypotenzii 8 (4-10)%
 hypovolémia -hnačky, vracanie, krvácanie
 dilatácia venózna, arter. – postprandiálna, teplo, vazodilatanciá
autonómna insuficiencia, periférna neuropatia
Iné
 neurologická 10 (3-32)%
 psychiatrická 2 (1-7)% - hystéria, manické och., stres
Kardiálne
(závažné !!!)
Kardiálne synkopy (18%)
 arytmie 14 (4-38)% – brady/tachy, porucha KS
 štrukturálne ochorenia srdca a ciev – stenóza Ao, disekcia Ao,
chlopňové chyby, AIM, kardiomyopatie, pľ. embólia 4 (1-8)%
Nejasný pôvod
34 (13-41)%
Klinické prejavy
•
•
•
•
•
•
•
•
Vazovagálna („ bežná mdloba“) najfrekventnejšia
↓ TK a SF (zmiešaný typ), bradykardia pod 40/min
(kardioinhibičný), ↓ TK pod 60 mmHg (vazodepresorický)
negatívne emócie (pohlad na krv, strach, silná bolesť)
nikdy pri práci, ani v horizontálnej polohe
prostredie – vydýchaný vzduch, dlhé státie, teplo
varovné príznaky - neostré videnie, zívanie, zblednutie
(nikdy nie cyanóza), potenie, slabosť
bezvedomie netrvá dlhšie ako 20 sekúnd
po návrate k vedomiu pacienti plne orientovaní
(+/-retrográdna amnézia - starší pacienti)
test na naklonenej rovine (head-up tilt test) = ↑ špecifický
© MUDR.. Táňa Bulíková 2007
Iné reflexné synkopy
Synkopa pri ortostatickej hypotenzii je definovaná ako
pokles syst.TK do 3 min. po postavení o ≥ 20 mmHg,
vždy v stoji al. náhlej zmene polohy z ľahu do sedu
k rozvoju → teplo, hypovolémia, dehydratácia, tehotenstvo,
vazodilatanciá (BB, antihypertenzíva), polyneuropatie udiabetikov
Hypersenzitivita karotického sínusu
tlak na karotický sínus  asystólia nad 3 s, pokles TK,
al. oboje (úzke limce, holenie, záklon, rotácia hlavy)
© MUDR.. Táňa Bulíková 2007
Iné reflexné synkopy
Mikčná synkopa u starších mužov pri močení v stoji
Defekačná a tusigénna synkopa
(alteruje venóz. návrat pri ↑intratorakálnom a intraabd.
tlaku) - synkopa trúbkarov
Synkopa pri prehĺtaní studených nápojov (n. vagus)
© MUDR.. Táňa Bulíková 2007
Srdcové synkopy – najčastejšie príčiny
Arytmie
 Dysfunkcia sínusového uzla - Syndróm chorého sínusu (brady/tachy)
 Poruchy AV prevodu - AV blokáda 2.st. Mobitz II, AV blokáda 3.st.
 Paroxyzmálne SVT, deblokovaný flatter predsiení (s prevodom 1:1)
 Komorové tachykardie mono, polytopné - Torsade de pointes (TdP)
 Vrodené poruchy prevodového aparátu – syndróm dlhého QT, Brugadov syndróm
 Porucha funkcie KS, pacemakerový syndróm
Štrukturálne ochorenie srdca a ciev
 Aortálna, mitrálna stenóza
 AIM
 Hypertrofická kardiomyopatia
 Disekcia aorty
 Pľúcna embólia
Na srdcovú synkopu myslíme,
ak došlo k strate vedomia
•
•
•
•
•
•
•
v ležiacej polohe (alebo v každej polohe)
pri námahe al. v pokoji
palpitácie predchádzali synkope
bolesť na hrudníku, dušnosť
organické ochorenie srdca
starší vek
!!! mladší – vrodené srdcové chyby, syndróm
predĺženého QT, WPW
• arytmie v minulosti (KT)
• EKG abnormality
© MUDR.. Táňa Bulíková 2007
Cieľ vyšetrenia v teréne
1. Išlo skutočne o stratu vedomia?
(chybná interpretácia obyčajného pádu
u starých ľudí, drop attack, pseudosynkopa
pri hystérii...)
2. Išlo o synkopu ~ stratu vedomia z poruchy
perfúzie mozgu?
(dif.dg: epilepsia, hypoglykémia)
3. Aká je príčina synkopy?
Diferenciálna diagnostika
synkopy a epilepsie
Kŕče, inkontinencia moču a stolice, retrográdna amnézia môžu byť
aj pri synkope!
Synkopa
rýchly návrat k vedomiu (do 20s)
po návrate vedomia ihneď plná orientácia
nie je typický vývoj tonicko-klonických kŕčov
myoklonické zášklby, arytmické, multifokálne
zášklby idú s odstupom až po strate vedomia
nie je pohryzený jazyk
Epileptický záchvat
dlhšie bezvedomie (3-5min)
preberá sa k vedomiu pomaly,
pretrváva dezorientácia, zmätenosť
typický vývoj tonicko-klonických kŕčov
rytmické klonické zášklby
kŕče sú v okamihu straty vedomia, al. pred
môže byť pohryzený jazyk, generalizované
bolesti svalov a bolesť hlavy
Hypoglykémia bez liečby progreduje do hlbokého bezvedomia
© MUDR.. Táňa Bulíková 2007
Iniciálne zhodnotenie pacienta so synkopou 
cca v 50% prípadov vieme určiť príčinu
 starostlivá anamnéza od pacienta a svedkov o detailných
okolnostiach vzniku, priebehu a terminácie synkopy
 fyzikálne vyšetrenie vrátane TK v ľahu a v stoji
 orientačné neurologické vyšetrenie (šija, lateralizácia)
 EKG 12 zvodové, na zachytenie arytmie stačí aj 3 zvod.
Podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2005
© MUDR.. Táňa Bulíková 2007
Diagnostický algoritmus
Anamnéza



•




posturálne symptómy  VVS, ortostatická
námahovo viazané symptómy  arytmie, ochorenie srdca
palpitácie  arytmie
vyvolávajúce situácie: kašeľ, kýchanie, močenie, defekácia,
tesne po postavení (ortostatická synkopa), po príjme potavy
(postprandiálna), pri dlhom státí a negatívnych emóciách
(VVS), pri námahe (pp srdcová)
LA - všetky antihypertenzíva, nitráty predisponujú k vzniku
ortostatickej hypotenzii/synkope, antiarytmiká (BB)
vek – u mladších reflexné synkopy, ale ! srdcová synkopa srdcové vady, preexcitačný syndróm, syndróm predĺž. QT
u starších srdcová a ortostatická (antihypertenzíva)
počet recidív: > 3 → benígne, pretrvávajúci problém
< 3 epizódy → pp malígne, život skracujúce
© MUDR.. Táňa Bulíková 2007
Diagnostický algoritmus
Fyzikálne vyšetrenie
 zn. K-V ochorenia, pulzová fr, TK aj v stoji (ortostáza)
 orientačné neurologické vyšetrenie
 sekundárne zranenia
EKG abnormality
 bradykardia menej ako 40/min
 poruchy AV prevodu (Mobitz II., AV blok 3.st.)
 tachykardie – zvlášť so širokým QRS (> 0,12s),
SVT s fr > 180/min
 porucha KS prejavujúca sa pauzou
 obraz blokády pr. Tawar.ram. s eleváciou ST V1-V3
(Brugada sy)
© MUDR.. Táňa Bulíková 2007
Prvá pomoc bez pomôcok
•
•
•
•
kontrola vedomia (-), dýchania (+), pulzu (+)
vodorovná poloha, ↑ DK
uvolniť odev okolo krku, pása, čerstvý vzduch
pretrieť tvár a krk chladnou vodou (kompenzačná
vazokonstrikcia)
• ? poranenie pri páde
•  112 sa nepreberá do 5 min al. sa kolaps opakuje
Liečba
•
•
•
•
reflexné a ortostatické synkopy
medikamentózna liečba nie je väčšinou
potrebná, ale je možné podať tonikum:
Coffeinum 50 – 100 mg i.v., 100-250 mg
i.m, Vasoxin, Gutron, CaCl2 a pod.,
podľa potreby doplniť objem 0,9% NaCl
poučiť pacienta o prevencii
© MUDR.. Táňa Bulíková 2007
Edukácia pacienta
• vysvetliť riziko a upokojiť vzhľadom na prognózu
(VVS)
• predchádzať spúšťacím udalostiam
• hypersenzitivita KT: nenosiť tesné límce,
nepriťahovať viazanky, používať žiletku namiesto
holiaceho strojčeka, info - implantácia KS
• upraviť/ukončiť hypotenzívnu liečbu
• presné odporúčania pre manažment synkop Guidelines 2005 (update 2004)
Režimové opatrenia u reflexných synkop
a pri ortostatickej hypotenzii
Zväčšiť intravaskulárny objem
 pitný režim - príjem tekutín 2-2,5 l /deň, v lete min. 3 l
 dostatočný príjem soli – 10 – 20 g/deň (!NIE u hypertonikov)
Manévre na zvýšenie venózneho návratu a TK
 predklon, drep, pri dlhšom státí napínať lýtkové a stehnové svaly
Jedlo rozdeliť do menších a častejších dávok, neodchádzať nalačno
a smädný, fľaša s vodou, čokoláda.....
Obmedziť brušný lis, močiť v sede
Ležať s eleváciou hlavy, pozvolná vertikalizácia, cez polohu v sede
U ortostatickej hypotenzii vysoké elastické pančuchy na DK
Synkopy podmienené arytmiami –
liečba závažných arytmií
Závažné arytmie stabilizovať na mieste, čím skôr volať
112 (155), i.v. linka, O2, ekg monitoring, pripravení na KPR
Bradyarytmia :
 Atropín 0,5 mg i.v. do celkovej d.3 mg
 Adrenalín v inf 2-10 mikrog/min
 alternatíva: Dopamín v inf, Syntophillin, Isoprenalin
Tachyarytmie - ? SVT alebo KT, pri pochybnostiach 
amiodaron 300 mg i.v. počas 20 – 60 min,
(Cave: predĺžené QT)
© MUDR.. Táňa Bulíková 2007
Špeciálne a konziliárne vyšetrenia
• Ekg normálne a nie sú prejavy ochorenia srdca → ???
reflexná príčina → HUT a MKS
• Ekg nie je normálne, resp. sú prítomné prejavy ochorenia
srdca → pp kardiogénna príčina – interné, kardiologické
konzílium (echo, vyšetrenia na detekciu arytmií...)
• Nové neurologické pr.(porucha reči, dvojité videnie,
ataxia...) → neurologické konzílium
• Odporúčania EKS pre manažment synkop (Update2004)
Synkopy arytmickej genézy
(najvyššia mortalita)
Zvlášť s recidívami → špecializované pracoviská
Trvalá liečba
 kardiostimulátor
 kardioverter
 katétrová ablácia
HUT (head-up tilt test)  Dg VVS
↓ venózny návrat
↓ náplň ĽK
↑ sympatikotónia
mohutnejšia kontrakcia nedostatočne plnej ĽK
↑ mechanoreceptorov v srdci,C ? parasympatikus
CNS
vazodilatácia
bradykardia
synkopa
© MUDR.. Táňa Bulíková 2007
Záver
Ďakujem za pozornosť!
[email protected]