Transcript KardioEmb

Kardioembolizační mozkové
příhody z pohledu kardiologa
MUDr. David Zemánek
Kardiologické oddělení
KC FN Motol Praha
Cévní mozkové příhody - etiologie
Ischemické CMP
Cévní mozkové příhody
100%
100%
ischemické
CMP
intracereb.
krvácení
subarach.
krvácení
80%
60%
40%
20%
0%
80%
ostatní
kardioembol.
malé tepny
ateroembolické
60%
40%
20%
0%
CMP
ateroembolické
Warlow Ch, Lancet, 2003
Kardioembolizační CMP - příčiny
Zdroj embolizace
Doložené příčiny
Suspektní příčiny
Pravo-levý zkrat
-
PFO, DSS
plicní AV malformace
Levá síň
fibrilace síní
myxom, jiné nádory
aneurysma septa
Mitrální chlopeň
revmatická choroba
infekční endokarditis
mitrální náhrada
kalcifikace anulu
prolaps Mi chlopně
non-infective IE, SLE
Levá komora
AIM, DKMP
Nádory, srdeční selhání
aneurysma LK
kontuze
Aortální chlopeň
infekční endokarditis
aortální náhrada
kalcifikace chlopně, RCHS
non-infective IE, SLE
Srdeční manipulace
srdeční operace
katetrizace, intervence
-
Kardioembolizační CMP - diagnostika


EKG – poruchy srdečního rytmu, Holterovo 24-h monit.
Zobrazovací metody:
- echokardiografie – je základní zobrazovaci metodou
- TTE – zhodnotí srdeční funkci, velikost odd.,
nedobré zobrazení LAA a septa síní (PFO, ASD),
neinvazivní
- TEE dobrá senzitivita na zobrazení útvarů a trombů
v srdečních odd., vegetace, dobré zobrazení a kvantifikace zkratů, zobrazení aorty, ale semiinvazivní metoda
- multislice CT – dobré zobrazení srdečních struktur,
radiační zátěž, špatné zobrazení a kvantifikace zkratů
- magnetická resonance – dobré zobrazení srdečních
struktur, neinvazivní, částečná schopnost zobrazení
zkratů, vysoká cena
Kardioembolizační CMP - diagnostika
Trombus v oušku levé síně (TEE)
Defekt septa síní 2.typu (TEE)
Kardioembolizační CMP - diagnostika
Spont. echokontrast u pacienta
s mitrální náhradou (TEE)
Vegetace při IE na mitrální chlopni (TTE)
Kardioembolizační CMP - diagnostika
Trombus v hrotu levé komory (CT)
Trombus v hrotu levé komory (MRI)
Fibrilace síní




Nejčastější příčina kardioembolické CMP
Epidemiologie - nejčastější porucha
srdečního rytmu, její prevalence vzrůstá s
věkem (0,1% u mladších 55 let, 9,0% u
osob starších 80 let) a také se mírně
zvyšuje (dříve 0,45% a dnes 0,95%)
Patofyziologie - vzniká z ektopické aktivity
jednoho nebo více fokusů v přítomnosti
jednoho nebo více re-entry okruhů
Klinický obraz – velmi různorodý (palpitace,
dušnost, …) až po asymptomatické pacienty
Prevalence fibrilace síní
Stewart S, Int J Cardiol, 2002
Fibrilace síní

Klasifikace:





První dokumentovaná – první epizoda
Paroxysmální – spont. ukončení do 48 h
Perzistentní – ataky končí po intervenci
Permanentní – arytmie zůstává i přes léčbu
Léčba:




Kontrola rytmu versus frekvence – výsledky ve studiích
podobné, záleží na pacientovi
Farmakologická – amiodaron, dofetilid, propafenon, …
Nefarmakologická – kardiostimulace, neselektivní RF
ablace, selektivní ablace, chirurgická léčba (MAZE)
Prevence tromboembolických komplikací
Fibrilace síní – prevence
Harg RG, NEJM, 2003
ACC/AHA/ESC guidelines, 2001
Embolizační příhody a kardioverze
Gallagher, J Am Coll Cardiol, 2002
Berger, Am J Cardiol, 1998
Fibrilace síní – doporučení




Antikoagulační léčba je doporučena pro
všechny pacienty s FiS, kteří mají více než
jeden z těchto rizikových faktorů (věk ≥ 75
let, hypertenze, srdeční selhání, EF LK ≤
35% a diabetes mellitus) (IA)
Učinná léčba má rozmezí INR 2-3 (IA)
Antikoagulační léčbě je indikována u
pacientů s mechanickou náhradou (IA) dle
typu náhrady je třeba zvážit vyšší INR (IB)
Antiagregační léčba je alternativou
warfarinu u pacientů s nízkým rizikem (IA)
Fibrilace síní – doporučení




Antitrombotická léčba (ASA 325mg) je vhodná pro
pacienty s jedním nebo s žádným rizikovým
faktorem (věk ≥ 75 let, hypertenze, srdeční selhání,
EF LK ≤ 35% a diabetes mellitus) (IIa A)
Antiagregační léčba má stejná kritéria u permanentní, perzistentní a paroxysmální FiS (IIa B)
Antikoagulační léčbě v rozmezí INR 1,5-2,0 u
pacientů starších 75 let bez jasné kontraindikace
její léčby, ale se zvýšeným rizikem krvácení (IIa C)
Antikoagulační léčbe je indikována pro pacienty
mladší 60 let bez rizikového faktoru (III C)
Další poruchy rytmu



Embolizační příhody jsou rizikem nejen u
fibrilace síní, ale i u dalších supraventrikulárních artymií s prolongovaným trváním
(např. typický i atypický flutter síní, síňové
reentry, …)
U těchto pacientů je indikována antiagregační a
antikoagulační léčba jako u fibrilace síní
Optimální léčbou je kurabilní nefarmakolgická
léčba (pokud je to možné), jako např.
radiofrekvenční ablace (vysoká úspěšnost až
80-100%)
Novinky v antikoagulační léčbě


Warfarin – zavedený účinný lék s četnými
nevýhodami (pravidelné odběry krve,
interakce s řadou léků a s potravou,
nemožnost predikce účinku)
Nové perorální léky:
- přímé inhibitory trombinu (dabigatran,
ximelagatran – NÚ hepatopatie)
- přímé inhibitory faktoru Xa (rivaroxaban,
apixaban)
Srdeční selhání a CMP



u srdečního selhání je riziko ischemické
CMP v rozmezí 1,3 až 2,4 procenta/rok
U pacientů se systolickou dysfunkcí levé
komory dochází k relativní stáze krve, a tak
se zvyšuje pravděpodobnost formace
trombu
akutní infarkt myokardu (především přední
stěny) zvyšuje riziko nejvíce v prvních 3
měsících (v době reperfůzní léčby je
pozorováno zlepšení)
Srdeční selhání a CMP



Je tedy indikováno léčení antikoagulancii?
ANO:
- současná fibrilace síní permanentní nebo
paroxysmální
- proběhlá embolizační příhoda (včetně
ischemické CMP)
- po rozsáhlém IM přední stěny po 3 měsíce
NE: u ostatních není postup jasný (probíhá
studie WARCEF – warfarin/ASA)
Kryptogenní CMP





asi 35-40% ischemických CMP je kryptogenních
Otevřené foramen ovale (PFO) a aneurysma
síňového septa jsou považovány za možné příčiny
kryptogenní CMP
Jedním z možných mechanismu je tzv. paradoxní
embolizace  malý trombus ze systémového
řečiště se dostane pravo-levým zkratem do
systémoveho arteriální řečiště (PFO)
Aneurysma síňového septa je rizikové pro možnost
tvorby trombů
U pacientů s kryptogenní CMP je významně vyšší
zastoupení PFO než u kontrolní populace
především u mladších (36–54% vs 15-25%)
PFO a aneurysma síňového septa


Diagnostika:
- transkraniální doppler – obecně P-L zkrat
- transtorakální echokardiografie
- jícnová echokardiografie – semiinvazivní metoda
Léčba:
- prevence embolizačních příhod
- antikoagulační th – PFO a aneurysma po CMP
- antiagregační th – PFO nebo aneurysma septa
- perkutánní uzávěr PFO – bezpečná metoda, která
je technicky dobře zvládnutá, vhodná především
pro mladší nemocné ebo některé rizikové skupiny,
nejsou randomizovaná data
Foramen ovale patens
Průnik mikrobublin do levé síně
přes PFO při Valsalvově manévru
Uzávěr PFO Amplatzovým okludérem
Ostatní kardiální příčiny iCMP




Infekční endokarditis – mozková embolizace z
vegetací je indikací k chirurgické léčbě
Chlopenní protézy – mají výrazný trombogenní
potenciál, proto jsou standardně antikoagulovány
(mitrální > aortální), antikoagulace není indikována
u bioprotéz
Srdeční nádory – jedinou léčbou je i v případě
benigních nádorů kardiochirurgie (diferenciálně je
někdy těžké odlišit trombus)
Srdeční katetrizace má riziko cerebrovaskulární
příhody 0,07% (Scanlon, JACC, 1999)
Závěr:


Kardioembolizační mozkové cévní
příhody představují závažný
medicínský problém
Ačkoliv jsme v jejich diagnostice a
léčbě v poslední době postoupily
kupředu, zůstává v této oblasti ještě
mnoho nezodpovězených otázek