Transcript Epilepsie Svatá nemoc „ “

Epilepsie
„Svatá nemoc“
Epilepsie (padoucnice)

Epilepsie je nestarší známá neurologická choroba
„nesejet“





„pocházející
od Boha“
„nebezpečí“
Chammurapiho babylonský zákoník
„Morbus sacer“ - Hippokrates 400 b.c.
Nový zákon (Evangelium sv. Marka), „morbus daemoniacus“,
kult voodoo (Haiti)
Epilepsie je nejčastější ze všech závažných neurologických
onemocnění
Prevalence: Epilepsie 0.5-1% (50 mil.)
Ojedinělý epi záchvat 1-4%
Definice

Chronické neurologické onemocnění, charakterizované
opakovanými záchvaty různého klinického obrazu a
abnormními výboji mozkových neuronů.

Různá etiologie (epileptické syndromy)
Patogeneze

Epileptické ohnisko - populace
epileptických neuronů
Záchvatová pohotovost
Epileptogenní podnět

Sekundární epileptogeneze


Epidemiologie a průběh

Epilepsie obvykle začíná v dětství nebo adolescenci,
ale může se poprvé objevit v kterémkoli věku.

70% = dobře kontrolovaná farmakologicky (dlouhodobá remise);
30% pacientů více nebo méně odolává léčbě medikamentózní =
FARMAKOREZISTENTNÍ EPILEPSIE.
Klasifikace epileptických záchvatů



Parciální (fokální) záchvaty
- s elementární symptomatologií
- s komplexní symptomatologií
- se sekundární generalizací
Generalizované záchvaty
- Absence (typické, atypické)
- Myoklonické záchvaty
- Klonické záchvaty
- Tonické záchvaty
- Tonicko-klonické záchvaty
- Atonické záchvaty
Neklasifikovatelné epileptické záchvaty
Gastaut, 1969
Klasifikace epileptických záchvatů

-
Fokální záchvaty – tvoří cca
80% epilepsií u dospělých pacientů
Simplexní parciální záchvaty
Komplexní parciální záchvaty
Parciální záchvaty sekundárně
generalizované

Generalizované záchvaty

Neklasifikovatelné
záchvaty
Fokální (parciální) záchvaty

Simplexní parciální záchvaty
Motorická, senzorická, vegetativní nebo psychická
symptomatologie
Typicky je vědomí zachováno
Fokální (parciální) záchvaty

Simplexní parciální záchvaty
Motorická, senzorická, vegetativní nebo psychická
symptomatologie
Typicky je vědomí zachováno
Fokální (parciální) záchvaty

Simplexní parciální záchvaty
Motorická, senzorická, vegetativní nebo psychická
symptomatologie
Typicky je vědomí zachováno
Fokální (parciální) záchvaty

Komplexní parciální záchvaty (= psychomotorické záchvaty)
V úvodu aura, porucha vědomí, abnormální chování
(oroalimentární a končetinové automatismy)
TLE x FLE
Fokální (parciální) záchvaty

Parciální záchvaty s rozvojem tonicko-klonických
křečí – sekundárně generalizované tonicko-klonické
záchvaty (sGTCS; SGM)
Generalizované záchvaty
(konvulzivní nebo non-konvulzivní)





Absence
Myoklonické záchvaty
Klonické záchvaty
Tonické záchvaty
Atonické záchvaty
Generalizované záchvaty





Absence
Myoklonické záchvaty
Klonické záchvaty
Tonické záchvaty
Atonické záchvaty
Diferenciální diagnostika epileptických a
neepileptických záchvatů I












Somaticky podmíněné pseudoepileptické záchvaty:
Synkopy nejrůznější etiologie (především “konvulzivní” synkopy).
Kardiovaskulární onemocnění, zejména arytmie (MAS)
Poruchy spánku (narkolepsie-kataplexie,
somnambulismus, noční děs, fyziologická myoklonie při usínání,
iactatio capitis nocturna, enuresis, …)
Paroxysmální dystonie a paroxysmální kinesigenní chorea
Neepileptický myoklonus a patologická úleková reakce
Tetanie
Migrény (cave bazilární migréna s poruchou vědomí)
Paroxysmální vertigo
Tranzitorní ischemické ataky
Tranzitorní globální amnézie
Paroxysmální metabolické a endokrinní dysbalance
Diferenciální diagnostika epileptických a
neepileptických záchvatů II






Psychogenně podmíněné pseudoepileptické záchvaty:
Nevědomě navozené záchvaty (především projev konverzních a
somatoformních onemocnění).
Panické ataky
Münchausenův syndrom “by proxy”
Münchausenův syndrom (syndrom barona Prášila)
Vědomě navozené (simulované) záchvaty
Problémem diagnostickým a především terapeutickým jsou nepříliš vzácné
kombinace epilepsie a konverzní poruchy u téhož pacienta
(„hysteroepilepsie“ - Charcot)
Vyšetření
Správná a včasná diagnostika může odhalit
léčitelnou příčinu epilepsie!





Autoanamnéza a objektivní anamnéza
Objektivní neurologické vyšetření
EEG, případně EEG po SD
CT, MR vyšetření
Interní vyšetření (vč. hematologického a biochemického
vyšetření, event. ortostatických testů)
U pacientů s farmakorezistentní epilepsií navíc:
 Video-EEG monitoring, semiinvazivní či invazivní EEG,
neuropsychologické vyšetření, SPECT, PET, MR
spektroskopie, …
Léčba epilepsie
Většina pacientů dobře reaguje na léčbu
medikamentózní (antiepileptika).
U pacientů s farmakorezistentní epilepsií může být
nezbytná léčba chirurgická.
Cílem léčby je odstranění záchvatů, nebo alespoň
omezení jejich frekvence a intenzity, tam kde
eliminace záchvatů není možná. ! Kvalita života !
1/ Životospráva
2/ Farmakoterapie – preferována monoterapie; “start low,
increase slow“; polyterapie pouze v nezbytných případech!
3/ Chirurgická léčba
Historický přehled antiepileptik
1857 - Bromid draselný (1881 - počátek racionální terapie
epilepsie)
1912 - Fenobarbital (1912 zaveden jako běžná terapie)
1937 - Fenytoin
1952 - Primidon
1960 - Etosuximid
1973 - Diazepam
1974 - Clonazepam
1974 - Carbamazepin
1978 - Kyselina valproová
Historický přehled antiepileptik
V 90. letech další tzv. nová antikonvulziva
1989 - Vigabatrin (porucha perimetru u 30-40% léčených)
1991 - Lamotrigin
1993 - Felbamat (aplastická anémie, hepatotoxicita)
1993 - Gabapentin
1996 - Topiramat
1997 - Tiagabin
2001 - Levetiracetam
2005 - Pregabalin
V současnosti nejčastěji užívaná AED
1857 – Bromid draselný
1912 – Fenobarbital
1937 – Fenytoin
1952 – Primidon
1960 – Etosuximid
1974 – Karbamazepin
1978 – Kyselina valproová
1989 - Vigabatrin
1991 - Lamotrigin
1993 - Felbamat
1993 - Gabapentin
1996 - Topiramat
1997 - Tiagabin
2001 - Levetiracetam
2005 - Pregabilin
Racionální farmakoterapie epilepsie
Typ záchvatu
Lék 1. volby
Parciální a/nebo
sek. generalizované
tonicko-klonické
Karbamazepin
Valproát
Primárně generalizované tonicko-klonické
Lamotrigin
Valproát
Topiramát
Levetiracetam
Absence
Valproát
Etosuximid (CAE)
Lamotrigin
Myoklonické
(včetně JME)
Lamotrigin
Valproát
Benzodiazepiny
Topiramát
Levetiracetam
Francie
Lék 2.volby
Fenytoin
Gabapentin
Lamotrigin
Topiramát
Levetiracetam
Pregabalin
Modif. EpiStop, 2002
Farmakoterapie epilepsie
(pokrač.)


Pokud je pacient po dobu tří let bez záchvatů, je možné
zvážit pozvolné vysazení léků. K tomu by však mělo dojít
pouze se souhlasem pacienta (nutné důkladné poučení riziko ztráty zaměstnání, ztráty ŘP, …). V každém
případě redukce léků musí být velmi opatrná (pozvolná).
U 20% pacientů se znovu objeví záchvat do dvou let!
S farmakoterapií úzce souvisí i otázka teratogenicity
(~5%), zejména u valproátů. Na druhé straně vysazení
AED v průběhu gravidity je rizikovější než pokračování v
léčbě. Pacientky s epilepsií musí být důkladně poučeny
o nutnosti plánovaného rodičovství. Přes 90% těhotných
epileptiček porodí zdravé dítě.
Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, et al. A randomized trial of surgical
versus medical therapy of temporal lobe epilepsy. New England
Journal of Medicine 2001; 345: 311-318.



80 pacientů s TLE, u nichž selhala iniciální farmakologická
léčba, a kteří byli na základě důkladného předoperačního
vyšetření doporučeni k léčbě epileptochirurgické.
Náhodně rozděleni do dvou skupin: 40 pacientů zařazeno na
seznam čekatelů na operaci (+nové AED), u druhé poloviny
pacientů byla standardním způsobem provedena AMTR.
Po roce byly hodnoceny a navzájem srovnány výsledky obou
terapeutických postupů ve smyslu efektu na frekvenci
záchvatů a vlivu na kvalitu života.


Léčba operační
Léčba medikamentózní
Bez záchvatů s alterací vědomí
64%
8%
Vysoce statisticky signifikantní rozdíly byly zjištěny v kvalitě života
sledovaných jedinců, opět s výrazně lepšími výsledky ve skupině
operovaných pacientů!
Operační výsledky – epilepsie T laloku
1 rok
2 roky
5 let
90
80
celkem
146
123
64
MTS
46
38
20
jiné T
57
49
28
celkem T
103
87
48
extraT
43
35
16
VNS
70
56
29
80,5
79,6
68,8
70
procento
60
I
50
II+III
40
30
20
10
IV+V
29,1
12,6
7,8
13,8
5,7
2,1
0
1 rok (N=103)
2 roky (N=87)
5 let (N=48)
Chirurgická terapie epilepsie

Zařazení do epileptochirurgického programu zvažovat velmi
uvážlivě a vysoce individuálně („tailored“)

Benefit-versus-risk ratio (poměr přínosu operace/riziko operace)
Riziko závažných peroperačních komplikací (2.2%) versus riziko
komplikací epilepsie (mortalita u intraktabilní epilepsie 9x vyšší;
SUDEP u intraktabilní epilepsie 1 z 200/rok; výrazně vyšší morbidita
- úrazy, fraktury při osteoporose, teratogenicita AEDs; progresivní
epileptogeneze s odpovídajícími konsekvencemi)


Kvalita života pacienta
Důkladná předoperační příprava pacienta !
Epileptochirurgické zákroky
• Resekční výkony
Selektivní amygdalohipokampektomie
Anteromediální temporální resekce
Rozšířené lezionektomie
Fokální kortikální resekce
• Mnohočetné subpiální transsekce
• Kalosotomie
• Hemisferektomie
• VNS (stimulace nervus vagus)
Status Epilepticus





Kritický, život ohrožující stav, při němž jeden epileptický
záchvat navazuje na druhý, aniž by došlo u pacienta k
návratu vědomí po dobu minimálně 30 minut. Fatální u 510% pacientů!
Nutno odlišit sérii epi záchvatů, kdy mezi záchvaty
dochází k návratu vědomí.
Příčiny – léze frontálního laloku (včetně CMP), trauma
hlavy, redukce AED, abstinence u chron. ethyliků,
metabolické poruchy, těhotenství.
Nutná terapie za hospitalizace - energeticky velmi náročný
stav, hypoglykemie, plicní edém, hypertermie,
excitotoxicita, ...
Co nejrychleji AED i.v. , při neúspěchu léčby nutná
celková anestezie propofolem nebo thiopentalem s
myorelaxací.