Transcript Logopedická vyšetření a terapie dysfagie

Logopedické vyšetření
a terapie dysfagie
Hana Růžičková
1. LF UK a VFN v Praze
Fyziologie polykání
• Polykání vyžaduje citlivou neuromotorickou
koordinaci v uspořádání ústní dutiny, hltanu,
hrtanu a jícnu.
• Polykáme asi 2x za min, ve spánku 1x za min,
to znamená, že denně polkneme asi 2 000 –
2 500 x denně.
• Produkce slin asi 0,5 -1,5 l/den.
Faktory při polykání
Při polykání dochází k rozdílné koordinaci dle
• objemu,
• viskozity,
• materiálu jídla,
• chuti,
• stupně uvědomění.
Fáze polykání
• Existuje řada názorů na
rozfázování
• Dělení A: volní fáze a
automatické (reflexní)
• Dělení B: dle oblastí,
kde je bolus
•
•
•
•
I. fáze: přípravná
II. fáze: orální
III. fáze: faryngeální
IV. fáze: esofageální
I. Přípravná
fáze polykání
Zpracování sousta:
• Ukousnutí
• Rozkousání
• Chuť
• Manipulace se
soustem v ústech
• Formování sousta
v kohezivní bolus
Retní uzávěr
Glossopalatální uzávěr
Volné dýchání
II. Orální
fáze polykání
•Začátek fáze je vůlí
ovladatelný
•Transport bolusu z
dutiny ústní do
farynxu
•Po spuštění
polykacího reflexu již
fáze není vůlí
ovladatelná
•Zastavuje se dýchání
•Celková doba trvání
OFP méně než 5s
III. Faryngeální
fáze polykání
•Elevace vela uzavřela
nosohltan
•Sklopení epiglottis
•Elevace hrtanu
•Předsunutí jazyky
•Addukce nepravých
hl. vazů i hlasivek
•Propulse bolusu k HJS
•Od spuštění PR k
otevření HJS uběhne
méně jak 1s
IV. Esofageální
fáze polykání
Transport bolusu
jícnem
Neurologické příčiny získaných dysfagií
• CMP a trauma hlavy: unilaterální, bilaterální
• Neurodegenerativní onemocnění: PN, HN, RS,
onemocnění motoneuronu (ALS)
• Nervosvalová onemocnění: neuropatie (Guillain-Barré,
faciální paralýza), myasthenia gravis, myotonická
dystrofie
• Presbyfagie
• Intenzivní péče: tracheostomie
Výskyt
• incidence – až 5% populace má problémy
s polykáním
• 13% pacientů nemocnic, 30% pacientů v RHB má
problémy s polykáním (LOGEMAN)
• nejčastěji: starší 60 let (incidence CMP)
děti do 3 let (DMO, DS)
• stoupající incidence: stárnutí populace, častější
přežití polytraumat, encefalitis
Poruchy polykání – možnosti
logopeda
• Diagnostika polykání (přípravné, orální a faryngeální fáze
polykání)
• Terapie poruchy polykání lokalizované v přípravné, orální
a faryngeální fázi polykání
• Konzultace ohledně zavedení orální x neorální výživy
• Konzultace ohledně typu neorální výživy - podle
předpokládané délky rehabilitace polykání (NG sonda a
její průměr, PEG…)
Diagnostika
• Anamnéza
• Vyšetření:
- vizuální
- taktilní (pohmatové)
- speciální vyšetření
DG.: anamnéza
•
•
•
•
•
Délka onemocnění, subjektivní symptomatika
Ztráta hmotnosti
Výskyt teplot, zánětů DC, zahlenění, kašel
Stav salivace
Potíže s příjmem určité konzistence stravy,
obava z příjmu potravy
• Délka příjmu potravy,
• Sipping, enterální výživa
• Přítomnost výživové sondy, tracheální kanyly
Klinická „bedside“ diagnostika
•
identifikuje příčinu některých pozorovaných obtíží
Omezení:
– Na základě bedside vyšetření nedokážeme popsat
průběh faryngeální fáze polykání pacienta
– 50-60% pacientů, kteří aspirují (obzvl. neurologických
pacientů), nekašle – TICHÁ ASPIRACE*
– i nejzkušenější praktik není schopen při klinickém
vyšetření identifikovat 40% pacientů, kteří aspirují *
* Logemann, JA: Evaluation and treatment of swallowing disorders, 1998
Speciální vyšetření
• Videoendoskopie (transnasálně)
• Flexibilní endoskopie (FEES)
• Artikulografie – elektromagnetická analýza pohybů (vela,
jazyka, čelisti)
• sonografie (orální fáze, sleduje v reálném čase)
• RTG – baryová kaše – 8 snímků/sec, rentgenokontrastní látka
(baryum)
• Videofluoroskopie – orální a faryngální fáze, různé objemy a
konzistence, nezjistí tlak na bolus
• EMG- faryngální a esofaryngeální fáze
• Scintigrafie – pro výzkum
Škála závažnosti dysfagie
Functional Oral Intake Scale (FOIS) by Crary
1. Žádný příjem.
2. Závislost na sondě s minimálními pokusy s jídlem či
tekutinou.
3. Závislost na sondě s konsistentními orálním
příjmem jídla nebo tekutin.
4. Celkově orální strava jedné konzistence.
Škála závažnosti dysfagie
5. Celkově orální strava rozmanitých konzistencí
vyžadující speciální přípravu nebo kompenzace.
6. Celkově orální strava rozmanitých konzistencí bez
speciální přípravy, ale se specifickými omezeními v
jídle.
7. Celkově orální strava bez omezení.
Orální versus neorální příjem
potravy (Logemann, 1998)
– aspiruje-li pacient více než 10% z každého bolusu a je
si aspirace vědom (kašle) + kompenzační či
terapeutické strategie nejsou účinné  neorální
výživa + pokračovat v nepřímých terapeutických
technikách
– trvá-li celková orální a faryngeální tranzitní doba déle
než 10 sec. u jakékoliv konzistence  pacient
přestane jíst či bude hubnout  pokračovat v orálním
příjmu potravy + dosycovat neorálně či přidat
kalorické doplňky stravy
Léčebný plán – 3 otázky
1. Jaký typ/druh nutričního managmentu je nezbytný?
2. Má se začít s terapií? Pokud ano, jaký druh terapie
by se měl zvolit (kompenzace či aktivní cvičení,
přímé či nepřímé techniky)?
3. Které specifické strategie by se měly použít?
Kontinuální cíl každého terapeutického programu je
obnovení (byť i jen částečného či dočasného)
orálního příjmu potravy, zatímco je konstantně
udržována přiměřená hydratace, nutrice a bezpečné
polykání.
Léčebný plán – dysfagický pacient
•
•
•
•
•
•
•
•
Diagnóza
Prognóza
Reakce na kompenzační techniky
Stupeň/závažnost dysfagie
Schopnost plnit pokyny
Stav respirace
Dostupnost ošetřovatelské péče
Motivace a zájem pacienta
Rehabilitační techniky u dysfagií
• přímé x nepřímé techniky – zaměřují se na
zlepšení síly a koordinace svalů používaných
při polykání, rozhodující je přítomnosti či
absence potravy při nácviku polykání.
• aktivní x pasivní techniky – důležitá je
schopnost spolupráce a míra motivace
pacienta na terapii
RHB techniky přímé x nepřímé
Přímé
• Cvičí se s bolusem
potravy (tekutiny, kašovitá
či/a pevná strava)
• Lze i se zavedenou
NGS/PEG – např. s
omezeným množstvím
vhodné konzistence stravy
Nepřímé
• Cvičí se pouze se slinami
• Lze i se zavedenou
NGS/PEG
• Vhodné pro pacienty:
 u nichž nelze vybavit
faryngeální fázi polykání
 Jsou ohroženi těžkými
aspiracemi všech
konzistencí stravy
Pasivní RHB techniky
•
•
•
•
•




Není nutná aktivní spolupráce pacienta
Jsou vhodné i pro pacienty s kognitivním deficitem
Přístupné většině věkových kategorií
Může zajišťovat ošetřovatelský personál a pečující příbuzní
Patří sem především:
Orofaciální stimulace
Kompenzační techniky
Režimová opatření
Kompenzační pomůcky
Kompenzační techniky
• přizpůsobení konzistence stravy (tekutá, polotekutá,
mixovaná, měkká či tuhá strava; event. specifická
dietetická opatření potřebná v souvisl. s užíváním léků
apod.)
• vhodný výběr skladby stravy (pozor na rizikové potraviny –
např. oříšky, rýže apod.)
• zahušťování tekutin Nutilisem, Resource Thin up clear
• posturální techniky – využití rotace, úklon, předklon, záklon
hlavy …
• Pozn.:pozor na záklon – vhodné pouze pro pacienty s intanktní faryng. fází
polykání)
Režimová opatření I
• pro eliminaci záklonu hlavy preferovat raději pití brčkem
(hrníček zakrýt blankou, brčko zkrátit)
• preferovat stabilní vzpřímenou polohu těla při jídle v sedě
• double swallowing
• zvýšit senzitivní vstup (vůně, vzhled, lépe zajistit jíst vlastní
rukou než nechat krmit)
• před jídlem doušek studené vody či vody s citronem
• před i po jídle vyčistit dutinu ústní – prevence
postdeglutinačních aspirací
• zajistit při jídle klidné prostředí
Režimová opatření II
• dostatek času na příjem potravy
• pacienta zbytečně nerozptylovat hovorem – omezit se
pouze na slovní vedení při jídle (je-li to potřeba)
• dohlížet na dysfagické pacienta při jídle, i když je schopen
jíst sám
• v případě zaskočení sousta a následného dušení,
poskytnout první pomoc
• pomůcky: upravené hrnečky, protiskluzné podložky pod
talíře, ergonomicky tvarované příbory, drtička na léky apod.
KP VI: další doplňky
• protiskluzné podložky pod talíře
• pomůcky vhodné pro stimulaci či relaxaci
orofaciálního svalstva
• http://www.zdravotnickepotreby.cz/kompenzacni-pomucky/pomucky-ksebeobsluze/
(v ČR distrubuuje Promedica)
Aktivní RHB techniky I
• Je nutná spolupráce a motivace pacienta k
terapii
• Logopedická terapie bývá často kombinací
aktivních a pasivních technik
Aktivní RHB techniky II
• taktilně-termální orf. stimulace (pro stimulaci
polykacího reflexu)
• motorika mluvidel (cv. koordinace a rozsahu pohybů)
• cv. senzitivity dutiny ústní,
• cv. manipulace sousta v ústech
• posilování kořene jazyka
• cvičení uzávěru hlasové štěrbiny
• cvičení elevace hrtanu
• polykací manévry
Aktivní RHB techniky III:
cv. pro zlepšení otevírání HJS
Terapeutické techniky
• Cvičení elevace
hrtanu:
– fistulový hlas,
– Mendelsonův manévr
• tlačení dlaněmi do
čela
• Shaker cvičení
• Terapeuticky efektivní
pouze tehdy, docházíli k omezenému
otevírání HJS v
důsledku:
– omezené elevace
hrtanu
– a nedostatečnému
předsunutí jazylky
Aktivní RHB techniky IV
•
•
•
•
•
Polykací manévry:
energické polykání
supraglottické polykání
super-supraglottické polykání
Mendelsonův manévr
Při terapii dysfagií soustavně kontrolovat:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Stabilitu tělesné hmotnosti
Tělesnou teplotu
Vyhýbání se některým jídlům, nechutenství
Přítomnost a míru zahlenění
Kašel při jídle a mimo dobu příjmu potravy
Přítomnost kloktavé fonace
Dodržování základních pravidel a dohodnutých
režimových opatření (pozice těla a hlavy při jídle,
stravovací deník, zlozvyky atd.)