Transcript FJFI бok, krvбcenн, infuse, TRFkratke

Šok, krvácení,stavění krvácení,
náhradní roztoky, převod krve
MUDr. Kurzová Alice
KAR FNKV a 3.LF UK
14.11.2013
Šok
• Akutní generalizovaný pokles perfuze
tkání a orgánů
• neschopnost zásobovat kyslíkem a živinami
• zhoršuje odvod CO2 a metabolitů
Poruchy oběhu
• náplň cévního řečiště
• cévní řečiště
• srdce
Šok – dělení
• hypovolemický
• hemorhagický, popáleninový, ↓ ADH
• distribuční
• míšní
• kardiogenní
• rozsáhlý IM, maligní arytmie
• obstrukční
• tamponáda perikardu, masivní PE
• smíšený
• septický
• anafylaktický
Hypovolemický šok
• fáze kompenzace
• fáze dekompenzace
• fáze refrakterní
Příčiny hypovolemického šoku
• krvácení (u dospělého ztráta > 1 l krve)
• ztráty plasmy a tekutin
– popálení
– přehřátí
– silný průjem
– ztráty do třetího prostoru
symptomy hypovolemie podle
krevní ztráty
• pod 750 ml – beze změn
• - 1500 ml – vliv katecholaminů: žízeň,
slabost, tachypnoe
• - 2000 ml – TK syst. klesá
• nad 2000 ml – TK syst. neměřitelný
Příznaky hypovolemického šoku
studená a bledá kůže
studený pot
rychlý puls
mělký až nehmatný puls na periferních
tepnách
pocit žízně, suchý jazyk
snížená tvorba moči
možné poruchy vědomí
obvyklé známky rozvoje šoku:
• studená, bledá kůže
•
studený pot
• mělký, rychlý (event. nehmatný) puls
na periferních tepnách
• pocit žízně (polydipsie), suchý jazyk
• snížená tvorba moči
• změna vědomí
• obava, neklid, slabost, mdloba
• nauzea, zvracení
• povrchní, rychlé, nepravidelné dýchání
• zpomalený kapilární návrat
• mydriáza
První pomoc u hypovolemického
šoku
•
•
•
•
•
•
zastavit další ztráty cirkulujícího objemu
protišoková nebo autotransfuzní poloha
aktivace ZZS
prevence podchlazení
prevence polohového traumatu
ošetření dalších poranění, znehybnění
zlomenin
• nedávat nic jíst, nic pít, žádné léky
Terapie hypovolemického šoku
• chirurgické zastavení krvácení
• doplnění cirkulujícího objemu
– měření TK, P, EKG, SaO2
– měření CVP
– měření hodinové diurézy
• kyslík, event. UPV
• podpora oběhu
• podpora selhávajících orgánů
Obstrukční a kardiogenní šok
• porucha v toku krve (embolie velké větve
plicnice)
• porucha funkce myokardu – tamponáda
srdeční, srdeční selhání
Příznaky obstrukčního a
kardiogenního šoku
• studená kůže
• barva bledá nebo cyanóza
• puls na periferních tepnách mělký až
nehmatný
• kolaps
• dušnost
• vykašlávání zpěněné růžové tekutiny
• poruchy vědomí
První pomoc při obstrukčním šoku
• při poruchách dýchání poloha vsedě se
spuštěnýma nohama
• při kolapsových stavech poloha vleže na
zádech
• aktivace ZZS
• nic jíst, nic pít s výjimkou SOS léků, které
pacient může mít předepsány
• prevence podchlazení, polohového
traumatu
Míšní šok
• příčina roztažení cév (vasodilatace) při
poranění sympatiku
• kůže teplá, růžová
• mělký, rychlý puls
• možné poruchy vědomí
• první pomoc – autotransfuzní poloha
• aktivace ZZS
• prevence podchlazení a polohového
traumatu
anafylaktický šok
život ohrožující stav
příčina:
bodnutí hmyzem, požití léku, jídla
příznaky:
tachykardie
tachypnoe, dušnost
otok dýchacích cest
bledost
teplá růžová pokožka, později opocená vlhká
bledá pokožka, ev. vyrážka
zvracení
event. ztráta vědomí
Anafylaktický šok - PP
•
•
•
•
•
aktivace ZZS
EPI Pen, má-li ho pacient,
Trendelenburgova poloha
prevence podchlazení
chlazení vpichu nebo cucání ledu o otoku
v oblasti HCD
• ev. naložení škrtidla
• KPR
Septický šok
• příčiny
– vasodilatace
– únik tekutin
– poruchy činnosti myokardu
– poškození dalších orgánů
• příznaky
– vysoká nebo naopak nízká teplota
– zpočátku možná horká, suchá kůže, později
jako u hypovolemického šoku
– puls rychlý, mělký, žízeň, poruchy vědomí
Septický šok
• první pomoc
– aktivace ZZS
– další protišoková opatření
• terapie
– odstranění infekčního ložiska
– ATB
– podpora dýchání, oběhu, dalších orgánů
Krvácení, stavění krvácení
krvácení - dělení
• zevní
x
vnitřní
x z tělních otvorů
• arteriální x venózní x kapilární x smíšené
• dle lokalizace:
–
–
–
–
–
–
z nosu
z GIT
vykašlávání krve
hematurie
tvorba hematomů
gynekologické
• traumatické
x
netraumatické
• dle intenzity: malého
x
velkého rozsahu
• normální x abnormální (koagulopatie)
Malé krvácení – PP
• omýt vodou
• aplikovat desinfekci na okolí
• sterilně krýt
• přiložit obvaz (polštářkový)
• přiměřené stažení rány (nezaškrcovat)
• krevní staženinu nestírat
• ranné infekce!!!
Rozsáhlé zevní krvácení
• uložit postiženého naznak
• stisknout a zvednout část těla s krvácející ranou (je-li
možno)
• tlakový obvaz
• komprese rukou
•
stlačit krvácející cévu přímo v ráně (prsty, dlaň, tampon, čtverec)
• tlakové body
• a. brachialis, a. subclavia, a. axilaris, a. femoralis, a. poplitea
• škrtidlo
• elevace končetiny
• nečistěte rozsáhlé rány, odstraňte jen viditelné volné
znečištění
• nikdy neodstraňujte zabodlé předměty
škrtidlo
• prudké krvácení ze stehna, paže
– při rozdrcení končetiny, amputaci končetiny
•
•
•
•
•
pruh látky, opasek x ne drát, motouz
elevace končetiny
nad místo krvácení, blíž k srdci
utáhnout jen tolik než krvácení ustane
zaznamenat čas zaškrcení
Vnitřní krvácení
• bolest
• příčina:
• úrazová x neúrazová (př. GEU)
• rozvoj šoku
– protišoková opatření
– poloha
• zavolat ZZS
– kontrola vitálních funkcí do příjezdu zdravotnické
pomoci
• nic p.o.
Krvácení z tělních otvorů
•
•
•
•
•
•
•
ústa
nos
ucho
vykašlávání krve
zvracení krve
enterorhagie/meléna
pochva
Poranění zubu
zlomený zub: je-li odlomená část
větší než 1/3, schovat k zubaři
na přilepení
vylomený zub v čelisti– nechat v
poloze, v jaké je a poslat dítě
k zubaři
zcela vyražený trvalý zub – dát
do mléka a co nejrychleji k
zubaři (zub nesmí vyschnout)
krvácení z lůžka zubu –nechat
skousnout tampon
krvácení z úst
•
•
•
•
z dásní, jazyka, zatečené z nosu
předklonit, aby krev volně odtékala
vyplivnout krev
z dásní
– pevně skousnout roubík z mulu či kapesníku
proti krvácejícímu místu, držet 10-20 min.
– nevyplachovat ústa
– po zastavení krvácení nejíst 3-4 hod.
krvácení z nosu
•
•
•
•
•
•
infekce HCD (rýma, TBC, syfilis)
polypy, ca, hemangiomy
hypertense, městnavé srdeční selhání
adenoidní vegetace
léčba ACP, heparinem, Warfarinem
leukemie, polycytémie, aplastická anemie, hemofilie,
poruchy koagulace, trombocytopenie
• fraktura nosnich kůstek, obličejového skeletu, spodiny
lebeční
• cizí těleso
• stp. tonzilektomii, adenotomii
Poranění nosu
• pacient při vědomí
• posadit a předklonit (krev z úst volně odtéká,
nenechat krev polykat)
• pevně stisknout nosní chřípí na 10 minut
• dýchat ústy
• na čelo a zátylek studený obklad
• po povolení zabránit smrkání cca 1h
• pacient v bezvědomí
• kontrola vitálních funkcí
• dýchá: stabilizovaná poloha na boku
• na nos prakový obvaz
krvácení z ucha
• úrazy hlavy, hlavně poranění spodiny
lebeční
• vždy odborné vyšetření
• lehce krycí obvaz
• uložit na postiženou stranu
Poranění ucha - krvácení
úrazy hlavy, hlavně poranění spodiny lebeční
při zachovalém vědomí pohodlně postiženého usadíme
s opřením hlavy, přiložíme sací obvaz na ucho
při bezvědomí na ucho přiložíme odsávací obvaz
(zajišťujeme obvykle šátkem, obinadlem), obvaz nesmí
hlavu stlačovat, postiženého můžeme uložit do
stabilizované polohy na boku postižené strany, hlavu a
ramena vypodložíme tak, aby se obvaz nedotýkal
podložky
pravidelně kontrolujeme fyziologické funkce a krvácení
ZZS voláme při silném nebo obtížně zastavitelném
krvácení, při bezvědomí nebo po úrazu hlavy
Krvácení z GIT – příčiny:
(hematemeza, meléna)
z jícnu: varixy,refluxní esofagitis, vřed, ca,
hiátová hernie, cizí těleso, louhy, iritancia,
sklerodermie, sy Mallory-Weiss
žaludek: kardiální varixy, gastritis, vřed, ca,
atrofická gastritis, ACP, hereditární
teleangiektazie, perforace a traumatizující
chirurgický výkon, Zollinger-Ellisonův sy
duodenum: vřed, region, ileitis, perforace
krev: leukemie, polycytemie, aplastická anemie,
deficit K, Warfarin, Heparin, hemofilie,
koagulopatie, trombocytopatie, trombocytopenie
krvácení z GIT - PP
• klid
• úlevová poloha dle pacienta, event.
polosed
• žádné tekutiny
krvácení z rekta
•
•
•
•
•
•
•
•
•
řitní fisura nebo vřed
hemoroidy – zevní x vnitřní
polyp konečníku
ca
ulcerosní kolitis
divertikulosa
infekce: amébová, shigelová
intususcepce
trombosa a. mesenterica
krvácení z rekta - PP
• klid
• poloha na zádech s podloženými DK
• mul na hráz a konečník
hemoptýsa
• hrtan: laryngitis (TBC), ca, polypy, cizí těleso
• trachea: aneurysma Ao, tracheitis, ca, adenom, ca jícnu,
hereditární teleangiektazie, cizí těleso
• bronchy: prasklá bronchiální céva, chr. bronchitis, TBC,
virová chřipka, ca, adenomy, bronchiektázie, cizí těleso,
karcinoid
• alveoly: plicní embolizace, městnavé srdeční selhání,
TBC, pneumonie, plísně, paraziti, ca – primární x meta,
sarkoidosa, srpkovitá anemie, primární hemosiderosa,
Goodpastureův sy, traumata (fraktura žebra, perforace,
kontuze plic)
• krev: DIC, leukemie, polycytemie, lymfom, aplastická
anemie, leky: Warfarin, Heparin, koagulopatie
(hemofilie), trombocytopenie
krvácení z plic - PP
• polosed s podloženými zády
• na hrudník studené obklady
hematurie - 1
• ledviny: konkrementy, pyelonefritis
(TBC), ca, ak. či chr. glomerulonefritis,
trauma (autonehoda, crush sy, lacerace),
intoxikace (hg, sulfonamidy),
inkompatibilní TRF, Goodpastureův sy,
syst. lupus erytematodes, trombosa v.
renalis, subakut bakt. endokarditis
• uretery: papilomy, konkrementy, vrozené
aberantní cévy
hematurie - 2
• močový měchýř: cystitis, cizí těleso,
papilom, ca, ruptura m.m. (instrumentální),
konkrementy
• prostata: zánět, ca,
• uretra: konkrementy, infekce (gonokok),
ca, atrofie sliznice okolí ústí uretry
gynekologické
• introitus: varixy, lues, kondylomata, trauma
hymenu, cizí těleso
• pochva: ca, šíření karcinomu rekta, atrofie
sliznice, cizí těleso
• cervix: ca, chr. cervicitis, herpes, lacerace
• děloha: endometritis, endomeriosa, ca, polyp
• vejcovod: zánět malé pánve
• vaječníky: zánět (TBC), ca, cysty,
• porodnické: abort, GEU, porod, placenta previa,
abrupce placenty, krvácení ve třetí době
porodní, atonie dělohy, mola hydatidosa
PP – krvácení z močových cest,
gynekologické, porodnické
•
•
•
•
klid
poloha na zádech s podloženými DK
studený obklad na podbřišek
mul mezi nohy
krvácení do podkoží
• krev: hemofilie, heparin, p.o
antikoagulancia, salicyláty, leukémie,
aplastická anemie
• cévní stěna: subakutní bakteriální
endokarditis, inf. meningokoková
• kůže: svrab, plané neštovice, senilní
purpura
Infuzní terapie
Příčiny snížené cévní náplně
snížený příjem tekutin:
nemožnost, neschopnost pít
zvýšený výdej:
diurésa – DM, diuretika
zvracení
průjem
pocení
fyzická aktivita
ztráty do třetího prostoru
ileus, ascites
ztráty mimo cévní řečiště
sepse, anafylaktický šok, angioneurotický edém
krvácení
Infuzní terapie
doplnění tekutin a cirkulujícího oběhu
i.v. aplikace léků
výživa
speciální roztoky
Náhradní roztoky
doplnění cirkulujícího objemu
krystaloidy
nevýhoda – rychlý únik do intersticia
koloidy
objemové substituenty
objemové expandery
náhrady krve
fluorokarbony, roztoky hemoglobinu
Kanylace žil
• periferní žíly
– nejčastěji na HK
– desinfekce místa vpichu
– rukavice (i nesterilní)
• ochrana zdravotníka!
– sterilní přístup
– sterilní krytí
– důkladná fixace
• centrální žíly
• intraoseální aplikace
• děti
Komplikace periferní i.v.
kanylace
flebitida, tromboflebitida
infekce až sepse
krvácení
otok podkoží při paravenózní aplikaci
nekrosa
vzduchová embolie
Centrální žilní katétr
indikace
měření CVP
podávání vysoce koncentrovaných
látek
40% glukoza
podávání vysoce účinných látek
katecholaminy
„devastace“ periferních žil
Centrální žilní katétr
přístupy
v. jugularis interna
v. subclavia
v. brachiocephalica
v. femoralis
v. basilica
v. cefalica
v. saphena magna
Centrální žilní katétr
• komplikace
– trombosa
– vzduchová embolie
– perforace cévy
– perforace srdce
• až tamponáda srdce
– embolizace katetru
– místní a systémová infekce
• katetrová sepse
– chybná poloha konce katetru
– PNO
Krev
Dospělí 40-50 ml/kg, děti 50-60 ml/kg
Transport O2 a CO2
Udržování vodní a iontové rovnováhy
Transport metabolitů
Transport hormonů
Imunita
Krevní deriváty
erytrocyty
mražená plasma
trombocyty
speciální přípravky
kryoprecipitát
aktivovaný plasmatický faktor VII
faktor VIII
Možnosti náhrady krve
převod heterologní krve
převod autologní krve
normovolemická hemodiluce
přístrojová autotransfuse (cell saver)
přístroje s a bez dalšího zpracování odsáté krve
Indikace krevního převodu
nízké hodnoty krevního obrazu
(individuální rozvaha - kardiopulmonální
rezerva aj.)
akutní krevní ztráty převyšující 30 - 40%
kolujícího objemu (1500 - 2 000 ml u
dospělých)
Hrazení krevních ztrát (I.)
10%-15% - bez léčby, nebo krystaloidy
15%-25% - krystaloidy
25%-30% - krystaloidy + koloidy
(relativní indikace transfuze)
>30% absolutní indikace transfuze
- trigger HGB 70-90 g/l
- u ICHS vyšší !!
Hrazení krevních ztrát (II.)
Závisí na:
velikosti krevní ztráty
přidružených chorobách
laboratorních hodnotách Hb, Ht, ery vznikem
krvácení
přání pacienta
je vždy individuální
Poměr EM : MP
Do 10 EM
2:1
Nad 10 EM
1:1
před podáním dostatečně rozehřát
při podání 20 a více EM vysoká pravděpodobnost
infekce
Podpora oběhu
základem je doplnění náplně krevního řečiště
není-li dostačující, pak vazopresory
efedrin
NAD (lék volby event. + dobutamin při CO)
adrenalin (kombinace s NAD, při zástavě)
Léčba koagulopatie
substituce ztracených a zředěných faktorů
koagulační kaskády
•
•
•
•
•
•
TRC
Fibrinogen
Prothromplex (protrombin; f. VII, IX, X)
Kalcium
AT III
rFVIIa (Novoseven)
Komplikace heterologní transfuse
krve 1
•
•
•
•
•
•
převedení inkompatibilní krve
infekce - HIV, VHB, VHC, CMV, EBV, lues
alergická reakce
febrilní reakce
poruchy koagulace
TRALI
– HLA dárce – deleukotizovaná krev (20min.)
• ARDS
Komplikace heterologní transfuse
krve 2
•
•
•
•
•
metabolická acidosa
přetížení oběhu a edém plic
předávkování citrátem
hyperkalemie
mikroagregáty
– (transfůzní filtry 170 až 230 mm)
• pokles tělesné teploty
• pokles 2,3 difosfoglycerátu
Pravidla pro TRF 1
indikace a souhlas pacienta
odběr vzorku krve od pacienta
vitální indikace
statim
standardní
krevní skupina
skupiny A, B, 0, AB
Rh faktor
nepravidelné skupiny
Krevní skupiny AB0
antigen na ery
protilátky v plasmě
0
žádný
anti-A, anti-B
A
A
anti-B
B
B
anti-A
AB
AiB
žádné
Sanquitest
anti-A
anti-B
0
bez reakce
bez reakce
A
aglutinace
bez reakce
B
bez reakce
aglutinace
AB
aglutinace
aglutinace
autotransfuse - indikace
operační výkon s předpokládanou
nutností krevního převodu
není kontraindikace a je dostatek času
autotransfuse - kontraindikace
•
•
•
•
•
•
absolutní: systolický TK pod 100 mmhg
anemie (Hb pod 110 g/l, Ht pod 0,34)
akutní interkurentní onemocnění
relativní: poruchy hemokoagulace
onemocnění srdce (AP, ICHS)
plicní onemocnění, která závažně desaturují
krev (relat. středně těžká respir. porucha)
• těhotenství, vysoký věk
autotransfuse
výhody
nevýhody
odpadá nebezpečí
přenosu infekce
event. možnost
odděleného skladování
EM a MP
nedochází k
alloimunizaci
skladováním dochází ke
ztrátě funkce
trombocytů a
plasmatických
koagulačních faktorů
je třeba pacienta
odeslat včas k odběru
není využitelná v akutní
operativě
předoperační normovolemická
hemodiluce
• indikace: očekávané peroperační krevní ztráty nad 1 l
krve
• odběr krve 7,5-15 ml/kg
• hrazeno - krystaloidy, koloidy
• ideální hematokrit 0,30
• výhody
– zachování nepoškozených trombocytů a
koagulačních faktorů
– peroperační ztráty krve o nižším hematokritu
– zlepšené rheologické vlastnosti krve
• nevýhody: časová náročnost odběru
normovolemická hemodiluce kontraindikace
•
•
•
•
•
hypovolemie
anemie
poruchy hemokoagulace
srdeční insuficience
plicní onemocnění, která závažně
desaturují krev
• relativní: jaterní onemocnění, léčba
betablokátory
princip cell saveru:
krev aspirována z operačního pole
sběr do kardiotomického rezervoáru
rotační pumpou převedena do centrifugační
baňky
separace erytrocytů a jejich promytí FR
odstranění tkáňového detritu, antikoagulancií,
volného hb, leukocytů, trombocytů, plasmy s
koagulačními faktory
pumpou přečerpána do retransfusního vaku
Cell savery
kontraindikace
malignita
infekce
nevýhody
odstranění
trombocytů
plasmy
koagulačních faktorů