Transcript Trombolýza – naše první zkušenosti

Cévní mozková příhoda
a její léčba
MUDr František Pfeifer
Neurologické odd. Nemocnice Č.Budějovice
CMP – incidence, definice
250-400 případů na 100 000 obyvatel
 na našem odd. cca 600-700/rok
 definice podle WHO- rychle se rozvíjející
ložiskové, občas i celkové příznaky
poruchy mozkové funkce trvající déle než
24 hodin nebo končící smrtí pacienta bez
přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního
původu

CMP- rozdělení
mozkové ischemie - 80-85%
 intracerebrální krvácení - 10-15%
 subarachnoideální krvácení - okolo 8%
 intrakraniální žilní trombosy

ischemické CMP- rozdělení
velmi heterogenní skupina onemocnění, dělení jsou
různá
 ex post podle časového průběhu – TIA, RIND, perm.
neurol. deficit
 podle příčiny- lokální x celkové
 lokální příčiny způsobují ložiskovou hypoxii, jsou
vaskulární (onemocnění velkých x malých tepen- 50 x
20%), kardiální (embolizace, cca 30%), hematologické
 celkové příčiny způsobují difuzní hypoxické postižení
mozku, jsou hypoxické, stagnační, anemické nebo
reologické
 mohou se různě kombinovat

ischemické CMP- rozdělení
podle lokalizace lese – teritoriální infarkty,
lakunární infarkty, interteritoriální infarkty
 podle postižené tepny – ACI, ACA, ACM, ACP,
perforující arterie, VB povodí
 tato dělení většinou v akutní fázi nepoužitelná,
mají význam pro další diagnostiku, léčbu a
sekundární prevenci
 v akutní fázi dělíme ikty pragmaticky na
supratentoriální a infratentoriální, event. na
„malý“ a „velký“

ischemické CMP- rozdělení
teritoriální infarkt
interteritoriální infarkt
lakunární infarkt
ischemické CMP - klinika
náhlý rozvoj ložiskové neurol. sympt.
 supratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie,
hemianopie, poruchy symbolických funkcí, neglekt sy,
deviace hlavy a bulbů, organický psychosyndrom,
amaurosa
 infratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie,
poruchy hlavových nervů- diplopie, dysfagie, dysartrie,
vestibulární syndrom, mozečkové syndromy
 bolest hlavy není obvyklá
 porucha vědomí nebo paraparesa jsou extrémně vzácné
a nepatří do žádného z běžných obrazů

ischemické CMP - léčba přednemocniční péče
zajištění vitálních funkcí
 zajištění žilního přístupu
 péče o dýchací cesty, podání kyslíku v případě hypoxie
nebo podezření na respirační insuf.
 podání antihypertenziv při TK vyšším než 220/120 nebo
při známkách kardiálního či renálního selhání – velmi
opatrně, maximálně do hodnot 180/110
 symptomatická léčba – antiemetika, antikonvulziva,
anxiolytika
 aspegic spíše ne

ischemické CMP - léčba nemocniční péče
příjem pacienta na iktovou jednotku nebo
standartní neurologické odd.
 léčbu lze rozdělit na obecnou, specifickou, léčbu
komplikací a na léčbu následnou a rehabilitační
 je závislá na časovém faktoru a příčině

ischemické CMP - léčba nemocniční péče - obecná léčba







monitorování vitálních a neurologických funkcí
zajištění funkce plic, ochrana dýchacích cest
péče o kardiovaskulární systém, léčba srdečních
onemocnění,hl. arytmií a srdečního selhání
regulace krevního tlaku
monitorování hladiny glukosy, při vyšší hodnotě
než 10 mmol/l léčba insulinem
monitorování tělesné teploty, antipyretika při
teplotě vyšší než 37.5 st
zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin
ischemické CMP - léčba nemocniční péče - specifická léčba
do 3 hodin v přísně indikovaných případech systémová
trombolýza
 do 6 hodin v individuálních případech a ve
specializovaných centrech intraarteriální trombolýza
 časná antiagregace u všech pacientů, kromě těch
indikovaných k trombolýze nebo antikoagulaci
 plná antikoagulace ve vybraných indikacích (kardiální
zdroj, arteriální disekce, symptomatická stenosa
přívodné tepny
 nebyl prokázán efekt neuroprotektiv, rheologik,
kortikoidů a hemodiluce, vasodilatancia kontraindikována

ischemické CMP - léčba- prevence a léčba komplikací





prevence HŽT – miniheparinizace, časná
mobilizace
přidružené infekce – antibiotika
epi záchvaty – antikonvulziva
deprese – antidepresiva
zvýšení nitrolební tlak – osmoterapie, event.
neurochirurgický zákrok
iCMP - trombolytická léčba
prakticky jediná průkazně účinná léčba
 přísně indikovaní pacienti, musí splňovat kritéria
NINDS studie
 signifikantní zlepšení stavu, až o 30% vyšší
šance být bez neurol. deficitu nebo jen s malým
postižením, zároveň ale vyšší riziko
hemorhagických komplikací
 rozlišujeme intravenosní a intraarteriální
trombolýzu

Intravenosní trombolýza (IVT)






schválený postup
studie NINDS (95)
0.9 mg/kg rTPA (Actilyse) v hodinové infusi,
max. 90 mg, 10% dávky jako bolus
jednoduchá a dobře dostupná metoda
menší procento úspěšných rekanalizací
necílený výkon
Lokální intraarteriální trombolýza
(LIT)






cílené ošetření cévy, přímá kontrola efektu léčby
nižší dávka trombolytika
možná kombinace s PTA, stentem
delší terapeutické okno
nižší nebo srovnatelné riziko krvácivých
komplikací
zkušený intervenční neuroradiolog, vyšší
organizační náročnost, časová prodleva
Indikační kritéria TL léčby
klinická diagnosa CMP s jasným neurologickým
deficitem trvajícím déle než 30 minut
 jasně časově definovaný počátek příznaků do
180 minut před začátkem léčby
 CT mozku neprokazuje intrakraniální krvácení
nebo jinou příčinu neurol. deficitu
 věk 18-80 let

Kontraindikace TL léčby - 1
malý (NIHSS méně než 4) nebo rychle se zlepšující
neurol. deficit
 velký neurol. deficit (NIHSS větší než 25)
 časné známky ischemie mozku v teritoriu větším než 1/3
povodí ACM na CT mozku
 CT známky intrakraniálního krvácení nebo toto v
anamnéze
 epileptický záchvat úvodem, není-li prokázána okluze
intrakraniální tepny
 CMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsících
 mozkový infarkt anamn. u pac. se současně přítomným
DM
 větší chirurgický výkon nebo významný úraz v posledních
3 měsících

Kontraindikace TL léčby - 2









krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během
posledních 3 týdnů
jícnové varixy, tepenné aneurysma, AV malformace
systol. TK vyšší než 185 nebo diastol. TK vyšší než 110
nebo nutnost jeho agresivního snížení
glykemie pod 2.7 nebo více než 22.2 mmol/l
příznaky SAK i při negat. nálezu na CT
arteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnech
počet trombocytů pod 100 000/ul
terapie heparinem nebo LMWH se zvýšenou hodnotou
APTT v posl. 48 hodinách
klinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální
endokarditis
Kontraindikace TL léčby - 3
akutní pankreatitis
hemorhagická retinopatie
 známá hemorhagická diatéza nebo vážné krvácení v
minulosti
 těhotná nebo kojící žena nebo porod v posledních 10
dnech
 těžké jaterní onemocnění, jaterní selhání, cirhoza,
portální hypertenze, akutní hepatitida
 nádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácení
 bezvědomí s GCS méně než 7
 známá přecitlivělost na léčebnou látku
 dřívější mozkový infarkt s deficitem Rankin 4 a více
 užívání antikoagulancií nebo INR více než 1.7


Organizace péče na našem odd.
příjezd RZP na naší amb. (do 60 minut by měla být
podána trombolýza)
 neurologické vyš. vč. NIHSS, změření TK, event.
glykemie, event. doplnění anamnézy
 předběžné rozhodnutí o event. indikaci trombolýzy
 provedení náběrů, ekg, event. UZ karotid a vert. tepen
 odjezd lékaře s RZP na CT, zde nativní CT mozku a
zpravidla i CTAG, padá definitivní rozhodnutí o indikaci
trombolytické léčby
 v případě intrarteriální léčby převoz pacienta na AG, v
případě indikace systémové TL převoz na interní JIP

Co potřebujeme od RZP ?
především INFORMACE – naprosto přesný
čas vzniku, anamnéza, chronická medikace
 telefonní kontakt na rodinu, obzvláště u
afatických pacientů
 rychlý převoz stabilizovaného a
zajištěného pacienta

pacient č. 1
vstupní CT – 12:20





24.6.04 10:45
muž, 56 let
hypertonik
náhle vzniklá porucha
vědomí s chabou
kvadruparesou s
převahou dx
CT negat, denzní
a.basilaris
pacient č. 1
AV dx-odstupová
stenosa,
trombosa
13:13
uzávěr AB
pacient č. 1
ACI sin
AV sin
pacient č. 1
AV dx stent
AV dx- po TL
pacient č. 1
poischemické změny v crbl hemisférách bil, kmeni, basálních
gangliích, sin temporálním a okcipitálním laloku
pacient č. 1
pacient nyní výrazně zlepšen, má dysartrii,
frustní pravostrannou hemiparesu, inkompletní
dx hemihypestesii, je schopen samostatné chůze
o 2 francouzských holích
 antiagregační léčba

pacient č. 2






23.11.04 10:20
muž, 50 let
ICHS chron.-st.p.IM,
hyperlipoproteinemie
náhle vzniklá dx
hemiplegie, globální
afasie
statim UZ susp. uzávěr
ACI bilat.
statim CT media sign
l.sin, otok pariet. sin
CT 11:30
AG- 12:30
pacient č. 2
uzávěr ACI dx (odstup)
uzávěr ACI sin (C1)
pacient č. 2
LIT – celkově 14 mg rTPA, rekanalizace ACA, dobrý
kolat. oběh, neplní se ACM sin
pacient č. 2
PTA+ stent do M1 sin
výsledný stav
pacient č. 2




na kontr. CT jen mírné
poischemické změny v BG
sin do 2 cm
klinicky jen porucha
symbolických fcí, lehká
expresivní dysfasie,
hypestesie PHK
dle TEE dilatovaná
dysfunkční LKS, nyní
warfarinizován
CVR ACM dx zachovalá
Závěr
trombolýza je jediná průkazně účinná
léčba u pacientů s CMP
 dobrá spolupráce s RZP je naprosto
nezbytná podmínka k jejímu provedení
