Transcript Enterální a parenterální výživa

Parenterální výživa
MUDr. Eva Kotrlíková
Jednotka intenzivní metabolické péče
3. interní klinika 1. LFUK a VFN, Praha
Hladovění v populaci je
všeobecně příznak chudoby,
hladovění v nemocnici je v
současné době příznak
ignorance.
Terapeutická výživa
Nutriční podpora jako součást komplexní
terapie získala v posledních letech
významné místo nejen v léčbě kriticky
nemocných, ale obecně v léčbě všech
patologických stavů provázených
energetickou, iontovou a vitamínovou
dysbalancí.
Nutriční podpora

Nutriční podpora je indikována v případě hrozící
malnutrice, nebo u malnutričních nemocných,
kteří nejsou a nebudou dostatečně přijímat
potravu po dobu delší než 10 dní.

Při výběru nutriční podpory se snažíme vždy o
co nejfyziologičtější způsob.

Pokud není kontraindikace, volíme vždy
enterální cestu.
Nejčastěji používaná kriteria pro
zahájení nutriční podpory:
Albumin
< 35 g/l
 Prealbumin < 0,2 g/l
 Transferin
< 2,0 g/l
 Ztráta váhy > než 10% za posledních
6 měsíců
 lymfocyty
<1500

Hodnoty svědčící o malnutrici
Úbytek hmotnosti za 1 měsíc 5%
za 6 měsíců 10%
 kožní řasa nad tricepsem:

 muž
3,5 mm

obvod paže
19,5 cm

žena
7,0 mm
15,5 cm
index kreatinin : výška
60-80% normy
ALGORITMUS PODÁVÁNÍ
UMĚLÉ VÝŽIVY

Potřeba umělé výživy - aktuální nebo hrozící
malnutrice

Trávicí trakt

Možná a častá kombinace obou typů UV
(EV-výživa střeva, PV-startovací, EV a PV na
dosažení hyperkalorické UV)
nefunkční - parenterální výživa
fuknční
- enterální výživa
Porovnání enterální a parenterální
výživy.
Enterální a parenterání výživa nejsou
„konkurenti“ , ale „spolupracovníci“.
 Oba způsoby mají své výhody a nevýhody.
 Pokud není enterální výživa
kontraindikována, volíme vždy enterální
přístup.

Srovnání enterální a parenterální
výživy.
Nutriční
podpora
Výhody
Nevýhody
Enterální
fyziologická cesta
zachována výživa střeva
nižší náklady
minimální riziko komplikací
průjmy
zvracení
riziko aspirace
Parenterální definovaný přísun
jednotlivých živin
rychlá úprava příp.
metabolického rozvratu
lze i při úplném chybění
tenkého střeva
nefyziologický přístup
komplikace (při zavádění
katetru, metabolické,
septické, jaterní
insuficience)
vyšší náklady
Kontraindikace enterální výživy
náhlá příhoda břišní
 akutní pankreatitida ???
 hrubá porucha resorpce
 ileus
 píštěle mezi střevními kličkami

Parenterální výživa.



Způsob podání živin do cévního systému mimo
zažívací trakt.
Představuje nefyziologickou cestu dodávky živin
a energie
V současnosti je vyhrazena pro stavy kdy nelze
použít plně enterální výživu

parenterální výživu lze využít jako doplněk enterální
výživy, kterou nejsme schopni pokrýt energetické
nároky organismu


Kombinace enterální a parenterální výživy.
Nefunkční zažívací trakt je indikací k podávání plné
parenterální výživy.
Parenterální výživa - indikace.

Syndrom krátkého střeva:
 stav
po rozsáhlých střevních resekcích, vysoké
stomie, střevní píštele
 střevní stenozy, ileosní stavy,




Nespecifické střevní záněty, postradiační
enterokolitida
poruchy digesce, malabsorbce, těžké průjmy,
zvracení
Akutní pankreatitida
Jaterní insuficience
Parenterální výživa - kontraindikace
Zcela funkční zažívací trakt
 Terminální stav pacienta
 Odmítnutí nutriční podpory ze strany
nemocného

Cíl parenterální výživy
Dlouhodobě udržet uspokojivý nutriční
stav a vnitřní prostředí u pacienta,
vyžadujícího nutriční podporu parenterální
cestou.
Cesty podání PV

Do periferní žíly:
po dobu kratší než 7-10 dnů
 roztoky s omolaritou <1200 mOsmol/l


Do centrální žíly:

ostatní případy
Parenterální výživa do centrální žíly
Lze podávat koncentrované roztoky
 Nejčastěji se používá vena subclavia, a
vena jugularis

 konec

kanyly je umístěn v horní duté žíle
Výjimečně kanylace v. femoralis:
 konec
do dolní duté žíly,
 vyšší % infekčních komplikací
Centrální žilní vstupy pro
parenterální výživu
k zavádění se užívá Seldingerova metoda
 Kanyly z polyuretanu, silikonu
 Speciální kanyly potažené antibakteriální
vrstvou (antibiotiky, stříbrem)
 Tunelizovaný katetr či venózní port (pro
dlouhodobé podávání PV)

Systémy parenterální výživy.

Multibottle systém – zastaralý
vyšší cena, riziko zanesení infekce, zátěž
personálu,
 samostatné podávání jednotlivých živin vede
k jejich zhoršené utilizaci
 častější inkompatibility, nedodržení
přípustných koncentračních poměrů

Systémy parenterální výživy.

All-in-one receptury připravené v lékárně




Výhoda vysoká variabilita,
připravené pro konkrétního nemocného,
exspirace cca 7 dnů
All-in-one komerčně vyráběné

2-3 komorové
 Výhoda dlouhá doba expirace,
 vyhovují pro stabilizovaného nemocného

80% pacientů užívá standardní nutriční režim
pacientů užívá individuálně modifikovanou
nutriční podporu
 10-20%
Výhody podávání parenterální
výživy ALL in one systémem.
Lepší utilizace jednotlivých živin
 Nižší výskyt metabolických komplikací
 Menší riziko infekce
 Volnější možnost rehabilitace
 Nižší cena
 Menší nároky na personál

Seznam All-in-one receptur platných ve VFN
Receptura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Parametry all-in-one směsi
N (g)
7,4
7,4
11,2
14,9
11,3
18
8
16
8
10,8
(15)
8
18
10,8
(15)
AMK (g)
50
50
75
100
75
112,5
50
100
50
78
(102)
50
112,5
78
(102)
Cukr (g)
100
200
200
200
200
50
200
300
150
200
200
50
200
Tuk (g)
50
50
80
100
100
50
50
100
80
50
50
50
50
Na+ mmol
102
102
106
142
70
0
70
139
70
70
K+ mmol
60
60
60
60
60
45
60
60
60
60
45
60
Cl- mmol
142
142
146
92
18
30
18
90
18
18
30
72,8
Ca2+ mmol
2,3
2,3
2,3
4
4
0
4
4
4
4
Mg2+ mmol
8
8
8
5
5
8
5
5
5
5
8
5
P mmol
20
20
20
36
36
15
36
36
36
36
18,8
38,8
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Stopové
prvky
Celk. energie
(kcal)
1050
1450
1820
2100
2000
110
1450
2500
Energie/g N
(kcal)
114,9
168
136,9
114,1
150,4
36,1
156,2
131,2
Osmolarita
(mOsm/l)
564
1000
1074
939
1318
842
1389
1092
152
72,5
4
1560
0 (1705)
1450
798
2050
165
115,7
156
36,1
115,7
947
1036
(1092)
1330
821
1025
(1085)
Seznam All-in-one receptur platných ve VFN
Receptura
G 10%
G 20%
G 40%
Neonutrin 5%
Neonutrin 10%
Neonutrin 15%
Nutramin TS
(Neonutrin
TS+AG)
Aminoplasmal
Hepa 10%
Nephrotec
Nutralipid
MCT/LCT
ClinOleic
Lipofundin MCT
20%
F 1/1
NaCl 10%
KCl 7,45%
Ca glukonicum
Mg sulfuricum
10%
K2HPO4 13,6%
Elotrace
Tracutil
Celkový objem
(ml)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Složení all-in-one směsi (ml)
500
1000
12
13
500
1000
750
500
500
500
500
750
500
500
500
1000
500
1000
500
500
750
750
1200
500
1000
1200
500
500
250
400
500
250
250
500
60
40
10
60
40
10
500
20
40
10
20
20
20
20
250
250
500
500
400
250
250
500
30
30
20
20
20
20
15
15
100
100
100
100
100
100
100
10
2400
1900
2010
2600
250
1600
1575
10
1350
2850
1750
2050
1250
1575
2050
Schéma podávání parenterální
výživy.
Cyklicky - noční metabolický klid - sleduje
fyziologický příjem potravy, v nočních
hodinách infuze krystaloidů, event.
uzavřená kanyla
 Pacient je pak odebírán ráno na lačno !!!
 Domácí parenterální výživa tvoří výjímku
(co nejmenší omezení pacienta)

Parenterální výživa - strategie.
Optimální složení pro daného nemocného
 Energetický obsah a celkový objem živin.
 Potřebu a rychlost podání jednotlivých
živin (aminokyseliny, cukry, tuky)
 Potřebu a rychlost ostatních látek.
(minerály, vitamíny, stopové prvky)

Energetická potřeba
výpočet z rovnice Harrise a Benedikta
 z tabulek
 klinickým odhadem
 kalorimetrie

Energetická potřeba
Rovnice Harrise a Benedikta:
BMR= (66,47+13,75xM + 5xH - 6,75xR)x1,3
M-hmotnost
H- výška
R- roky
Faktory ovlivňující aktuální
energetickou potřebu
AF - aktivní faktor
 TF - tepelný faktor (tělesná teplota)
 IF - faktor postižení

Aktivní faktor.



Pobyt v posteli - imobilní
Pobyt v posteli - mobilní
Mobilní
1,1
1,2
1,3
Tepelný faktor.




T
T
T
T
38° C
39° C
40° C
41° C
1,1
1,2
1,3
1,4
Faktor postižení.









Pacient bez komplikací
Pooperační stav
Fraktura
Sepse
Peritonitida
Vícečetné trauma ,rehabilitace
Vícečetné trauma + sepse
Popáleniny 30-70%
Popáleniny
70-90%
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,4
1,6
1,7-1,8
2,0
Energetická potřeba
Doporučené denní dávky
Voda
Energie
Glukóza
Tuk
Aminokyseliny
Natrium
Kalium
Kalcium
30-40 ml/kg
25-30 kcal/kg
1-4 g/kg
1-2 g/kg
0,6-0,8 g/kg
1-2,5 mmol/kg
1-2,5 mmo/kg
0,2-0,5 mmol/kg
Zásoby energie v organismu.
Hmotnost v organismu (kg)
tuk
12
protein
13
vazy, kůže
6,2
plazma
0,3
viscerální protein 1,5
svalstvo
5,0
Energetický obsah (MJ)
tuk
432
protein
208
vazy, kůže
99
plazma
4,8
viscerální protein 24
svalstvo
80
Poločasy zániku jednotlivých proteinových
systémů.

Enzymy GIT a jater
hodiny
Koagulační faktory
hodiny
Prealbumin
2 dny
Hladká svalovina,IgM
5 dnů
IgA
6 dnů
Transferin,pseudocholinesteráza 7 dnů
Srdeční svalovina
11 dnů
Albumin,IgG
18-19 dnů
Hemoglobin
>21 dnů

Kosterní svalovina








>60 dnů
Stanovení potřeby sacharidů.






Minimální množství tlumící ketogenezi a snižující
katabolismus proteinů 150 g/den
CNS spotřebuje 100-120 g/den
Erytrocyty, dřeň ledvin 36 g anaerobní glykolýza - laktát
denní dávka glukózy v PV je 0,1g/kg/hod (170 g
G na 70 kg hmotnosti a den)
ve stresové situaci dávka 150-200 g/24 h
rychlost přívodu ne více než 0,5g/kg/h
Zásobní forma sacharidů.





Glykogen (játra,svaly)
množství glykogenu v těle 400 g
využitelný pouze jaterní glykogen
glukoneogeneze - glukóza se tvoří z AMK
uvolňovaných při katabolismu bílkovin
(ze 100 g bílkovin až 56 g glukózy)
glukoneogeneza není potlačitelná v kritickém
stavu ani vysokými dávkami inzulinu
Roztoky sacharidů
T.č. využíváme 10-40% glukózu
 sorbitol, xylitol se již nepoužívají /riziko
vyšší laktacidemie, vrozené intolerance/
 max.utilizační rychlost 3-4mg/kg/min

Tuky






zásadní zdroj energie (25-40% dodané energie)
DDD pro dospělého je 1-2 g tuku/kg t.hm.
rychlost podání je 100-150 mg tuku/kg/hod.
vysoký energetický obsah 37kJ (9 kcal/g).
při jejich oxidaci nedochází díky jejich nízkému
respiračnímu kvocientu k hyperprodukci oxidu
uhličitého
důležitý zdroj energie ve stresové situaci, kdy
organizmus trpí inzulinovou resistencí
Tukové emulze




V parenterální výživě se tuky podávají formou
tukových emulzí
jsou distribuovány ve formě 10 či 20% roztoků,
jsou izoosmolarní a je možno je tedy podávat do
periferní žíly.
částice v emulzích jsou podobné
chylomikronům.
Tukové emulze




jsou důležitým zdrojem esenciálních mastných
kyselin (linolová, linolenová - součást buněčných
membrán, prekurzory prostaglandinů,
prostacyklinů a tromboxanů)
Základní složkou jsou oleje, nejčastěji se jedná
o oleje rostlinné (sojový či olivový)
součástí některých tukových emulzí je i olej rybí
(zdroj omega-3 MK)
Emulgátorem je vaječný lecitin
Běžné tukové emulze


obsahují větší množství kyselin s dlouhým řetězcem
(LCT)
obsahují větší množství omega 6 mastných kyselin


zvýšený přívod těchto kyselin vede k nadprodukci tromboxanu
TXA2, které mají proagregační účinek pro trombocyty, vedou
ke zvýšení permeability kapilár a mají vasokonstrikční účinek
v plicním řečišti.
těmito vlastnostmi mohou podporovat rozvoj šokové plíce, DIC a
MODS
Speciální tukové emulze

MCT/LCT formule:



MCT jsou uvolňovány rychleji do krevního oběhu ve srovnání s
LCT
díky rychlé oxidaci jsou zdrojem energie pro organizmus zvláště
za situací, kdy je oxidace LCT omezena.
omega – 3 polynenasycené MK:





podporují produkci biologicky málo aktivního TXA3.
Při jejich podávání dochází ke snížení agregability trombocytů a
permeability membrán,
PGI 2 a PGE 2 působí vasodilataci v plicním řečišti.
Při nedostatku vznikají neurologické poruchy, dochází
k zhoršenému hojení ran, k tvorbě defektního kolagenu,
k poruchám permeability kapilár
Ideální poměr omega-3 a omega-6 MK v emulzi je 1:3
Stanovení potřeby
aminokyselin.



AMK mohou být použity pro výstavbu proteinů
nebo jako energetický substrát.
1 g proteinu = 17,2 kJ
pro výstavbu lze využít AMK pouze pokud jsou
doplněny energií
 Na

1 g N 1000-1500 kJ
Běžná denní dávka 0,7 - 1 g / kg
 denní

dávka v katabolickém stavu 1,3-2,0 g/kg
maximální rychlost podání 0,1 g AMK/kg/h
Ztráty dusíku za 24 hodin.


Za normálních podmínek extrarenální ztráty N 2g
při polytraumu, sepsi
ztráty N 20 g




těžký dusíkový katabolismus-rozpad svalových bílkovin a
plasmatických proteinů
1 g N - 6,25 proteinů - 25 g svalové hmoty
20 g N- 125 g proteinu - 500 g svalové hmoty
Katabolický N(g)=U .V.0,028 .1,2 + Z
U
koncentrace urey v moči v mmol/24 h
V
diureza za 24
0,028 = faktor přepočtu mmol urey na g urey
1,2
= faktor korigující hodnotu celk. dusíku
(urea činí 80% celkového dusíku)
Z
ztráty dusíku v g za 24 h extraren. cestou
Důsledky katabolismu proteinů
Úbytek svalstva (300 g/24 hod)
 oslabení dechového svalstva
 hypoventilace, hypoxie, energetický deficit
 bronchopneumonie
 Deplece albuminu pod 30,0 g/l
 poruchy rozložení tekutin v intersticiu a
intravasálním prostoru

Důsledky katabolismu proteinů II.






poruchy distribuce Na
zhoršení transportu mastných kyselin
Deplece transportních proteinů (prelabumin,
transferin)
poruchy transportu kortizolu, stopových prvků
léků vázaných na protein
Snížení koncentrace imunoglobulinů
poruchy imunity
AMINOKYSELINY
Esenciální - Lysin, Methionin, Threonin,
Valin, Leucin, Isoleucin, Fenylalanin,
Tryptofan
 Neesenciální - Histidin, Arginin, Alanin,
Asparagin, kys.asparagová, Cystein,
kys.glutamová, Glutamin, Glycin, Serin,
Prolin, Tyrosin
 Semiesenciální

Aminokyseliny



vliv na proteosyntézu, zvláště antikatabolický
efekt větvených AMK (valin, leucin, isoleucin),
nutné současné podání glukozy a tuků, jinak jsou
substrátem pro glukoneogenezu
utilizační rychlost je 0,12-0,20 g/kg/h
předávkování vede ke zvýšení koncentrace urey,
zhoršení renálních funkcí,nebezpečí
encefalopatie při jaterní insuficienci
Aminokyselinové roztoky.


1. základní
2. specializované
 vhodný poměr větvených AMK VLI (valin, leucin, isoleucin)
 upravený poměr aminokyselin v NEFRO formulích
(především esenciální)
 Glutamin - běžné roztoky aminokyselin jej neobsahují.




Je důležitý u hyperkatabolických stavů (polytraumata, sepse),
slouží jako velmi cenný zdroj dusíku pro proteosyntézu.
Velkou úlohu má v reparačních pochodech rychle proliferujících
tkání (udržení střevní bariéry)
Je součástí speciálních aminoroztoků v dipeptidu s alaninem.
 Arginin - nepatří mezi esenciální AMK
 je syntetizován v ledvinách
 roztoky zlepšují dusíkovou bilanci, hojení ran a funkci imunocytů
Vitamíny rozpustné ve vodě.

B1 (thiamin) - nedostatek:
 vyčerpanost,anorexie
 alkoholici,
septické stavy, dialyzovaní, kriticky
nemocní

B2 (riboflavin) - nedostatek:
 záněty

v dutině ústní, neuropsychické změny
B3 (niacin) - nedostatek:
 pelagra,
demence, dermatitida, průjmy
váhový úbytek
Vitamíny rozpustné ve vodě.

B6(pyridoxin) - nedostatek:
 kožní

změny, neuropatie
B12 - nedostatek:
 makrocytární

Kyselina pantothenová – nedostatek:
 podobné

anemie
příznaky jako nedostatek B skupiny
Vitamin C - nedostatek:
 únava,
sufuze
deprese, petechie, krvácivost dásní,
Vitamíny rozpustné v tucích.

Vitamin A :
 nedostatek:
šeroslepost, porucha
keratinizace epitelu
 předávkování: pruritus, bolesti, ataxie,
alopecie, suchost sliznic

Vitamin D:
 nedostatek:
osteomalacie
 předávkování: hyperkalcemie, kalciurie,
ukládání do cév a ledvin, poruchy GIT
Vitamíny rozpustné v tucích.

Vitamín E (tokoferol) – antioxidans
 Nedostatek:
novorozenci anemie, dospělí
neurologické obtíže

Vitamin K
 syntetizován
střevními bakteriemi
 nedostatek hemorhagické komplikace
Denní doporučené dávky vitamínů
Vitamín
DDD (mg)
DDD pro TPV (mg)
Vit. A
0,9
1
Vit. D
0,005-0,01
0,005
Vit. E
15
10
Vit. K
0,075
0,15
Vit. B1
1,2
3
Vit. B2
1,3
4
Vit. B6
-
4
Niacin
16
40
0,0024
0,006
Folát
0,4
0,4
Biotin
0,03
0,06
Vit. C
90
125
Vit. B 12
Denní doporučené dávky
stopových prvků
Stopový
prvek
DDD (mg)
DDD pro TPV
(mg)
Železo
Zinek
Měď
Selen
8
11
0,9
0,055
1,2
3,2-6,5
0,3-1,3
0,03-0,06
Mangan
Chróm
Molybden
0,0023
0,035
0,045
0,2-0,3
0,01-0,02
0,02
0,15
4
0,1
0,5-0,9
Jód
Fluor
Denní potřeba jednotlivých
minerálů.
Elektrolyt
Denní potřeba (mmol/kg)
Na
1-1,5
K
0,5-1
Cl
1-2
Ca
0,1-0,3
P
0,2-0,3
Mg
0,1-0,2
Monitorace pacienta při
parenterální výživě.
Sledovaný parametr
Kontroly při zahájení PV Kontroly u stabilního
pacienta
klinické vyšetření
2x denně
1x denně
krevní tlak, tepová
frekvence, tělesná
teplota
á 4 hodiny
2x denně
bilance tekutin
á 6 hodin
á 24 hodin
tělesná hmotnost
1x denně
1x týdně
Mineralogram
1-2x denně
1-2x týdně
Glykémie
á 4-6 hodin
1-2x denně
urea, kreatinin, jaterní
testy
1x denně
2x týdně
krevní obraz
1x denně
1x týdně
Prealbumin
3x týdně
1x týdně
Komplikace PV

Spojené s kanylací žilního systému
 Ze
zavádění CŽK
 Infekční: katetrová sepse
 Tromboembolismus
Metabolické
 Orgánové

Metabolické komplikace
parenterální výživy.
Riziko přetížení organismu energetickými
substráty
 Nadměrná exkrece dusíkatých katabolitů a
hyperfiltrace v ledvinách
 zatížení jater
 porucha sacharidové tolerance
 vzestup energetického výdeje s
následným zatížením cirkulace a ventilace

Metabolické komplikace
parenterální výživy.

Poruchy metabolismu bílkovin:
 nevyvážené AMK
roztoky- jaterní poruchy,
poruchy acidobazické rovnováhy
 Zvýšený přívod: zvýšená diureza,
hypertonická hydratace
 Hyperazotemie u septických nemocných při
snaze u udržení vyrovnané dusíkové bilance
Metabolické komplikace
parenterální výživy.

Poruchy metabolismu tuků:
 nadměrná
dávka TG s MCT: toxické postižení
CNS, hypertermie, poruchy acidobazické
rovnováhy, ketoacidóza
 Koloidní syndrom- teplota, třes, zrudnutí,
bolest hlavy, bolest na prsou, pachuť v ústech
Metabolické komplikace
parenterální výživy.

Poruchy metabolizmu cukrů:
Hyperglykemie
 při překročení utilizační rychlosti, nebo při
inzulinové rezistenci,
 u diabetiků
 při těžkém stavu s nadprodukcí
kontrainzulinárních hormonů
Metabolické komplikace
parenterální výživy.

Poruchy metabolizmu cukrů:
Hypoglykemie
 při
náhlém přerušení infuze
 Při přetrvávajícím působení endogenního,
nebo exogenně podávaném inzulinu
 Může být přehlédnuta u pacientů v kritickém
stavu !!!
Metabolické komplikace
parenterální výživy.

Poruchy metabolizmu cukrů :
Hyperkapnie
 vzácná,ale možná komplikace, vysoký
respirační kvocient
 Pozor u pacientů s respirační a kardiální
nedostatečností !!!
Orgánové komplikace GIT

Porucha jaterních funkcí
 při
vyloučení perorálního příjmu chybí přirozený
stimulační vliv na vylučování žluče.

Dochází k cholestáze a vzniku cholecystolithiázy.
jaterní steatóze dochází při nadměrné syntéze
triacylglycerolů při přítomné hyperinzulinémii, která
může být vyvolána nadměrným přívodem roztoků
cukrů
 Laboratorně dochází k vzestupu aktivity jaterních
enzymů a koncentrace bilirubinu.
 Tato porucha je většinou benigní a po úpravě
parenterální výživy dochází k normalizaci jaterních
testů.
K
Orgánové komplikace GIT

Poruchy funkce střeva
 Dochází
k narušení funkční a morfologické integrity
GIT
 oslabuje se imunologická i neimunologická funkce
střeva proti střevnímu obsahu,
 dochází k zmnožení patogenních mikroorganismů ve
střevě a díky atrofii střevní sliznice k jejich přestupu
do krevního oběhu
Metabolismus při akutních onemocněníchreakce na kritický stav.

1.hypometabolická fáze : reakce následující po
traumatu,operaci,krvácení,endotoxinovém šoku
 potlačení

metabolické aktivity tkání
2.hypermetabolická fáze : nastupuje cca za 48 h.
 zvýšená
potřeba energetických substrátů rychlé
spotřebování zásob proteinů a po obnovení oxidace MK
tukových rezerv
Metabolická reakce na kritický stav
Hypometabolická







spotřeba 02
tělesná teplota
periferní resistence
srdeční MV
odpad N
glykemie
glukoneogeneza






hypermetabolická







Metabolická reakce na kritický stav
Hypometabolická







Laktát
volné MK
katecholaminy,
glukagon, kortizol
inzulin
inzulinová resistence
produkce cytokinů
klidová ener. spotřeba
hypermetabolická













Parenterální výživa při renální
insuficienci

Příčiny insuficience:
 akutní
insuficience při dehydrataci, šokové
stavu či rabdomyolýze,
 chronická insuficience u primárních a
sekundárních onemocnění ledvin
 iatrogenní toxické poškození některými
farmaky
Parenterální výživa při renální
insuficienci

dochází především ke ztrátám proteinů
 zvýšený
katabolizmus, účinek uremických toxinů,
snížený přísun živin, anorexie, časté dialýzy


Probíhá nadměrná tvorba dusíkatých odpadních
látek (urea, kreatinin).
Přístupy k výživě u renálně nemocných se liší
podle toho, zda předpokládáme využití
eliminační metody
Parenterální výživa při renální
insuficienci

U pacientů s renální insuficiencí je vhodné
připravovat all-in-one sytémy individuálně
 na
základě dusíkové bilance a s využitím speciálních
formulí.

Odlišné přístupy se týkají hlavně dávkování
aminokyselin.
 Nepočítáme-li
s dialýzou, pak je doporučená dávka
0,5-1g/kg/den,
 u kontinuálně a peritoneálně dialyzovaných je pak
tato dávka 1,2-1,5g/kg/den.
 U chronicky dialyzovaných lze podat až 2g/kg/den.
 U kriticky nemocných se přílišné omezování přísunu
proteinů nedoporučuje
Parenterální výživa při renální
insuficienci

Zvláštní pozornost vyžaduje péče o vnitřní
prostředí a metabolizmus minerálů.
 Ztráty
vody hradíme podle diurézy a přepokládaných
extrenálních ztrát
 Volnější režim dodávky tekutin je možný při využití
eliminačních metod.
 U pacientů s renální insuficiencí je častá
hyperkalémie, hyperfosfatémie a hypermagnezémie.
 K depleci těchto minerálů může dojít při dialýze či při
přesmyknutí do anabolické fáze.
Parenterální výživa při renální
insuficienci

Při renální insuificienci je porušeno vychytávání
triacylglycerolů, čímž dochází ke vzniku
hypertriacylglycerolémie.

Vitaminy a stopové prvky zpravidla u pacientů
s akutní insuficiencí nepodáváme, při snížené
eliminaci může dojít často k předávkování.
 Naopak
při použití eliminačních technik dochází
k deficitu ve vodě rozpustných vitaminů
Parenterální výživa
při poškození jater

Odlišný nutricionistický přístup vyžaduje
akutní a chronické jaterní selhání.
časné fázi akutního jaterního selhání
dochází ke zvýšení katabolismu a
proteinovému obratu.
V

Játra se orientují na syntézu proteinů akutní fáze.
pokročilejších stadiích pak dochází i
k poruchám základních funkcí jako je
homeostáza glukózy, syntéza bílkovin,
steroidů, detoxikační funkce.
V
Parenterální výživa
při poškození jater



U jaterní dysfunkce je významný deficit
rozvětvených aminokyselin (valin, leucin,
izoleucin – VLI) a vzestup aromatických
aminokyselin.
Minimální dávka aminokyselin činí 1,1g/kg/den,
převážně na bázi VLI formule
vzhledem ke sklonům k nežádoucí hypoglykémii
je potřeba udržovat dostatečnou dávku glukózy.
Parenterální výživa při respiračním
selhání




jedním z nejzávažnějších problémů je
exacerbace chronické obstrukční nemoci
Malnutrice ohrožuje především úbytkem a
následným nedostatkem hmoty respiračního
svalstva.
Při respirační insuficienci ohroženi hlavně
obézní jedinci.
Nedostatečná síla dýchacího svalstva bývá
problémem při odvykání od umělé plicní
ventilace.
Parenterální výživa při respiračním
selhání





Narušena je i tvorba surfaktantu a dochází
k úbytku plicního parenchymu.
zvýšené nároky na proteiny, u závažného stavu
činí tyto nároky až 2mg/kg/den.
Funkce bráničního svalstva může být ovlivněna
použitím VLI formulí, které vedou ke stimulaci a
zvýšení dechové práce.
výhodným energetickým substrátem jsou tuky,
jejichž energetický podíl může činit až 50%.
excesivní přívod glukózy vede ke zvýšené
produkci oxidu uhličitého a zhoršení ventilačních
poměrů.
Parenterální výživa
při srdečním selhání

často se vyvíjí tzv. kardiální kachexie v důsledku
účinku kompenzatorních mechanismů na
nedostatečný srdeční výdej
 vazokonstrikce
a sní spojená nedostatečná tkáňové
perfuze a nedostatečné odbourávání tkáňových
metabolitů

Tato kachexie padá na vrub převážně netukové
tělesné hmoty.
Parenterální výživa
při srdečním selhání


Při kardiální insuficenci dochází k městnání
v oblasti GIT, a tím i ke zhoršení resorpce a
digesce a ke zhoršení funkce jater.
časté jsou poruchy vnitřního prostředí a
homeostázy vody
 důsledek
špatné perfuze plic (respirační acidóza) a
ledvin (minerálová dysbalance, poruchy vylučování
vody).

U pacientů se srdečním selháním musí být příjem
tekutin zpravidla redukován na 1000-1500ml/den.
Parenterální výživa
při srdečním selhání



vliv dysbalance kalia, která má velký arytmogenní vliv,
obdobný vliv má i dysbalance magnézia.
Poruchy homeostázy kalcium-fosfátového metabolizmu
mají vliv hlavně na srdeční kontraktilitu a délku QT
intervalu.
Eneretický podíl glukózy by u pacientů se srdečním
selháním neměl činit více než 30% (2-4mg/kg/den)


je potlačováno využití mastných kyselin jako důležitý energetický
substrát pro myokard (vlivem hyperinzulinémie).
Hyperalimentace je u pacientů s kardiálním selháním nežádoucí,
neboť významně zvyšuje nároky na zásobení kyslíkem.
Parenterální výživa
u onemocnění střeva

Onemocnění střeva vyžadující parenterální
nutriční intervenci dělíme zpravidla na 3
základní skupiny.
 Zánětlivá
onemocnění střeva
 Syndrom krátkého střeva
 Postradiační enteritidu

všichni tito pacienti jsou, kromě nedostatečného
přísunu všech makro- i mikronutrientů ohroženi
ztrátami tekutin a minerálů při protrahovaných
průjmech.
Parenterální výživa
u onemocnění střeva

Crohnova nemoc
 funkční
délka střeva je mnohdy krácena i vznikem
píštělí urychlující průchod nutrice
 přednost má pokud možno výživa enterální
(polymerní, či oligomerní).
 S výhodou je PV využívána při potřebě vyřazení
střeva, např. při hojení píštělí, či při přípravě
malnutričních pacientů před plánovaným chirurgickým
výkonem.
 Vhodné je využití lipidových emulzí se zvýšeným
obsahem omega-3 mastných kyselin, neboť mají vliv
na snížení tvorby mediátorů zánětu. .
Parenterální výživa
u onemocnění střeva

Syndrom krátkého střeva
 Podstatný
vliv má část vyřazeného střeva, přítomnost
bauhinské chlopně a stupeň adaptace střeva
 mnohdy postačí i půl metru tenkého střeva při
zachování střeva tlustého a bahuhinské chlopně.
 Pozitivní vliv na trofiku střevní sliznice má glutamin a
mastné kyseliny s dlouhým řetězcem (LCT).
Parenterální výživa
u onemocnění střeva

Postradiační enteritida
 po
terapeutickém ozáření u pacientů s malignitami
v dutině břišní.
 častou komplikací jsou náhlé příhody břišní s nutností
rozsáhlých střevních resekcí
 Pooperační komplikace jsou velmi časté
 nutná bývá často dlouhodobá domácí parenterální
výživa.
Parenterální výživa
při akutní pankreatitidě

Zásadním postupem u těchto pacientů je časná
a důsledná péče o hydrataci a vnitřní prostředí
 iontová


a volumová resuscitace
dostatečnou výživou je nutné potlačit především
rozvoj těžkého katabolického stavu.
Denní potřeba tekutin dosahuje i více než 10
litrů.
Parenterální výživa
při akutní pankreatitidě

vhodná je kombinace PV s časnou nízkotukovou
oligomerní enterální výživou podávanou cestou
nazojejunální sondy za Treitzovu řasu
 snížení
rizika translokace bakterií do okolí při úplném
vyřazení funkce střeva



Při akutní pankreatitidě stoupá základní
energetická potřeba až o 60%.
Obezřetnost je v případě použití tukové emulze,
která by měla činit 15-30% energetického příjmu
s výhodou je použití VLI formule
Parenterální výživa
u nemocných s diabetem




Dlouhodobá hyperglykémie vede k poškození a
snížení funkce mnoha životně důležitých orgánů
a zvýšené citlivosti organismu vůči dalším
inzultům.
Infekce, operace, či úraz vede velmi často
k závažné dekompenzaci diabetu.
Z nutričního hlediska je nutné zásadně odlišit
diabetes mellitus 1. a 2. typu,
je nutné vzít v úvahu orgánové komplikace
diabetu, především diabetickou nefropatii.
Parenterální výživa
u nemocných s diabetem

Zhruba polovina energetické potřeby má být
kryta sacharidy
 jejich
toleranci zlepšuje přítomnost
monosaturovaných mastných kyselin.


Počáteční dávka glukózy by měla činit
2g/kg/den, lze ji zvyšovat až o 1g/kg/den podle
tolerance a glykosurie.
S výhodou je v intenzivní péči korigovat glykémii
kontinuálním podáváním krátkodobého inzulínu
perfuzorem
Hyperglykémie u kriticky
nemocných pacientů



též označována jako „diabetes z poškození“.
Vyskytuje se jak u diabetiků, tak nediabetiků
Její vznik je dán odlišnými mechanismy než u
diabetu mellitu 1. a 2. typu,
 jedním
z hlavních příčinných faktorů je uvolnění
kontraregulačních stresových hormonů (katecholaminy,
kortisol, glukagon, růstový hormon)
 a zvýšená inzulinová rezistence způsobená poměrně
složitými patofyziologickými mechanismy.
Hyperglykémie u kriticky
nemocných pacientů

Bylo prokázáno, že korekce hyperglykémie
intenzifikovanou inzulínovou terapií u těchto
pacientů výrazně snižuje riziko komplikací,
morbiditu i mortalitu a významně zkracuje délku
pobytu na jednotkách intenzivní péče.
 Došlo
ke snížení výskytu nozokomiálních infekcí,
akutního renálního selhání; jaterní dysfunkce;


zpomalení rozvoje svalové slabosti a polyneuropatie kriticky
nemocných.
Dalšími účinky jsou normalizace lipidového spektra, anabolický
efekt, snížení výskytu endoteliální dysfunkce a
hyperkoagulace.
Parenterální výživa u kriticky
nemocných

Syndrom systémové zánětlivé reakce (SIRS),
multiorgánové dysfunkce a selhání (MODS a
MOF)
v těžkém stavu jsou na jedné straně ohroženi
malnutricí, neprofitují však ani z hyperalimentace.
vhodný energetický příjem by neměl být vyšší než
150% bazálních hodnot.
 Cílem výživy není v kritickém stavu převést pacienta
do anabolické fáze, nýbrž zmírnit, případně
minimalizovat důsledky těžkého katabolizmu.
 V parenterální výživě se doporučuje u kriticky
nemocných individuální přístup dle potřeb
konkrétního pacienta
 Pacienti
Parenterální výživa u kriticky
nemocných

Syndrom systémové zánětlivé reakce (SIRS),
multiorgánové dysfunkce a selhání (MODS a
MOF)
V
kritickém stavu je zachovaná schopnost
lipogeneze, dochází však k významné depleci
proteinů.
 Dávka tuků by neměla přesáhnout 1,4g/kg/den,
 Vhodné jsou především tukové emulze s optimálním
obsahem omega-3 polynenasycených mastných
kyselin a kyselin o střední délce řetězce (MCT).
 Nedoporučuje se dávka aminokyselin vyšší než
1,5g/kg/den,
 0,5g/kg/den by mělo být hrazeno glutaminem.
Parenterální výživa u kriticky
nemocných

Popáleniny
 závažný
stav doprovázený výraznými ztrátami tekutin,
katabolismem i ztrátami bílkovin ranými plochami.
 extrémní nároky na potřebu tekutin, energie a
dodávky aminokyselin.
 Denní potřeba aminokyselin činí i více než 3g/kg/den,
 s výhodou je využití speciálních aminokyselinových
směsí.
 Zánětlivou odpověď významně snižuje využití omega3 mastných kyselin.
 Důležitý vliv pro reparaci při popáleninovém traumatu
má zvýšená dodávka vitaminu C.
Parenterální výživa v perioperačním
období a v transplantační medicíně

Dobrý nutriční stav pacienta vystaveného operačnímu
inzultu je významným faktorem jeho další prognózy.




U malnutričních pacientů před plánovaným elektivním
výkonem je vhodná včasná a dostatečná nutriční podpora
ještě před výkonem


mortalita pacientů s významným hmotnostním poklesem je až
několikanásobná.
Na nutrici závisí schoponost pacienta odvyknout od arteficiální
ventilace, další rehabilitace, hojení ran a především hojení
anastomóz zažívacího traktu.
Ohroženi jsou zvláště pacienti vystavení stresovému hladovění.
důležité je pokračování adekvátní nutriční podpory po výkonu
U pacientů před transplantacemi je malnutrice častá


vyplývá z poškození jednotlivých pacientů (renální, kardiální, či
hepatální insuficience),
podporována je dále imunosupresní terapií
Parenterální výživa u obézních

U kriticky nemocných obézních pacientů je velmi častá
proteinová malnutrice,





tito pacienti jsou i ve stadiu zdraví živeni převážně tuky a sacharidy
a nemají tak dostatek cenných bílkovin.
v kritickém stavu je mobilizace tuků jako zdroje energie omezena a
glukoneogeneze probíhá na úkor proteinů a ztráty svalové hmoty.
Strategie nutriční podpory u obézních spočívá především
v odlišném výpočtu energetické potřeby, kdy v HarrisBenediktově rovnici korigujeme tělesnou hmotnost
faktorem ideální tělesné hmotnosti.
Ideální příjem aminokyselin u obézních pacientů je kolem
2g/kg/den.
U stabilizovaných obézních pacientů, lze opatrně využít i
hypokalorické nutriční režimy.
Parenterální výživa u nádorových
onemocnění a její etické aspekty


Příčinami malnutrice u onkologicky nemocných jsou jednak zvýšené
energetické nároky pro růst nádoru, jednak je snížen energetický
příjem v důsledku nádorové anorexie a poruch zažívacího traktu
Podávání parenteální výživy je spíše otázkou etickou, a to zvláště u
pacientů v preterminálním stadiu onemocnění.


Podávání výživy nemůže ovlivnit prognózu pacienta, nicméně může
alespoň dočasně zlepšit kvalitu jeho života a prodloužit dobu
soběstačnosti bez nutnosti hospitalizace či jiné formy odkázání na pomoc
okolí
Současně převažuje v praxi přístup, že i v terminálních fázích
onemocnění by měl být zajištěn alespoň příjem tekutin a základních
živin (infuze glukózy, minerálů).


přípustné je podávání výživy v perioperačním období paliativních výkonů či
během radio a chemotarapie a v situacích kdy očekáváme alespoň
sociální profit pro pacienta.
I bazální přístup v parenterální realimentaci je však v rozporu se školou
paliativní medicíny, která se drží zásady zdržet se jakékoliv snahy o
realimentaci touto cestou.
Je snadné udržet dobré
nutriční podmínky, ale je
velmi obtížné a časově
náročné realimentovat
podvyživeného nemocného.