Transcript více

CMP, léčba a prevence
MUDr František Pfeifer
Neurologické odd. Nemocnice Č.Budějovice
CMP – statistika
2.-3. nejčastější příčina úmrtí, jedna z
hlavních příčin invalidity
 200-300 případů na 100 000 obyvatel za
jeden rok
 za loňský rok 30 000 pacientů
 riziko recidivy/5 let 30-40%, úmrtnost do
1 roku 30%, trvalé následky 30%
 zvyšuje se výskyt, přesun do nižších
věkových kategorií

CMP - historie


Galenos – příčina je
ucpání mozkových komor
hlenem
1658 – Johann Jakob
Wepfer – Observationes
anatomicae ex
cadaveribus eorum quos
sustulit apoplexia –
příznaky CMP mají původ
v poruchách prokrvení
mozku
CMP - definice

definice podle WHOrychle se rozvíjející
ložiskové, občas i
celkové příznaky
poruchy mozkové
funkce trvající déle
než 24 hodin nebo
končící smrtí pacienta
bez přítomnosti jiné
zjevné příčiny než
cévního původu
CMP- rozdělení
mozkové ischemie 80-85%
 intracerebrální
krvácení - 10-15%
 subarachnoideální
krvácení - okolo 5%
 intrakraniální žilní
trombosy

Intracerebrální krvácení
nejběžnější příčinou je hypertenze, dále
kavernomy, AV malformace, aneurysmata,
tumory, metastázy, antikoagulační léčba
 dělení jsou různá, dle etiol. typická x
atypická krvácení, lépe dle lokalizace
supratentoriální (putaminální x talamické x
lobární) a infratentoriální (mozečkové x
kmenové)

Intracerebrální krvácení
Subarachnoideální krvácení

nejčastější příčinou je
tepenná výduť
(aneurysma)
iCMP- rozdělení
velmi heterogenní skupina onemocnění,
dělení jsou různá
 ex post podle časového průběhu – TIA, RIND,
perm. neurol. deficit
 podle příčiny- aterotrombotické (large vessel
disease) (40-50%), „lakunární infarkty“ (small
vessel disease) (25%), kardioembolické iCMP
(25-30%), low-flow (1-2%), neobvyklé
(hyperkoagulační stavy, disekce, arteritidy aj.- 57%)
 podle postižené tepny – ACI, ACA, ACM, ACP,
perforující arterie, VB povodí

iCMP- rozdělení


tato dělení většinou v akutní fázi nepoužitelná, mají
význam pro další diagnostiku, léčbu a sekundární
prevenci
v akutní fázi dělíme ikty pragmaticky na supratentoriální
a infratentoriální, event. na „malý“ a „velký“
iCMP
infarkt mozkové tkáně
iCMP - klinika
náhlý rozvoj ložiskové neurol. sympt.
 supratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie,
hemianopie, poruchy symbolických funkcí, neglekt sy,
anosognosie, deviace hlavy a bulbů, organický
psychosyndrom, amaurosa
 infratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, poruchy
hlavových nervů- diplopie, dysfagie, dysartrie,
vestibulární syndrom, mozečkové syndromy
 bolest hlavy není obvyklá
 porucha vědomí nebo paraparesa jsou extrémně vzácné
a nepatří do žádného z běžných obrazů

iCMP - léčba - přednemocniční péče





zajištění vitálních funkcí
zajištění žilního přístupu
péče o dýchací cesty, podání kyslíku v případě
hypoxie nebo podezření na respirační insuf.
podání antihypertenziv při TK vyšším než
220/120 nebo při známkách kardiálního či
renálního selhání – velmi opatrně, maximálně do
hodnot 180/110
symptomatická léčba – antiemetika,
antikonvulziva, anxiolytika
iCMP - léčba - nemocniční péče



příjem pacienta na
iktovou jednotku (až o
46% snížení mortality)
nebo standartní
neurologické odd.
léčbu lze rozdělit na
obecnou, specifickou,
léčbu komplikací a na
léčbu následnou a
rehabilitační
je závislá na časovém
faktoru a příčině
iCMP - léčba - obecná léčba







monitorování vitálních a neurologických funkcí
zajištění funkce plic, ochrana dýchacích cest
péče o kardiovaskulární systém, léčba srdečních
onemocnění,hl. arytmií a srdečního selhání
regulace krevního tlaku (nad 220/120)
monitorování hladiny glukosy, při vyšší hodnotě
než 10 mmol/l léčba insulinem
monitorování tělesné teploty, antipyretika při
teplotě vyšší než 37.5 st
zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin
iCMP - léčba - specifická léčba
jediná kausální léčba je rekanalizační léčba
 do 4.5 hodin v přísně indikovaných případech systémová
trombolýza
 do 6-8 hodin v individuálních případech a ve
specializovaných centrech endovaskulární výkony
(intraarteriální trombolýza či mechanická trombektomie)
 časná antiagregace u všech pacientů, kromě těch
indikovaných k trombolýze nebo antikoagulaci
 plná antikoagulace ve vybraných indikacích
 nebyl prokázán efekt neuroprotektiv, rheologik,
kortikoidů a hemodiluce, vasodilatancia kontraindikována

Indikace plné antikoagulace u
akutní iCMP






srdeční embolie s vysokým rizikem opak.
embolizace (fibrilace síní, umělé chlopně, IM s
murálními tromby, trombosa levé síně)
koagulopatie
symptomatické disekce extrakraniálních arterií
symptomatické extra i intrakraniální stenosy
stupňující se TIA nebo CMP
trombosy žilních sinů
iCMP - léčba- prevence a léčba komplikací





prevence HŽT – miniheparinizace (je bezpečná i
v kombinaci s antiagregací), časná mobilizace
přidružené infekce – antibiotika
epi záchvaty – antikonvulziva
deprese – antidepresiva
zvýšený nitrolební tlak – osmoterapie (manitol,
event. hypertonický roztok NaCl),
neurochirurgický zákrok
Intravenosní trombolýza






schválený postup, studie NINDS (95)
signifikantní zlepšení stavu, až o 30% vyšší
šance být bez neurol. deficitu nebo jen s malým
postižením, zároveň ale vyšší riziko
hemorhagických komplikací
0.9 mg/kg rTPA (Actilyse) v hodinové infusi,
max. 90 mg, 10% dávky jako bolus
jednoduchá a dobře dostupná metoda
menší procento úspěšných rekanalizací
necílený výkon
Endovaskulární výkony






intraarteriální trombolýza, mechanická
trombektomie (MERCI, CATCH, PENUMBRA
katetr, stent SOLITAIRE)
cílené ošetření cévy, přímá kontrola efektu léčby
nižší či nulová dávka trombolytika
delší terapeutické okno
nižší nebo srovnatelné riziko krvácivých
komplikací
zkušený intervenční neuroradiolog, vyšší
organizační náročnost, časová prodleva
Indikační kritéria TL léčby




klinická diagnosa CMP s
jasným neurologickým
deficitem
jasně časově definovaný
počátek příznaků do 270
minut před začátkem
léčby
CT mozku neprokazuje
intrakraniální krvácení
nebo jinou příčinu neurol.
deficitu
věk 18-80 let
Kontraindikace TL léčby - 1
malý (NIHSS méně než 4) nebo rychle se zlepšující
neurol. deficit
 velký neurol. deficit (NIHSS větší než 25)
 časné známky ischemie mozku v teritoriu větším než 1/3
povodí ACM na CT mozku
 CT známky intrakraniálního krvácení nebo toto v
anamnéze
 epileptický záchvat úvodem, není-li prokázána okluze
intrakraniální tepny
 CMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsících
 mozkový infarkt anamn. u pac. se současně přítomným
DM
 větší chirurgický výkon nebo významný úraz v posledních
3 měsících

Kontraindikace TL léčby - 2









krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během
posledních 3 týdnů
jícnové varixy, tepenné aneurysma, AV malformace
systol. TK vyšší než 185 nebo diastol. TK vyšší než 110
nebo nutnost jeho agresivního snížení
glykemie pod 2.7 nebo více než 22.2 mmol/l
příznaky SAK i při negat. nálezu na CT
arteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnech
počet trombocytů pod 100 000/ul
terapie heparinem nebo LMWH se zvýšenou hodnotou
APTT v posl. 48 hodinách
klinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální
endokarditis
Kontraindikace TL léčby - 3
akutní pankreatitis
hemorhagická retinopatie
 známá hemorhagická diatéza nebo vážné krvácení v
minulosti
 těhotná nebo kojící žena nebo porod v posledních 10
dnech
 těžké jaterní onemocnění, jaterní selhání, cirhoza,
portální hypertenze, akutní hepatitida
 nádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácení
 bezvědomí s GCS méně než 7
 známá přecitlivělost na léčebnou látku
 dřívější mozkový infarkt s deficitem Rankin 4 a více
 užívání antikoagulancií nebo INR více než 1.7


Organizace péče na našem odd.
příjezd RZP na naší amb. (do 60 minut by měla
být podána trombolýza)
 rychlé zhodnocení stavu pacienta, může-li být
kandidátem rekanalizační léčby
 provedení náběrů, odjezd lékaře s RZP na CT,
zde nativní CT mozku, perfusní CT a CTAG
 v případě indikace systémové TL převoz na
neurologickou JIP, v případě endovaskulární
léčby odeslání pacienta na AG

Primární prevence
hypertenze, HLP, DM, kouření, životní styl
 preventivní podávání ASA se nedoporučuje
 fibrilace síní – do 65 let ASA 300 mg nebo nic,
65-75 let –warfarin, INR 2-2.9 nebo ASA, >75
let warfarin, INR 1.6-2.5
 CEA u asymptomatické hemodynamicky
významné stenosy lze indikovat individuálněpacienti s nízkým perioperačním rizikem, na
pracovišti s nízkou mortalitou a morbiditou a s
předpokládaným přežitím >5let

Sekundární prevence –
nonkardioembolické ikty





ASA, dávka 50-325 mg, snížení rizika recidivy 18-25%,
lék první volby
ticlopidine (studie TASS, CATS), neprokázána vyšší
účinnost oproti ASA, nežádoucí účinky, na ústupu
clopidogrel (studie CAPRIE, MATCH), mírně účinnější než
ASA, kombinace s ASA není přínosná, první volba nebo
tam kde ASA není tolerována nebo nevykazuje účinek,
dále u pac. s přidruženou ICHS nebo DM
ASA +dipyridamol (studie ESPS2), účinnější než ASA
nebo dipyridamol samotný, lék první volby
antikoagulace – individuálně- koagulopatie, arteriální
disekce, těžké stenosy před operací
Sekundární prevence –
kardioembolické ikty
zdroje s vysokým rizikem: fibrilace síní, mitrální
stenosa, chlopenní protézy, akutní IM, trombus
či myxom levé síně, dilatační kardiomyopatie,
endokarditida- warfarin s INR 2-3, u
mechanických chlopní 3-4
 zdroje s nízkým rizikem: prolaps mitrální
chlopně, kalcifikace mitrální chlopně, FOP,
aneurysma septa síní, kalcifikovaná aort. stenosa
– zde by nejspíše stačila antiagregace

Sekundární prevence
karotická endarterektomie u
hemodynamicky významné symptomatické
stenosy - studie NASCET, ECST
 PTA, stent – alternativa
 +platí zásady primární prevence –
ovlivnění rizikových faktorů aterosklerosy
(hypertenze, DM, kouření, obesita, HLP)

Závěr




ke každému pacientovi s
CMP je nutno přistupovat
jako ke kriticky
nemocnému
rozhodující faktor je čas
prokazatelně účinná je
trombolytická léčba
pacienti výrazně těží z
hospitalizace na iktových
jednotkách