Transcript více
CMP, léčba a prevence
MUDr František Pfeifer
Neurologické odd. Nemocnice Č.Budějovice
CMP – statistika
2.-3. nejčastější příčina úmrtí, jedna z
hlavních příčin invalidity
200-300 případů na 100 000 obyvatel za
jeden rok
za loňský rok 30 000 pacientů
riziko recidivy/5 let 30-40%, úmrtnost do
1 roku 30%, trvalé následky 30%
zvyšuje se výskyt, přesun do nižších
věkových kategorií
CMP - historie
Galenos – příčina je
ucpání mozkových komor
hlenem
1658 – Johann Jakob
Wepfer – Observationes
anatomicae ex
cadaveribus eorum quos
sustulit apoplexia –
příznaky CMP mají původ
v poruchách prokrvení
mozku
CMP - definice
definice podle WHOrychle se rozvíjející
ložiskové, občas i
celkové příznaky
poruchy mozkové
funkce trvající déle
než 24 hodin nebo
končící smrtí pacienta
bez přítomnosti jiné
zjevné příčiny než
cévního původu
CMP- rozdělení
mozkové ischemie 80-85%
intracerebrální
krvácení - 10-15%
subarachnoideální
krvácení - okolo 5%
intrakraniální žilní
trombosy
Intracerebrální krvácení
nejběžnější příčinou je hypertenze, dále
kavernomy, AV malformace, aneurysmata,
tumory, metastázy, antikoagulační léčba
dělení jsou různá, dle etiol. typická x
atypická krvácení, lépe dle lokalizace
supratentoriální (putaminální x talamické x
lobární) a infratentoriální (mozečkové x
kmenové)
Intracerebrální krvácení
Subarachnoideální krvácení
nejčastější příčinou je
tepenná výduť
(aneurysma)
iCMP- rozdělení
velmi heterogenní skupina onemocnění,
dělení jsou různá
ex post podle časového průběhu – TIA, RIND,
perm. neurol. deficit
podle příčiny- aterotrombotické (large vessel
disease) (40-50%), „lakunární infarkty“ (small
vessel disease) (25%), kardioembolické iCMP
(25-30%), low-flow (1-2%), neobvyklé
(hyperkoagulační stavy, disekce, arteritidy aj.- 57%)
podle postižené tepny – ACI, ACA, ACM, ACP,
perforující arterie, VB povodí
iCMP- rozdělení
tato dělení většinou v akutní fázi nepoužitelná, mají
význam pro další diagnostiku, léčbu a sekundární
prevenci
v akutní fázi dělíme ikty pragmaticky na supratentoriální
a infratentoriální, event. na „malý“ a „velký“
iCMP
infarkt mozkové tkáně
iCMP - klinika
náhlý rozvoj ložiskové neurol. sympt.
supratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie,
hemianopie, poruchy symbolických funkcí, neglekt sy,
anosognosie, deviace hlavy a bulbů, organický
psychosyndrom, amaurosa
infratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, poruchy
hlavových nervů- diplopie, dysfagie, dysartrie,
vestibulární syndrom, mozečkové syndromy
bolest hlavy není obvyklá
porucha vědomí nebo paraparesa jsou extrémně vzácné
a nepatří do žádného z běžných obrazů
iCMP - léčba - přednemocniční péče
zajištění vitálních funkcí
zajištění žilního přístupu
péče o dýchací cesty, podání kyslíku v případě
hypoxie nebo podezření na respirační insuf.
podání antihypertenziv při TK vyšším než
220/120 nebo při známkách kardiálního či
renálního selhání – velmi opatrně, maximálně do
hodnot 180/110
symptomatická léčba – antiemetika,
antikonvulziva, anxiolytika
iCMP - léčba - nemocniční péče
příjem pacienta na
iktovou jednotku (až o
46% snížení mortality)
nebo standartní
neurologické odd.
léčbu lze rozdělit na
obecnou, specifickou,
léčbu komplikací a na
léčbu následnou a
rehabilitační
je závislá na časovém
faktoru a příčině
iCMP - léčba - obecná léčba
monitorování vitálních a neurologických funkcí
zajištění funkce plic, ochrana dýchacích cest
péče o kardiovaskulární systém, léčba srdečních
onemocnění,hl. arytmií a srdečního selhání
regulace krevního tlaku (nad 220/120)
monitorování hladiny glukosy, při vyšší hodnotě
než 10 mmol/l léčba insulinem
monitorování tělesné teploty, antipyretika při
teplotě vyšší než 37.5 st
zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin
iCMP - léčba - specifická léčba
jediná kausální léčba je rekanalizační léčba
do 4.5 hodin v přísně indikovaných případech systémová
trombolýza
do 6-8 hodin v individuálních případech a ve
specializovaných centrech endovaskulární výkony
(intraarteriální trombolýza či mechanická trombektomie)
časná antiagregace u všech pacientů, kromě těch
indikovaných k trombolýze nebo antikoagulaci
plná antikoagulace ve vybraných indikacích
nebyl prokázán efekt neuroprotektiv, rheologik,
kortikoidů a hemodiluce, vasodilatancia kontraindikována
Indikace plné antikoagulace u
akutní iCMP
srdeční embolie s vysokým rizikem opak.
embolizace (fibrilace síní, umělé chlopně, IM s
murálními tromby, trombosa levé síně)
koagulopatie
symptomatické disekce extrakraniálních arterií
symptomatické extra i intrakraniální stenosy
stupňující se TIA nebo CMP
trombosy žilních sinů
iCMP - léčba- prevence a léčba komplikací
prevence HŽT – miniheparinizace (je bezpečná i
v kombinaci s antiagregací), časná mobilizace
přidružené infekce – antibiotika
epi záchvaty – antikonvulziva
deprese – antidepresiva
zvýšený nitrolební tlak – osmoterapie (manitol,
event. hypertonický roztok NaCl),
neurochirurgický zákrok
Intravenosní trombolýza
schválený postup, studie NINDS (95)
signifikantní zlepšení stavu, až o 30% vyšší
šance být bez neurol. deficitu nebo jen s malým
postižením, zároveň ale vyšší riziko
hemorhagických komplikací
0.9 mg/kg rTPA (Actilyse) v hodinové infusi,
max. 90 mg, 10% dávky jako bolus
jednoduchá a dobře dostupná metoda
menší procento úspěšných rekanalizací
necílený výkon
Endovaskulární výkony
intraarteriální trombolýza, mechanická
trombektomie (MERCI, CATCH, PENUMBRA
katetr, stent SOLITAIRE)
cílené ošetření cévy, přímá kontrola efektu léčby
nižší či nulová dávka trombolytika
delší terapeutické okno
nižší nebo srovnatelné riziko krvácivých
komplikací
zkušený intervenční neuroradiolog, vyšší
organizační náročnost, časová prodleva
Indikační kritéria TL léčby
klinická diagnosa CMP s
jasným neurologickým
deficitem
jasně časově definovaný
počátek příznaků do 270
minut před začátkem
léčby
CT mozku neprokazuje
intrakraniální krvácení
nebo jinou příčinu neurol.
deficitu
věk 18-80 let
Kontraindikace TL léčby - 1
malý (NIHSS méně než 4) nebo rychle se zlepšující
neurol. deficit
velký neurol. deficit (NIHSS větší než 25)
časné známky ischemie mozku v teritoriu větším než 1/3
povodí ACM na CT mozku
CT známky intrakraniálního krvácení nebo toto v
anamnéze
epileptický záchvat úvodem, není-li prokázána okluze
intrakraniální tepny
CMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsících
mozkový infarkt anamn. u pac. se současně přítomným
DM
větší chirurgický výkon nebo významný úraz v posledních
3 měsících
Kontraindikace TL léčby - 2
krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během
posledních 3 týdnů
jícnové varixy, tepenné aneurysma, AV malformace
systol. TK vyšší než 185 nebo diastol. TK vyšší než 110
nebo nutnost jeho agresivního snížení
glykemie pod 2.7 nebo více než 22.2 mmol/l
příznaky SAK i při negat. nálezu na CT
arteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnech
počet trombocytů pod 100 000/ul
terapie heparinem nebo LMWH se zvýšenou hodnotou
APTT v posl. 48 hodinách
klinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální
endokarditis
Kontraindikace TL léčby - 3
akutní pankreatitis
hemorhagická retinopatie
známá hemorhagická diatéza nebo vážné krvácení v
minulosti
těhotná nebo kojící žena nebo porod v posledních 10
dnech
těžké jaterní onemocnění, jaterní selhání, cirhoza,
portální hypertenze, akutní hepatitida
nádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácení
bezvědomí s GCS méně než 7
známá přecitlivělost na léčebnou látku
dřívější mozkový infarkt s deficitem Rankin 4 a více
užívání antikoagulancií nebo INR více než 1.7
Organizace péče na našem odd.
příjezd RZP na naší amb. (do 60 minut by měla
být podána trombolýza)
rychlé zhodnocení stavu pacienta, může-li být
kandidátem rekanalizační léčby
provedení náběrů, odjezd lékaře s RZP na CT,
zde nativní CT mozku, perfusní CT a CTAG
v případě indikace systémové TL převoz na
neurologickou JIP, v případě endovaskulární
léčby odeslání pacienta na AG
Primární prevence
hypertenze, HLP, DM, kouření, životní styl
preventivní podávání ASA se nedoporučuje
fibrilace síní – do 65 let ASA 300 mg nebo nic,
65-75 let –warfarin, INR 2-2.9 nebo ASA, >75
let warfarin, INR 1.6-2.5
CEA u asymptomatické hemodynamicky
významné stenosy lze indikovat individuálněpacienti s nízkým perioperačním rizikem, na
pracovišti s nízkou mortalitou a morbiditou a s
předpokládaným přežitím >5let
Sekundární prevence –
nonkardioembolické ikty
ASA, dávka 50-325 mg, snížení rizika recidivy 18-25%,
lék první volby
ticlopidine (studie TASS, CATS), neprokázána vyšší
účinnost oproti ASA, nežádoucí účinky, na ústupu
clopidogrel (studie CAPRIE, MATCH), mírně účinnější než
ASA, kombinace s ASA není přínosná, první volba nebo
tam kde ASA není tolerována nebo nevykazuje účinek,
dále u pac. s přidruženou ICHS nebo DM
ASA +dipyridamol (studie ESPS2), účinnější než ASA
nebo dipyridamol samotný, lék první volby
antikoagulace – individuálně- koagulopatie, arteriální
disekce, těžké stenosy před operací
Sekundární prevence –
kardioembolické ikty
zdroje s vysokým rizikem: fibrilace síní, mitrální
stenosa, chlopenní protézy, akutní IM, trombus
či myxom levé síně, dilatační kardiomyopatie,
endokarditida- warfarin s INR 2-3, u
mechanických chlopní 3-4
zdroje s nízkým rizikem: prolaps mitrální
chlopně, kalcifikace mitrální chlopně, FOP,
aneurysma septa síní, kalcifikovaná aort. stenosa
– zde by nejspíše stačila antiagregace
Sekundární prevence
karotická endarterektomie u
hemodynamicky významné symptomatické
stenosy - studie NASCET, ECST
PTA, stent – alternativa
+platí zásady primární prevence –
ovlivnění rizikových faktorů aterosklerosy
(hypertenze, DM, kouření, obesita, HLP)
Závěr
ke každému pacientovi s
CMP je nutno přistupovat
jako ke kriticky
nemocnému
rozhodující faktor je čas
prokazatelně účinná je
trombolytická léčba
pacienti výrazně těží z
hospitalizace na iktových
jednotkách