Transcript Odborný pojem používaný pro poruchy polykání ř.dys (porucha, vada)

Dysfagie
Odborný pojem používaný pro poruchy polykání
ř.dys (porucha, vada) fagein (sníst, polykat)
dysfagie
 U dospělých osob může vzniknout jako důsledek
získaných neurologických onemocnění, důsledek
konstitučních poruch. Poruchy polykání mohou být
způsobeny poruchami normálního svalového výkonu,
svalové souhry a svalového tonusu. Často doprovázejí
získanou dysartrii (Parkinsonova nemoc, RES…,nebo
po traumatu CNS, CMP.
 Dysfagie se často objevuje u klientů vyššího věku, u
klientů se syndromem demence.
 U dětí jsou vývojové dysfagie nejčastěji součástí
syndromu DMO.
Efektivní a bezpeční práce s klienty s
dysfagií musí vycházet z předpokladů:
 Je narušený příjem potravy, kvalita mluvení, slinotok,
poruchy hlasu, porucha dýchání při jídle.
 Zahájení cílené terapie na zlepšení poruch polykání je
možné jenom ve spolupráci s medicínským týmem,
který stanoví diagnózu, typ a stupeň polykací poruchy a
schválí zahájení cílené terapie.
 Terapeut musí být speciálně vyškolen, nebo pracovat
pod supervizí odborníka, musí spolupracovat se
zdravotnickým personálem, terapie obnáší kompenzační
a terapeutické postupy v práci s dysfagickými klienty.
Vymezení dysfagie
 Pojem dysfagie označuje poruchu polykání pevné
a/anebo tekuté potravy, která může vznikat z různých
příčin v průběhu transportu požité pevné potravy nebo
tekutiny od úst do žaludku. Při popisu a diagnostice
dysfagie se setkáme s těmito termíny:
 Odynofagie (bolestivé polykání pevné a/nebo tekuté
potravy)
 Aspirace (vdechnutí pevné potravy, sousta,tekutiny do
dýchacích cest)
 Penetrace (proniknutí potravy nad hlasivky, při čemž
nedošlo k aspiraci)
 Drooling (neudržení sousta v ústech)
Vymezení dysfagie - pokračování
 Reflux (zpětný tok nebo přesun sousta)
 Regurgitace (zpětný tok žaludečních šťáv do jícnu bez
vyvolání dávivého reflexu, nejčastější typ refluxu)
 Leaking (porucha kontroly nad soustem (bolusem)
vlivem snížené orální motility, nebo deficitu senzorické
zpětné vazby)
 Pouch (zeslabení laterální stěny faryngu), což může
vést k post-deglutivní aspiraci
dysfagie
 Je porucha polykání pevné nebo tekuté potravy, která
může nastat z různých příčin v průběhu transportu
požité potravy od úst do žaludku.
 Normální průběh aktu polykání při současné ochraně
dýchacích cest zabezpečuje a společně koordinuje
šest hlavových nervů. Senzorickou a motorickou
inervaci v oblaslti obličeje, dutiny ústní a
orofaryngeálního svalstva zabezpečují následující
hlavové nervy: V. n.trigeminus,VII n.facialis,
IX.n.glossofaryngeus, X.n.vagus, XI.n.accesorius,
XII.n.hypoglossus.
Senzorická a motorická inervace
V.n.trigeminus
SI-Senzorická inervace/citlivost obličeje, zubů, dásní,
sliznice nosu a dutiny ústní; MI-motorická inervace/
impulsy žvýkání, obličeje,jazyka,patro,hrtan
VII.n.facialis
SI/ chuťová vlákna v přední a střední části jazyka
MI/ mimické svalstvo, rty, svalstvo spodní a zadní části
jazyka
SI/ hltan a sliznice měkkého patra, kořen jazyka
IX.n.
glossopharyngeus MI/ svalstvo faryngu, sekrece slinění
X.n.vagus
SI/ sliznice hltanu, hrtanu (epiglottis), srdce, trávicí
trubice, žaludku, ledvin; MI/ srdce, svalstvo měkkého
patra, hrtanu, hltanu, jícnu, průdušnice
XI.n.accessorius
MI/ uvula, patro, faryngeální svalstvo, trapézový sval
XII.n.hypoglossus MI/ svalstvo jazyka
Průběh polykání má dvě fáze
1.
2.
Fáze vědomá – potrava přijatá do dutiny ústní je volní
aktivitou – vědomou řízenou činností, zpracována pomocí
zubů, žvýkacích svalů a jazyka. Vytvoří se sousto, to je
polknutím dopraveno do hltanu.
Fáze nevědomá – začíná podrážděním smyslových receptorů
v hltanu, co je podnětem k zahájení reflexní/nevědomé fáze v
procesu polykání. Reflexní mechanismy současně chrání
dýchací cesty před aspirací. Hrtan se zvedne a hrtanová
příklopka zabrání vstupu potravy do hrtanu. Dýchání se
zastaví a potrava vstoupí z hltanu do jícnu. Z jícnu se potrava
peristaltickými pohyby posouvá do žaludku.
Fyziologie a biomechanika
polykání
 Polykací akt má velice diferencovaný fyziologický
průběh. Polykání sice můžeme částečně vědomě
ovlivnit, podstatná část jeho procesu ale probíhá
nevědomě.
 V průběhu 24 hodin za fyziologických podmínek
dospělý člověk polkne 580 x až 2 000x.
 V bdělém stavu mimo příjem potravin a tekutin, polkne
zdravý dospělý člověk 1 – 2x za minutu, v závislosti na
produkci slin, ve spánku 1 x za minutu i méně.
Fyziologie polykání z hlediska
posunu sousta ve 4 fázích
1. Přípravná (vědomá), kousání, žvýkání.
2. Orální (vědomá), transport bolusu.
3. Faryngeální (u véla vědomá, na zadní stěně faryngu
nevědomá).
4. Esofaryngeální (nevědomá).
1. fáze přípravná (vědomá), kousání,
žvýkání.
 Zahrnuje komplexní senzomotorický průběh
odkousávání, žvýkání, promíchání potravy se slinami
a utvoření bolusu v ústní dutině.
Orální fáze probíhá vědomě. Její časové trvání je
velice individuální a rozdílné, odpovídá konkrétní
situaci. Rty jsou při rozmělňování potravy zavřeny.
Tváře jsou ve fyziologickém svalovém napětí (tonusu).
Spodní čelist vykonává rotační pohyb, stejně jako
laterální okraje jazyka. Velum zaujme anteriorní
postavení a tím brání, aby se potrava nedostala do
orofaryngu.
2. Fáze orální (vědomá), transport
sousta - bolusu.
 Orální fáze trvá 1 – 1.5 sekundy. Část orální fáze
probíhá vědomě, část nevědomě. Rty jsou zavřeny a
tváře začínají výrazně tonizovat svalové napětí. Jazyk
transportuje vytvořený bolus směrem k zadní části
ústní dutiny a k měkkému patru. Měkké patro ve
zvednuté poloze přitlačí na zadní stěnu faryngu
(uzavře průchod z ústní dutiny do nosu). V tom
samém okamžiku se prostřednictvím tzv. trigger
mechanismu spouští polykací reflexní akt a polykání
dále probíhá bez volní kontroly.
3. Fáze faryngeální (u véla vědomá, na
zadní stěně faryngu nevědomá).
 Okamžitě po spuštění polykacího reflexu začíná fáze
faryngeální, která není pod volní kontrolou. Tato fáze
trvá zpravidla 1 sekundu. Reflexní fáze procesu
polykání je řízena z centra v prodloužené míše. V této
fázi se zvedá hrtan a hrtanová příklopka svým
uzavřením brání vstupu potravy do hrtanu. Zastaví se
dýchání a faryngeální svalstvo dopraví požitou potravu
peristaltickými pohyby z hltanu do jícnu (ezofagus).
4. fáze esofaryngeální (nevědomá).
 Esofageální transport trvá 4 – 8 sekund a má reflexní
průběh.
Tlaková vlna vytvářená peristaltickými pohyby v jícnu,
transportuje požitou potravu dále do žaludku.
Současně se začíná otevírat eppiglottis. Hyoideus
(jazylka) a hrtan klesají do původní polohy. Tím se
znovu otevírá respirační trakt a fyziologický průběh
polykání je uzavřen.
Přístupy
 Pro schopnost účinného příjmu potravy je nutná
přiměřená činnost a součinnost orální, faryngeální a
esofaryngeální.
Ta může být porušena v různé míře a kombinaci:
například klient není schopen kousat, zpracovat
sousto, posunout sousto k polknutí, polknout, má
zpomalenou peristaltiku faryngu, nedokáže udržet jídlo
v žaludku, vdechuje jídlo v různé fázi příjmu…
Kompenzační strategie
1. Technika držení těla
2. Posílení senzorických podnětů
3. Změna konzistence potravy
4. Modifikace objemu potravy a rychlost při příjmu
potravy
5. protézy
Kompenzační strategie a
zacházení s klientem s dysfagií
Využití kompenzačních postupů
 Na základě diagnostikovaného druhu obtíží ovlivnit
složení přijímané potravy: osoba s poruchou funkce
jazyka nejlépe pracuje se zahuštěnou tekutinou, klienti
se zpožďujícím se spouštěním faryngeálního polykání
nejlépe zvládají kašovitou stravu. Ti, kteří mají
poruchu glottis, polykají nejlépe zahuštěnou tekutinu.
Klienti se zpomalenou faryngeální peristaltikou, se
ztíženým pohybem hrtanu a hypofaryngeálními
problémy nejlépe polykají řídké tekutiny.
Kompenzační strategie a
zacházení s klientem s dysfagií
Využití kompenzačních postupů. Na základě
diagnostikovaných obtíží využít různé změny polohy
těla. Ty mění cestu potravy využitím gravitace skrz
orální a faryngeální oblasti.
Pro klienty s jednostranně sníženou hybností jazyka je
vhodný náklon k silnější straně či snaha posunovat
potravu zepředu dozadu nakláněním hlavy vzad a
využívání gravitace k odtoku.
Klienti se zpožděným nastartováním faryngeálního
polykání naklánějí hlavu vpřed. Ti, kteří mají
jednostranné hrtanové ochrnutí, mají největší úspěch,
když otočí hlavu směrem k postižené straně.
Kompenzační strategie a
zacházení s klientem s dysfagií
Klienti s oboustranným snížením faryngeálních
stahů – peristaltiky, ti, kteří aspirují po polykání,
nejlépe polykají při poloze vleže na boku.
Kompenzační strategie a
zacházení s klientem s dysfagií
 Ochrana dýchacích cest před aspirací
Namísto nevhodných snah o splavování váznoucího
sousta tekutinou, kdy se stupňuje riziko vdechnutí
tekutiny, je vhodný tento přístup:
Snaha o „suché“ polykání metodou „supraglottického
polykání“, kde je dominantní snaha o ochranu
dýchacích cest tím, že klient nachýlí bradu na hrudník,
zadrží dech, polkne sousto, poté zakašle a opět
polkne.
Strategie
Porucha polykání
poloha
Konzistence potravy
Dysfunkce jazyka
Brada nahoru
Zahuštěné tekutiny
Zpožděné faryngeální polykání Brada dolů
Zahušt.tekutiny,pyré
Omezený pohyb kořene
jazyka
Brada dolů
Řídké tekutiny,
zahuštěné tekutiny
Jednostranná ochablost
jazyka,faryngu stejná strana
Rotace, náklon
hlavy k lepší straně
Řídké tekutiny,
zahuštěné tekutiny
Oboustranná faryng.ochablost
Leh na bok,či záda
Řídké tekutiny,
zředěné potraviny
Omezený laryngeální uzávěr
Brada dolů, hlava
rotuje k post. straně
pyré
Omezená faryngeální elevace
Brada dolů, leh bok
nebo záda
pyré
Krikofaryngeální dysfunkce
Rotace hlavy
Řídké tekutiny
Terapeutické a kompenzační strategie
1. Zlepšení motoriky mluvidel.
2. Zlepšení senzomotorické integrace (tepelná, taktilní,
chuťová stimulace).
3. Polykací manévry: energické/usilovné polykání (při
omezené činnosti kořene jazyka), supraglotické
polykání (při nedostatečném laryngeálním uzávěru,
nutná dostatečná hybnost hlasivek), super –
supraglotické polykání (při omezeném uzávěru
vstupu do dýchacích cest), Mendelsonův manévr (při
omezeném laryngeálním pohybu a nedostačujícím
uzávěru hlasivek).
Terapeutické strategie – zaměřené na
změnu funkce svalů, vyžadují čas
 Aktivní – procvičování orofaciálního svalstva, cvičení na
zlepšení hybnosti rtů, spodní čelisti, jazyka, měkkého
patra, hrtanu, hlasivek /myofunkční terapie/.
 Pasivní – /reflexní terapie/ stimulační techniky dle
Bobath, Kabát, Castillo Morales…
 Tepelná a chuťová stimulace – stimulace ledem, orální
stereognózie, rozlišování chutí…Stimulace polykání
prostředky, které nezvyšují nebezpečí aspirace.