Transcript Plicní embolie

Plicní tromboembolická
nemoc
J.Krupička
Kardiocentrum 3. LFUK a FNKV, Praha
Definice
• Plicní tromboembolická nemoc
zahrnuje všechny stavy, při kterých
dochází k obstrukci plicních tepen
trombem
Zdroje
* hluboká žilní trombóza (HŽT)
POZOR - nejen z proximální části DK
* trombóza ileofemorálních žil
vzniká extenzí lýtkových trombů
POZOR - po operaci kyčle je často izolovaná
* pánevní žíly - po gynekologických op.
* HDŽ - po kanylaci centrálních žil
* ouško pravé síně -chronická okultní PE
• u 70% pac. s PE se při
flebografii najde HŽT
• u zbývajících se
předpokládá, že se
trombus již rozpustil
• k PE dochází až u 50%
pac. s HŽT v
proximální části DK
• 30-50% embolizací
proběhne
asymptomaticky
• 80-90% embolů má
původ v HŽT DK
Patogeneze trombózy
Virchowova trias
• Humorální faktory
koagulace, funkce destiček, fibrinolýza
• Cévní faktor
aktuální rovnováha endoteliálních funkcí
• Stáza krve
hemoreologické vlastnosti krve
hemodynamické podmínky toku krve
Epidemiologie
• přesné údaje nejsou
(klinická dg HŽT a PE je nespolehlivá, mnoho
PE je asymptomatických, četnost pitev je malá…)
• PE je po IM a CMP 3. nejčastější příčinou
KV úmrtí
• prevalence PE je cca 1% u pac. hospitalizovaných ve všeobecné nemocnici
Mortalita
• hospitalizační †: 8%
u pac. v šoku: 25-30%
u pac. s nutností KPR: 60-70%
• jednoroční †: 15%
• nezávislý prediktor: dysfunkce PK v době
diagnózy
Predispozice
• stavy spojené s PE
chirurgie – ortopedické operace,
gynekologický karcinom, velká břišní
operace, ACB, transplantace ledvin,
splenektomie
trauma
imobilizace
karcinom
obezita
pokročilý věk
těhotenství + p.o. antikoncepce
Predispozice
• primárně hyperkoagulační stavy
(dědičné trombofilie)
deficience antitrombinu III
deficience proteinu C a S
(vit. K dependentní inhibitor aktivovaných
koagulačních faktorů V+VIII resp. jeho kofaktor)
nadbytek PAI 1
PE - dělení
• plicní embolie
• plicní infarkt
• sukcesivní plicní embolizace
Plicní embolie
anamnéza
• náhle vzniklá klidová dušnost popř. námahová
dušnost, kterou pacient dosud neměl
• tachypnoe
• bolest na hrudi - pleurální charakter
POZOR: může být i tlaková = stenokardie !!!
POZOR: dif.dg. PE x IM !!!
• flebotrombóza - jen 1/2 nemocných
• hemoptýza - spíše pozdní příznak
• synkopa - cca u 1/5 nemocných = velká PE
Plicní embolie
objektivní nález
• pohled: schvácený pac. s tachypnoe
zvýšená náplň krčních žil
POZOR na hydrataci
• poslech: jednostranně lokalizované chrůpky
pleurální třecí šelest
tachykardie či tachyarytmie
bradyarytmie je neobvyklá,
svědčí spíše proti PE
Plicní embolie
objektivní nález
• hypotenze (u větší PE) popř. šok
• na DK zn. zánětu hlubokého žilního
systému
Hluboká flebotrombóza
• jednostranný otok DK
měřit
obvod končetin !!!
• palpační bolestivost popř. vyhmatání
zánětlivého pruhu
• lokální zarudnutí
pozor na
povrchovou flebitidu
• pozitivní Homansovo a plantární znamení
• pozitivní Loewenbergova zkouška
Hluboká flebotrombóza
• Prattovy žíly
• další
teplota
FW
leukocyty
POZOR: důsledná diagnostika HF
nespoléhat jen na jednu známku HF
Patofyziologie
Patofyziologie
• účinek embolizace závisí:
na rozsahu obstrukce
na době, po kterou dochází k akumulaci
obstrukce
na předchozím stavu pac.
Patofyziologie
hemodynamické následky
• redukce celkového průřezu plicního cévního
řečiště
zvýšení plicního cévního
odporu
zvýšení dotížení PK
• pro velkou rezervní kapacitu plicního
cévního řečiště dochází ke zvýšení cévního
odporu a tlaku v plicnici až po uzavření ½
(některé zdroje uvádějí 30-40%)cévního
řečiště
Patofyziologie
hemodynamické následky
zvýšení dotížení PK
okamžitá
dilatace PK, dysfunkce PK
PK je tenkostěnná a je uzpůsobena
pro práci proti nízkému odporu
nízký SV PK
nízké plnění LK
Patofyziologie
hemodynamické následky
nízké plnění LK
nízký SV LK
• malý perfúzní tlak v koronárních tepnách
stenokardie
• pokles TK
synkopa
Patofyziologie stenokardie u PE
(LK)
• nízký enddiastolický tlak v LK = malé plnění LK
malý SV
• dilatace PK + omezující vliv perikardu
vydouvání septa do dutiny LK
malé plnění LK
útlak koronárních tepen
malý SV
• nízký perfúzní tlak v koronárních tepnách
Patofyziologie stenokardie u PE
(PK)
nízký perfúzní tlak v koronárních tepnách
ischemie PK + další zhoršení funkce PK
elektromechanická disociace - †
Patofyziologie
respirační následky
• zvýšení alveolárního mrtvého prostoru
• reflexní bronchokonstrikce
• redistribuce plicního průtoku
hypoxemie
hyperventilace
• regionální ztráta surfaktantu, vznik plicního
infarktu
PE – dělení
patofyziologické
•
•
•
•
akutní malá PE
akutní masivní PE
subakutní masivní PE
chronická tromboembolická PH
Akutní malá PE
• malý embolus
– uzavírá méně než ½ plicního oběhu
• symptomy:
často bez symptomů
námahová dušnost
plicní infarkt (= obstrukce středně
velkých - segmentárních tepen) vyvolá
ostrou pohrudniční bolest, hemoptýzu
Poznámka
• dušnost vzniká pro zbytečnou ventilaci
mrtvého prostoru = neperfundovaná část
plic
• plicní infarkt
méně než 10% pac. bez preexistující
KP nemoci
cca u 30% pac. s KP onemocněním
Akutní malá PE
objektivní nález
• pohled
tachypnoe (>20 dechů/min.)
povrchní dýchání pro pleurální bolest
není cyanóza (jen lehká porucha výměny
plynů)
• poslech
přitlumení jedno i oboustranně
popř. bazálně (pleurální výpotek)
febrilie - POZOR na infekční pleuritidu
sinusová tachykardie
Akutní malá PE
• střední PAP je zřídka přes 20-25 mmHg
• není výrazné zatížení PK – na echu není
dilatace PK
• neklesá SV, není hypotenze
• CŽT je normální
• není zesílená pulmonální komponenta
II. ozvy
Akutní masivní PE
• je uzavřena minimálně ½ řečiště
• obstrukce řečiště + bronchokonstrikce
(mediátory) – zvýšení plicního cévního
odporu
• k udržení SV se musí zvýšit systolický PAP
a práce PK
pokud NE, PK selhává
• tlak v plicnici je < 50-60 mmHg
Akutní masivní PE
objektivní nález
• pohled
těžce dušný pac., cyanóza, zmatenost
zn. pravostranné dekompenzace
• pohmat
chladná periférie
• poslech
tachykardie (sinusová), cval
fixovaný rozštěp II. ozvy, hypotenze
může být plicní otok (nadměrná perfúze)
Subakutní masivní PE
• vzácná
• mnohočetné malé či středně velké emboly
• PK má čas adaptovat se na vyšší TK –
hypertrofie, menší stupeň pravostranné
dekompenzace
• klinika: narůstající dušnost
zhoršující se tolerance zátěže
Chronická tromboembolická
plicní hypertenze
• nejvzácnější forma
• velké a středně velké plicní tepny jsou
uzavřeny či zúženy fibrotickým procesem
• tepny jsou postiženy difůzně a nepravidelně
• příčina: mnohočetné malé embolie
• dif.dg.: POZOR na primární PH
Chronická tromboembolická
PH
• subjektivně
přechodně nevelká bolest či krátkodobá
dušnost
progredující dušnost, snížená tolerance
námahy
AP
chronický neproduktivní kašel
opakované hemoptýzy
Chronická tromboembolická
PH
• Objektivně
zpočátku NIC
tachypnoe
pulsace PK, široký rozštěp II. ozvy
pravostranná dekompenzace
Průměrná doba od počátku nespecifických
potíží ke stanovení dg převyšuje 3 roky
DIAGNOSTIKA
Klinický obraz
Pravděpodobnost
Symptomy: bolesti pleurálního charakteru - v 65%
Známky onemocnění: dyspnoe a tachypnoe - v 90%
• plicní angiografie
• D-dimer
• CT
• ventilačně-perfúzní • krevní plyny
• magnetická
scan
• fibrin-degradační
rezonance
produkty
• rentgen srdce-plíce
• intravaskulární
ultrazvuk
• echokardiografie
• pravostranná srdeční
katetrizace
• EKG
Metody volby
Pomocné metody
Nové metody
Elektrokardiografický obraz
• měnlivý
• nejvíce typický obraz:
hluboké S v I. standardním svodu
Q vlna ve II. standardním svodu
negativní T vlna ve V1-3
• nejčastěji se vyskytující obraz:
nespecifické ST-T abnormality (49%)
sinusová tachykardie
Rentgenologický obraz
zmenšený objem embolizované plíce
- elevace bránice
Westermarkovo znamení
ložiskové zastínění
nevelký pleurální výpotek
Echokardiografický obraz
• přímé zobrazení trombu či jeho fragmentů
• dilatace pravého srdce a kmene plicnice (PK : LK > 1),
v typickém případě s paradoxním pohybem septa komor
• Dopplerovské zn. Zvýšeného tlaku v plicním řečišti
- regurgitační gradient ne trikuspidální chlopni
- charakter systolického proudu na pulmonální chlopni
• POZOR - normální echokardiografický obraz nevylučuje
plicní embolii !
Plicní scintigrafie
perfúzní
vysoká senzitivita
vysoká negativní předpovědní hodnota
ventilační
ve vzájemné kombinaci vysoká specificita
segmentální defekty
výsledek testu uváděný jako pravděpodobnost onemocnění
předchozí plicní embolie snižuje výtěžnost vyšetření
Pravostranná srdeční katetrizace
• rychlá a dostatečně bezpečná metoda
• možnost povádění na lůžku nemocného
• informuje nás o tlakových poměrech
Plicní angiografie
• zlatý standard
• † 2 - 5 promile
• není nezbytně nutná před podáním
trombolytika
LÉČBA
Obecné principy
• cíl: okamžitá inhibice růstu embolů
podpora rezoluce embolů
zabránění recidivy embolie
Obecné principy
• malá akutní PE
není život ohrožující stav
nezatěžuje PK, nesnižuje SV
antikoagulace, event. analgezie
• akutní masivní PE
2/3 úmrtí jsou do 2 hodin od počátku
okamžité uvolnění plicních tepen
(trombolýza, embolektomie,
mechanické rozrušení embolů katetriz.
technikami)
Stručný přehled postupu při plicní embolii
do 1 hodiny
do 24 hodin
cca 6.-10. den
cca 10.-14. den
Anamnestická data a klinická vyšetření
Úvodní bolus Heparinu a začátek kontinuální
infúze s Heparinem
Ověření diagnózy (rtg srdce a plic, EKG,
echokardiografie event. scintigrafie,
pravostranná katetrizace či angiografie)
Pokračování v terapii či její přerušení po
vyloučení plicní embolie
Dokončení vyšetření (plicní scintigrafie či
angiografie popř. moderní způsoby diagnózy)
Přechod na perorální terapii
Ukončení hospitalizace
Podpůrná léčba
• analgezie
POZOR na opiáty – útlum dechového centra,
prohloubení hypotenze
• kyslík při hypoxemii
• intubace, mechanická ventilace
POZOR na snížení žilního návratu
• katecholaminy při hypotenzi ???
noradrenalin (alfa i beta účinky)
• selektivní plicní vazodilatace inhalací NO
Antikoagulace
• Heparin, LMWH
zabraňuje další depozici fibrinu na trombu,
vazo a bronchokonstrikci způsobené mediátory při aktivaci trombinu a agregaci
destiček
• APTT 1.5-2 násobek normy – ne u LMWH
• trvání léčby ?? - alespoň týden
Perorální antikoagulace
• Warfarin, Pelentan, Pelentanetae
účinek není okamžitý – 3-5 dnů podávat
současně iv a po antikogulancia
INR 2.0-3.0
délka léčby:
6 měsíců
po operaci 3 měsíce
rizikové skupiny déle či trvale
• POZOR na interakce (ATB....)
Embolektomie
• vtoková okluze
† 40-50%
• embolektomie na mimotělním oběhu
† cca 4O%
• katétrová embolektomie
jen cca 70% úspěšnost
† 30%
Přerušení DDŽ
• zabránění průniku embolů do plic
• neovlivní trombotický proces a nezabrání
žilní trombóze
• ligace či plikace DDŽ, aplikace svorek
• transvenózní (kavální) filtr
Trombolýza u plicní embolie
Kdy podat trombolýzu?
• u fatálních plicních embolií
• pokud prokážeme emboly v plicnici či pravém
srdci
• pokud při heparinizaci nedochází ke klinickému
zlepšení a pacient je hemodynamicky nestabilní
• trombolýzu je možno podat až do 2 týdnů od
počátku příhody
Schéma aktivace plazminogenu
trombolytiky
Trombolýza u plicní embolie
Srovnání trombolýzy a heparinu
•
•
•
•
•
•
•
•
trombolytická léčba rychleji rozpouští embolus
rychleji obnovuje plicní perfúzi
snižuje riziko recidiv
více než heparin zlepšuje plicní kapilární objem
(patrno i po jednom roce)
lépe než heparin snižuje funkční důsledky v žilním řečišti
vykazuje zlepšené působení na žilní trombózu
nebyly nalezeny rozdíly mez STK a urokinázou
ALE CHYBÍ DATA PROKAZUJÍCÍ SNÍŽENÍ
MORTALITY !!!
THROMBUS
CIRCULATION
Fibrin-bound
Plasminogen
Plasma
Plasminogen
Endogenous
plasminogen
activators
(t-PA)
Fibrin-bound
Plasmin
Endogenous
plasminogen
activators
(SK, UK)
(rt-PA, APSAC, Scu-PA)
Fibrin
(Thrombus)
FDPs
Plasma
Plasmin
Plasma
Fibrinogen
Přehled trombolytik
Streptokináza
• katalytický metabolit beta-hemolytických streptokoků
• nemá vlastní enzymatickou aktivitu, není fibrin specifická
• má vysokou afinitu k plazminogenu
• předpokladem účinku je dostatek volného systémového
plazminogenu
• je potencionálně antigenní
rutinní podání hydrokortizonu není indikováno
• po podání ji nelze znovu podat v období delším než 5 dní a kratším
než 12 měsíců
• současné podání STK a heparinu u IM není indikováno
• podání heparinu po úspěšné trombolýze nevede k prevenci reokluzí
• krvácivé komplikace v cca 1%
Mechanismus účinku streptokinázy
Vliv dávky na účinek streptokinázy
Přehled trombolytik
APSAC
• acylovaný komplex plazminogen streptokináza
• acylací inaktiovované vazebné místo se po
aplikaci hydrolyzuje / uvolňuje
• podání v jednorázové i.v. injekci
(30 jednotek / 2 - 4 minuty)
Přehled trombolytik
Urokináza
• enzym syntetizovaný epiteliálními tkáněmi (zejm. močový trakt)
• přímý aktivátor plazminogenu
• není fibrin specifická
• nevyvolává tvorbu protilátek - lze ji podat opakovaně
• tcu-Pa (Ukidan)
Prourokináza
• fibrin selektivní
• výrazně aktivuje plazminogen vázaný na fibrin
• krátký biologický poločas, dlouhodobá infúze
• scu-PA = sarupláza (připravována rekombinantní technikou)
• 2 - 3 mil.j. / 60 minut
• užití: u osob s alergií, rezistencí na STK či léčených STJ v poslední
době
Přehled trombolytik
Tkáňový aktivátor plazminogenu
• humánní protein
• je vysoce fibrin selektivní
• připravován biotechnologickou metodou jako tzv. rekombinantní t-Pa
• generické názvy: altepláza, dutepláza (ISSIS-3)
• podání:
„klasické“ - 100 mg během 3 hodin (60 mg + 2x 20 mg)
akcelerované - 15 mg i.v. jako bolus
+ 0.75 mg/kg/30 minut (ne víc než 50 mg)
+ 0.50 mg/kg/60 minut (ne více než 35 mg)
• vzhledem k velmi krátkému poločasu (6 minut) je nutné podávat
heparin 24 - 48 hodin !!
• krvácivé komplikace v 1 - 2%
Dávkování trombolytik
Streptokináza
- 250 000 j. jako 1. dávka / 30 minut
- 100 000 j. / hod., během 24 hodin
Urokináza
I. - 4 400 j. / kg jako bolus / 10 minut
- 4 400 j. /kg/hod. během 12 - 24 hodin
II. - 1 000 000 j. jako bolus / 10 minut
- 2 000 000 j. další 2 hodiny
rt-PA
- 100 mg jako kontinuální infúze během 2 hodin
Trombolýza u plicní embolie
Závěr
• heparin zůstává lékem volby u plicní embolie nevedoucí
k šoku, k selhání pravého srdce a k synkopě
• trombolytická léčba je lékem volby u masivní plicní embolie
provázené kardiogenním šokem, pravostranným srdečním
selháním nebo synkopou
je indikována u všech hemodynamicky nestabilních
pacientů, mezi které patří i pacienti s dysfunkcí pravé komory
(echokg)
• léčba rt-Pa či novým dávkovacím režimem urokinázy vede k
nejrychlejšímu uvolnění obstrukce = zásadní u pacientů
v šoku !