Transcript Akutní normovolemická hemodiluce při urologických

Infúzní terapie, krevní
náhrady
• tělesné tekutiny jsou krystaloidní a koloidní
•
roztoky organických a anorganických látek
voda je univerzálním prostředím pro všechny
biologické děje
Tělesné tekutiny
• celková tělesná voda
– muži 60% t. hm., ženy 55% t. hm.
• intracelulární tekutina ve volné nebo vázané formě
– muži 40% t. hm., ženy 35% t. hm.
• extracelulární tekutina – 20% t. hm.
- intravaskulární – 4% t. hm.
- intersticiální
– 15% t. hm.
- transcelulární
– 1% t. hm. moč. cesty, GIT, likvor..
(v patolog. případech – významný tzv.
třetí prostor – ileus, pankreatitida, ascites…)
Infúzní léčba
• Krystaloidy
– elektrolytové roztoky
– nízkomolekulární roztoky cukrů
• syntetické koloidní roztoky
– dextrany
– hydroxyethylškrob
– želatina
• transfúzní přípravky a krevní deriváty
Krystaloidy
• Volně difundují stěnou kapiláry
– zůstávají v cévním systému nejvýše z 1/3
• fyziologický roztok
• ringer laktát
• Plasma-lyte
• 5% glukózy
Krystaloidní roztoky
• Vhodné k běžnému přívodu tekutin
• krátkodobá náhrada středně velké ztráty
• u velké krevní ztráty nevhodné
– rychle opouští krevní řečiště
– vzdor hypovolémii jsou vylučovány ledvinami
a zastírají skutečný stav
Izotonický roztok chloridu
sodného (0,9%)
• Izotonický s plazmou
• není však fyziologický
•
•
– obsahuje 154mmol Cl/l
x
plazma 103mmol/l
154 mmol Na/l x
140mmol/l
podává se při deficitu extracelulárního objemu, jenž je
spojen s hyponatrémií, hypochlorémií a metabolickou
alkalózou
– u pac. s odsáváním žal. obsahu
– dětí s pylorostenózou
předávkování-hyperchloremická met.acidóza
Ringer laktát
• Fyziologičtější než 0,9% roztok NaCL
• obsahuje 130mmol Na, 108 mmol Cl, 28
mmol laktátu, kalium a kalcium
• předoperační náhrada ztrát tekutin z GIT,
• doplnění deficitu kolujícího objemu
5% roztok glukózy
• V 1l vody 50g glukózy, je hypotonický
(253 mosmol)
– není proto vhodný k náhradě ztrát
izotonických tekutin z extracelulárního
prostoru
– přívod většího množství vede k hemodiluci,
přibývá intracelulární a extracelulární tekutiny,
klesá Na v séru
• použitelný k náhradě bezsolutové vody
Koloidní roztoky
• Vysokomolekulární látky k hrazení ztrát
intravazálního kolujícího objemu
• tělu vlastní
– lidský albumin,ČZP,roztok plazmatických
bílkovin
• umělé koloidy
– hydroxyethylškrob
– dextrany
– želatina
Koloidní roztoky
• Působí onkotický tlak a mají odpovídající vazebnou
•
•
•
kapacitu pro vodu
nemohou volně procházet přes stěnu kapiláry
setrvávájí déle v krevním řečišti
doba a objemový efekt závisí na
– velikosti molekul
– koncentraci roztoku
– koloidně osmotickém tlaku
– vlastní viskozitě
– odbourávání/nebo vylučování
Koloidní roztoky
• Plazmaexpandery
•
– onkotický tlak je vyšší než tlak plazmy(2-4kPa,1530mmHg)-nasávají tekutinu z intersticia-objemový
efekt je větší než podané množství-přechodná
expanze
– hydroxyethylškrob,dextran,20%albumin
plazmatické náhradní roztoky
– stejný onkotický tlak jako plazma
– objemový efekt odpovídá podanému množství
– želatina, 5% lidský albumin
Koloidní roztoky
• Umělé koloidy jsou prostředkem první
volby pro perioperační náhradu objemu.
• Přirozené koloidy jsou drahé a vyhrazené
pro specifické indikace a také mají
specifické rizika infekce.
• Umělé-k dispozici v neomezeném množství
dextrany
• Vysokomolekulární polysacharidy
– výroba ze surového cukru, melasy
enzymatickou činností
– 200-450 molekul glukózy spojených alfa 1,6
glykozidickou vazbou
• 3 typy
– D 40- molekulová hmotnost 40000
– D 60
– D 70
Dextrany
•
– Z 90% se vyloučí během 10 hodin, ke
kumulaci nedochází
– jsou hyperonkotické
– vysoká vlastní viskozita - příznivé ovlivnění
reologických vlastností krve
– po infúzi přechodně stoupá srdeční výdej,
tepový objem, CVP, diuréza
povlékají ery a thr, snižují tendence k agregaci a
adhezi v závislosti na dávce
dextrany
• Nepodávají se pacientům se známou
poruchou krevní srážlivosti a
onemocněním ledvin
• mohou vyvolat těžké až smrtelné
anafylaktické reakce
– protilátky IgG zkříženě reagující z dextranem
• v posledních letech dextrany ztrácejí na
významu
Hydroxyethylškrob (HAES)
– Derivát amylopektinu z obilí a kukuřice
– mol. glukózy - alfa 1,4 a 1,6 glykozidická
vazba v místě větvení
– enzymaticky se štěpí a vylučují močí a žlučí
– eliminační poločas kolem 13 hodin
– objemový efekt závisí na velikosti molekul a
koncentraci (3,6,10%)
HAES
• Působí jako dextran „coating effect“ - snižuje
•
•
•
adhezivitu trombocytů
významné poruchy se nevyskytují při dávce nižší
než 20ml/kg, resp. 1500ml/den
významné poruchy ledvin se běžně nevyskytují
frekvence anafylaktoidních reakcí je nepatrná
HAES
• Vysokomolekulární 6%, 10%
•
– peroperační náhrada krevních ztrát
středněmolekulární 3,6,10%
– objemový efekt 3% - 60% - efekt 1-2h
–
6% -100%
3-4h
–
10% -145%
5-6h
– použití-ANH,zlepšení reologie a profylaxe
trombózy
Želatina
• Výroba z kolagenu, mol.hm.30000 D, konc.3-5%
• úplně se odbourává a vylučuje močí cca 8h, ke kumulaci
•
•
•
•
•
nedochází
objemové účinky menší než u HAES
nutno podávat v 1,5-2X oproti velikosti krevní ztráty
nemají vliv na krevní srážlivost a funkci ledvin
frekvence anafylaktoidních reakcí 0,8%
krátkodobá náhrada krevních ztrát, přednem.péče
Krev
• Červená neprůhledná a vazká tekutina
• objem v těle asi 5,5l, ženy mají asi o 10%
krve méně než muži
• tvoří ji 2 složky
– krevní plazma - 50%
– krevní buňky - 45%
Krevní plazma
• Tekutá složka krve
– 91% vody a 9% rozpuštěných látek
• plazmatické bílkoviny
• glukóza
• anorganické soli
• Na+, Cl-,HCO3-,K-, hormony
– pH 7,4 s rozmezím 7,35-7,45
Krevní buňky
Od r.1970 je známo, že všechny krevní
buňky mají svůj původ v krvetvorných
kmenových buňkách kostní dřeně
• Erytrocyty
• Leukocyty
• Trombocyty
Erytrocyty
• U všech savců kruhovité bezjaderné buňky
tvaru dvojdutého kotouče
– Obsahují 60% vody a 40% sušiny
– 95% sušiny tvoří hemoglobin
• jedna krvinka - 265 000 000 molekul hemoglobinu
– muži 5 x 1012 na litr
– ženy 4,5 x 1012 na litr
Erytrocyty
• Vznikají v kostní dřeni epifýz a dřeni
plochých kostí lebky a trupu z
nediferenciovaných kmenových buněk
– k tvorbě je zapotřebí dostatek železa, bílkovin
a vitamínu B12
• přežívají v oběhu 120 dnů
– vychytávány fagocytujícími buňkami hlavně ve
slezině a v játrech
Krevní ztráta
• Do 20% snese organismus bez větších potíží
• Od 40% je však nutné krevní ztrátu hradit
Lidský organismus je schopen tolerovat ztrátu až
65% erytrocytů pokud je zachován intravazální
objem
Náhrada objemu vždy předchází náhradě
erytrocytů
Indikace transfuzních přípravků a
krevních derivátů
Indikace k transfuzi je nutno velmi přísně
uvážit vzhledem k souvisejícím rizikům a
posouzení přínosu v poměru k riziku
Indikace podání:
• udržet transportní kapacitu krve pro kyslík
• normalizovat koagulační schopnost krve
Praktický postup
• Krevní ztráty větší než 25-30% krevního objemu
•
(1000-1500ml) u jinak zdravých jedinců
kompenzujeme na hladinu hemoglobinu 80g/l,
respektive hematokritu 0,25
– bilancovanými roztoky iontů
– koloidními roztoky
pacienti s onemocněním srdce
– dolní hranice Htk 0,30
Praktický postup
• Děti
•
•
•
– transfuze erytrocytů při ztrátě krve větší než 10-15%
jejich krevního objemu
velké operační výkony
– předoperační příprava na hodnotu hemoglobinu
100g/l
krevní ztráty do 2500ml
– možno hradit pouze erytrocytovou masou
nad 2500 ml
– erytrocytová masa + plazma
Transfúzní přípravky a krevní deriváty
•
•
•
•
•
•
•
Plná krev konzervovaná
erytrocytový koncentrát
lidský albumin
čerstvá plazma
destičkový koncentrát
fibrinogen
faktory krevního srážení
– faktor VII,VIII,IX,přípravky protrombinového
komplexu, XIII, antitrombin III
Plná krev
• Nechlazená pouze z vitální indikace
Erytrocytová masa
• Konvenční
• buffy-coat-free, s odsátými leu a thr
• profiltrovaná chudá na leu
• promytá
Konvenční ery masa
• Standardní přípravek k léčení anémie
– odstředěním krve, objem 320ml a 20ML
CPDA-1 konzervačního roztoku
• deleukotizovaná
– obsah leu snížen o 50%
– thr o 70%
– objem asi 240ml
Indikace podání ery masy
• Náhrada ztrát erytrocytů
• navýšení transportní kapacity pro kyslík
• krevní ztráty do 2,5 l možno hradit
ery+krystaloidy
• při ztrátách nad 2,5l vhodné podat plnou
krev (ČZP)
Praktický postup krevní
transfuze
• Povinnost poučení o rizicích krevního převodu
(předoperačně,pooperačně, nutno informovat jak o rizicích
tak i o event. Následcích při odmítnutí krevní transfuze
• Sérologická vyšetření
– 5 ml nehemolytické krve
– krevní skupina
– Rh faktor
– test na přítomnost protilátek
– křížová zkouška
Praktický postup krevní
transfuze
• Nejčastější příčinou transfuzních nehod je
záměna
• transport krve
– chladící box - bezpečné připevnění průvodky
– skladování- certifikovaná chladnička
• chlazení krve se považuje za přerušené, vzroste-li
teplota nad 8°C
Zajištění identifikace
• Lékař provádějící transfuzi osobně
zkontroluje
– totožnost příjemce
– údaje na etiketě konzervy
– na její průvodce
• krevní skupina,číslo konzervy, datum expirace
• Sanguitest- určení krevní skupin systému
ABO
– výsledek písemně zaznamená
Provedení transfuze
• Kontrola TK, srdeční frekvence
• krevní konzervu podáváme odděleně od jiných infúzí,
•
•
•
•
nepřidáváme žádné léky
prvních 10-30min rychlost 5ml/min, sledujeme příznaky
nesnášenlivosti
– při vzniku transfuzní reakce přívod krve okamžitě
zastavíme
následně možno podání zrychlit
transfuzní vak se zbytkem krve se skladuje 24hod
pro případná kontrolní serologická vyšetření
Trombocytární koncentrát
• Pomalou centrifugací 500ml krve
•
•
•
– získá se 60% thr z původního množství
Trombokoncentrát - centrifugací náplavu
indikace
– nejsou jednoznačné
– počet thr pod 20/l při masivním krvácení
– pod 30 G/l při sklonu ke krvácení
během operace k dostatečné hemokoagulaci nutná
hladina 70-100G/l trombocytů
Čerstvě zmražená plazma
• Odstředěná krev zbavená všech buněčných
•
•
•
složek, zmražená při -80°C
jednotka obsahuje asi 200ml
vhodná k náhradě koagulačních faktorů V a VIII
indikace
– klinicky manifestní nedostatek koagulačních
faktorů
• Izolovaný deficit některého faktoru
• def.V a VIII
• masivní transfuze-pokles aktivity koag.f. V a VIII
•
•
•
•
pod 25%
substituční terapie při DIC
výměna plazmy
diluční koagulopatie
nedostatek ATIII
Doporučení Am.Nat. Institute of
Health 1984
– Je vhodné omezit narůstající spotřebu ČZP
– při akutních krevních ztrátách jsou ostatní
léčebné postupy stejně bezpečné
– současné podání ery masy a ČZP zvyšuje
náklady a zdvojnásobuje riziko přenosu
infekce (HIV, hepatitidy)
Roztoky lidského albuminu
– Izolovaná frakce albuminu z lidské plazmy
– koncentrace albuminu je 96%
– nejsou zatíženy rizikem přenosu hepatitidy a
lze je podávat nezávisle na krevní skupině
příjemce
– 5% roztok-izoonkotický
– 20% roztok-hyperonkotický
• indikace
– hypovolémie s hypalbuminémií
Obecně uznávané indikace
• Akutní hypoproteinemie
• nemoc z popálení
• těžký ileus
• hemolytická žloutenka u novorozenců
• u hypovolemického šoku je podání sporné
Přípravky koagulačních faktorů
•
•
•
•
•
•
•
Lidský fibrinogen
přípravky faktoru VIII
koncentrát faktoru IX
koncentrát protrombinového komplexu (PPSB)
koncentrát faktoru XIII
Koncentrát faktoru VII
používány k cílené substituční léčbě
– jsou velmi drahé
– vysoké riziko přenosu hepatitid
– přísná indikační kritéria
Lidský fibrinogen
• 1-2g srážlivého fibrinogenu
• Indikace
– těžký nedostatek fibrinogenu, pokles hladiny v
plazmě pod 1g/L
– nejčastěji v porodnictví a traumatologii
• Dávkování
– počáteční dávka 1-2g…6g
– riziko trombózy a DIC
– terapie heparinem, substituce ATIII
Kryoprecipitát
• Chladová precipitace čerstvé plazmy
• obsahuje ve vysoké koncentraci faktory I a
VIII
• indikace
– hemofilie A
– nedostatek fibrinogenu
– von Wilebrandův sy
Koncentrát antitrombinu III
• Indikace
– vrozený nebo získaný nedostatek AT III
– DIC
– hemodialýza
– plazmaferéza
• dávkování
– DIC … snaha o dosažení 80% normální
hodnoty
– přípravky 500,1000,1500j AT III
Rizika transfuze allogenní krve
• hemolytické reakce
• přenos infekčních nemocí
– virových
• imunomodulační účinky
• imunosuprese
Hemolytické reakce
• Akutní hemolytická reakce je hlavní příčinou
•
•
smrtelných nehod
vzniká v důsledku inkompatibility v systému AB0
– příjemce dostane omylem nestejnoskupinovou
krev, dojde k reakci antigenu s protilátkou a
následnému zničení erytrocytů
závažnost transfúzní reakce závisí na typu
protilátek a množství převedené inkompatibilní
krve
Přenos infekčních nemocí
Pozdní komplikace
• Virus hepatitidy C (HCV)
• virus hepatitidy B (HBV)
• virus HIV
• cytomegalovirus (CMV)
• treponema pallidum
• plazmodia
Imunosupresivní účinky
allogenní transfuze
•
•
•
•
•
indukce anti-idiotypických protilátek
snížení aktivity NK buněk
inhibice migrace makrofágů
narušení fagocytózy
zvýšení produkce PGE
»
zvýšené riziko infekčních komplikací
rekurence tumorů a metastáz
Postupy omezující podání
allogenní krve
• předoperační krevní dárcovství
• aplikace erytropoetinu
• řízená hypotenze
• použití autotransfuzních přístrojů
• akutní normovolemická hemodiluce
Předoperační krevní dárcovství
• Předpoklad Hb nad 110g/l, Htk nad 0,34
• souhlas pacienta
• odběr krve
– každých 4-7 dnů 1U plné krve
– substituce železa - 300Mg p.o.denně
– poslední nejpozději 3dny před operací
• sanguitest
• bezpečná identifikace
Peroperační autotranfúze
• Systém centrifugace a promývání buněk
• retransfudovaná krev
– suspenze promytých erytrocytů ve F 1/1
– Htk 0,45-0,65
– pH suspenze alkalická
– hodnota K fyziol.
Peroperační autotransfuze
• Indikace
– krevní ztráty nad 1000ml
• srdeční a cévní chirurgie, ortopedie,traumatologie,
chirurgie jater, transplantační chirurgie
• Kontraindikace
– operace nádorů
– sepse
– operace v infikovaných oblastech
Princip akutní normovolemické
hemodiluce
• odběr plné krve krátce před výkonem
• nahrazení odebraného objemu koloidními
či krystaloidními roztoky
• snížení hematokritu
• snížení ztráty erytrocytů při chirurgickém
krvácení během výkonu
Akutní normovolemická
hemodiluce
•
•
•
•
•
účinná technika omezující aplikaci allogenní krve
jednoduchá
minimální finanční náklady
komfort pro pacienta
výhody oproti autotransfuzi
– nižší riziko administrativní chyby
–
bakteriální kontaminace
–
hemolýzy při skladování
Monitorace
•
•
•
•
•
•
elektrokardiogram
pulzní oximetrie
kapnografie
kanylace jugulární vény » kontinuálně CVP
invazivně arteriální tlak
močový katétr » diuréza
Nomogram
Objem hemodiluce (ml) = (Hv –– Hp) x TBBV/Hv
Hv … výchozí Htk
Hp … požadovaný Htk (obvykle 0,25)
TBBV … celkový tělesný krevní objem
Stanovení transfúzního triggeru dle stejného
vzorce
Akutní normovolemická
hemodiluce
• odběr krve do vaků s CPDA-1
• náhrada odebraného objemu
•
•
– polovina koloidními roztoky 1 : 1
– polovina krystaloidními roztoky 1 : 2
TK > 100mmHg
transfúzní trigger » aplikace krve získané ANH
– 1 : 1 vzhledem ke krevním ztrátám
– obrácené pořadí, KO po 2 hodinách
Akutní normovolemická
hemodiluce
• znovu perspektivní metoda
• účinná při hodnotě Htk kolem 0,20
matematické výpočty
• kompenzace nižších hodnot Hb při
normovolémii
– zvýšený srdeční výdej
– zvýšená extrakce kyslíku