Transcript interaktivni_seminar_

Důsledky ischemie:
metabolické změny: deplece ATP, lokální acidóza, zvýšený průnik
kalcia do buněk… (působí vznik vazodilatace)


poruchy kontraktility (pokles tepového objemu): hypokineze,
akineze, dyskineze

poruchy relaxace (diastolická dysfunkce)

nerovnoměrnost změn perfuze a kontraktility v myokardu

poruchy elektrických dějů (vznik arytmií, EKG obraz)

morfologické změny (změny v myocytech, nekróza, fibrotizace,
steatóza aj.)
Postischemická úprava funkce
* délka ischémie
* účinnnost reperfuze
Omráčený (stunned) myokard
perfundovaný, ale funkčně postižený
reverzibilní přetrvávající dysfunkce myokardu,
po obnovení průtoku, aniž jsou přítomny ireverzibilní
změny (např. typu nekrózy)
Hibernující myokard
chronicky hypoperfundovaný a funkčně postižený
stav, kdy v myokardu je trvale snížený průtok krve provázený
zhoršenou kontraktilní schopností myokardu
adaptace buněk na snížený přísun energie
představuje určitou “ochranu” před možným hlubším poškozením
Ischemic preconditioning
zvýšená rezistence myokardu proti
poškození ischemií
způsobená předchozí ischemií a reperfuzí
(nezávisle na kolaterálním řečišti)
Hibernující myokard
chronicky hypoperfundovaný a funkčně postižený
stav, kdy v myokardu je trvale snížený průtok krve
provázený
zhoršenou kontraktilní schopností myokardu
adaptace buněk na snížený přísun energie
představuje určitou “ochranu” před možným hlubším
poškozením
Sekundární hypertenze
•
•
Zapříčiněna nějakou jinou zřejmou
poruchou (endokrinní onemocnění,
choroba ledvin, medikace)
Až 12% hypertenzních pacientů
•
Endokrinní:
– Primární hyperaldosteronismus
(Connův syndrom)
– Sekundární hyperaldosterosismus
– Cushingův syndrom
– Feochromocytom
– Akromegalie
– Terapie estrogeny
– Těhotenství
•
Onemocnění ledvin:
– Stenóza renální arterie (unilaterální =
zvýšená aktivita RAAS; bilaterární =
RAAS i snížená funkce ledvin)
– Parenchymová onemocnění ledvin
•
Ostatní
– Koarktace aorty
Krevní tlak a srdeční výdej závisí na:
• Vlastnostech srdce:
• Kontraktilita
• Frekvence
• Vlastnostech (průsvitu) cév
• Tonus arteriol ovlivňuje hlavně odpor (rezistenci)
• Tonus vén a artérií ovlivňuje přes poddajnost objem
řečiště (při daném tlaku)
• Objemu cirkulující krve
Kidney-fluid mechanism of pressure
control
Heart and vessels are regulated
by mechanisms that are of a
proportional controller type.
Kidney fluid regulator is a
integral (I) controller type. (its
long term sensitivity/gain is
infinity)
= kidneys excrete more fluid
until the pressure is set exactly
on the equilibrium (reference)
value
„Ledvinno-tekutinový“ mechanismus
kontroly tlaku
Vlastnosti srdce a cév
(kontraktilita, frekvence, odpor)
jsou ovlivňovány regulátory, které
jsou proporcionálního typu
Ledvinný regulátor je
integrálního (I) typu, tj. jeho
zesílení se při dlouhých časových
obdobích blíží nekonečnu.
Ledviny vylučují více tekutin až do
doby, kdy tlak se ustálí přesně na v
nich nastavené referenční hodnotě.
Zvýšený
periferní
odpor
hypertenzi
často provází,
ale není její
hlavní příčinou
Hlavní formy/příčiny plicní hypertenze
1. hyperkinetická
2. postkapilární – spojená s onemocněním L
srdce či mitrální chlopně
(důsledek levostranného srdečního
selhání)
3. prekapilární
restrikční – úbytek plicní tkáně
obstrukční – tromboembolie
aktivní-vazokonstrikční – hypoxie
4. plicní arteriální hypertenze
Hypoxická plicní hypertenze
-řada plicních onemocnění, zejm. CHOPN,
alveolární hypoventilace, těžká obezita, plicní
fibrózy
-pobyt ve vysokých nadmořských výškách
-syndrom spánkové apnoe
většinou obstrukční (ochabnutí svalstva…)
apnoe přes 10 sec, často i několik desítek
za noc desítky až stovky takových epizod
snížená ventilace a saturace krve kyslíkem
Šok
=
Náhlý, život ohrožující stav poruchy perfuze tkání a
selhání oběhu
Adekvátní perfuze je nezbytná a rozhodující pro činnost
tkání a přežití organismu
Perfuze tkání závisí na perfuzním tlaku
Hypovolemický šok
Klinický obraz dán jednak vlastní hypovolemií (pokles
systol.tlaku, oligurie až anurie...), jednak kompenzačními
mechanismy (tachykardie, zvýšená perif.cévní rezistence,
redistribuce krve...)
• Zvýšená periferní cévní rezistence (chladná opocená akra,
tzv. studená hypotense z hypovolemie) x periferní šok
• Snížený centrální žilní tlak
• Mortalita cca 20%
Kardiogenní šok
= Kritický pokles minutového srdečního
volumu, neumožňující adekvátní perfuzi tkání
(tj. selhání srdce jako pumpy)
Mechanismy:
 nekróza / vyřazení velké části svaloviny levé komory
(nejčastěji rozsáhlý IM přední stěny), předpokládá se ztráta
>40% svaloviny, stačí ale i méně u jinak alterovaného
myokardu (recidiva IM, chronické selhávání, kardiotoxické
látky / léky, metabol. faktory)
 maligní tachy / brady-arytmie (komorová fibrilace x extrémní
bradykardie), MV = SV x f
 ruptura stěny nebo šlašinky
Obstrukční šok
Nejčastější příčiny akutní obstrukce:
- tamponáda srdeční
- rozsáhlá plicní embolizace
- jiný (akutní) útlak plicní cirkulace či dolní duté žíly
Periferní = distribuční šok
= alterace oběhu z poklesu periferní cévní rezistence a
přesunu tekutiny do extravaskul. prostředí
1. anafylaktický šok
2. septicko/toxický šok
3. neurogenní šok
4. endokrinně podmíněné typy šoku
Periferní = distribuční šok
1. anafylaktický šok
• spouštěcí mechanismus: reakce antigenů s
IgG (na rozdíl od atopie, kde se účastní IgA)
• uvolnění mediátorů histiocytů, žírných
buněk aj. (histamin, serotonin, SRS-A...),
• generalizovaná vasodilatace a zvýšení
permeability na periferii
(velmi rychlý rozvoj - sec. až min.)
Periferní = distribuční šok
2. septicko/toxický šok
doprovází 25% Gram- bakteriémií (Escher. coli, pseudomon...)
doprovází 5% Gram+ bakteriémií (Staphyloc., Streptoc. betahemolyticus, pneumokok)
Patogeneze:
přehnaná obranná reakce:
bakteriální antigen (LPS)  aktivace makrofágů  TNF, IL-1
 endotel  NO  vasodilatace
rozvoj v trvání hodin až dnů, 50 % mortality
6 Syndrom systémové zánětové
odpovědi organizmu (SIRS)
Definice SIRS
• Delokalizovaný a dysregulovaný zánět takové intenzity, kdy
dochází k poruchám mikrocirkulace a tedy perfúze vitálních
orgánů a tudíž k rozvoji sekundární poruchy funkce orgánů.
• Tato sekundární porucha funkce orgánových systémů není
již vyvolaná primárním nadhraničním inzultem, ale vlastní
autoagresivní celotělovou zánětovou odpovědí organizmu na
tento inzult.
• Tato forma systémové autoagresivní zánětové odpovědi
(Syndrom systémové zánětové odpovědi, Systemic
inflammatory response syndrome - SIRS), vede bez
terapeutické intervence k multiorgánovému selhání (MODS)
a smrti organizmu.
8 Patofyziologie SIRS
Inzult
• hypoxicko-reperfusní poškození
• infekční inzult (endotoxin, jiné mikrobiální toxiny nebo
mikroorganizmy samotné)
• primární mediátory (histamin uvolněný degranulovanými žírnými
buňkami, anafylatoxiny /C3a, C5a složky komplementu/)
• komplexy antigen-protilátka
• trombin a plazmin (při primárním hemokoagulačním rozvratu)
Obranná reakce
• Prvními detekovatelnými známkami obranné reakce po inzultu
různé etiologie jsou hemodynamické změny lokální a systémové,
způsobené vazodilatací nebo vazokonstrikcí.
Regulace hemodynamických změn při SIRS
• systémově sympato-adrenální aktivace určující orgánovou
distribuci minutového srdečního výdeje
• lokálně v mikrocirkulaci - vazoregulační mediátory produkované
endotelem a dalšími zánětovými systémy (NO, PGI2 x
endotelin-1, tromboxan A2)
Reakce endotelu
Stimulace endotelu
•
•
•
•
•
Systémová stimulace mikrovaskulárního endotelu - klíčový proces při
rozvoji poruch mikrocirkulace
produkce protektivních mediátorů (vazodilatační a antitrombotické)
kontrakce buněk na bazální membráně a exprese P-selektinu
(zprostředkování volné adheze a koulení neutrofilů)
deskvamace starých endotelových buněk, vznik intercelulárních mezer,
porušení povrchu endotelu
produkce vazokonstrikčních a protrombotických mediátorů
Výsledkem procesu stimulaceje trombogenní intima se zvýšenou
permeabilitou.
Reverzibilita
•
Rychlá stimulace endotelu primárními mediátory a rozvoj akutní zánětové
reakce během několika minut je proces nezávislý na proteosyntéze.
Endotelové buňky jsou rychle aktivní, avšak tato aktivita bez další
stimulace během několika desítek minut odeznívá.
Aktivace dalších komponent zánětu
Při přetrvávání inzultu
• Aktivace endotelu, destiček, neutrofilů, plazmatického koagulačního systému
a komplementu
• Aktivace endotelu
Při přetrvávajícím inzultu (hodiny)
• aktivace mononukleárů, produkce cytokinů (TNF- a IL-1)
• na aktivovaných monocytech exprimovány adhesivní receptory a tkáňový
faktor (spuštění chronického hemokoagulačního rozvratu)
• endotel aktivovaný prozánětovými cytokiny - produkce adhezivních receptorů,
exprese tkáňového faktoru
• reorganizace endoteliálního cytoskeletonu
• buňky zůstávají v aktivovaném stavu
• chemotakticky koncentrovány neutrolily - aktivace na poškozené intimě
(reakce potencující hypoxii)
• rozvoj intersticiálního edému a mikrotrombotizace
• edém hydrostaticky komprimující lymfatickou drenáž i cévní řečiště
• přechod tkáňových buněk na anaerobní metabolizmus (snížení pH na
optimum pro hydrolytické enzymy uvolňované neutrofily a destičkami)
• hypoxie a dysfunkce orgánu
Reverzibilita
•
Aktivace mononukleárů k produkci TNF- a IL-1 je
inhibována kortikosteroidy uvolňovanými po aktivaci
hypothalamo-adrenální stresové osy. Tento stav klinicky
akutních poruch mikrocirkulace může být za podmínek
odstranění inzultu a adekvátní intenzivní péče rychle
reverzibilní.
Poškození tkání
Míra ireverzibility sekundární orgánové dysfunkce ovlivněna:
• nekrotickým poškozením tkání
• změnou intimy cév indukovanou prozánětovými cytokiny
• v chronické fázi proliferací méně hodnotných buněk při
reparačních procesech tkání (fibroblasty, buňky hladkého
svalstva)
• apoptóza (indukována v tomto stavu)
Příznaky
Hodnocené faktory
Tělesná teplota
>38oC nebo <36oC
Tepová frekvence
>90 tepů/min
Dechová frekvence*
Parciální tlak CO2 v arteriální krvi
(PaCO2)*
Dechová frekvence >20 dechů/min
PaCO2 <32 mm Hg
Počet leukocytů**
Procento nematurovaných
neutrofilních granulocytů**
>12 000/mm3 nebo <4 000/m3
>10%
forem
Kritéria SIRS
Diagnostická kritéria přítomnosti syndromu systémové zánětové odpovědi
(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS). Přítomnost SIRS je
dána přítomností dvou nebo více z uvedených příznaků (Bone et al.,
1992).
•
V současnosti je známa obecná definice SIRS, jsou definovány
vyvolávající podněty a známý patofyziologický podklad dynamiky SIRS.
Slabinou SIRS jako syndromu zůstávají diagnostická
kritéria.
Aortální stenóza
(ejekční klik)
Pulmonární stenóza
Mitrální insuficience/
defekt septa
Aortální insuficience
Mitrální stenóza
(otevírací klapnutí)
Mitrální stenóza
Persistence Botallovy
dučeje
Aortální stenóza
Mitral stenosis
Aortic insufficiency
Mitral insufficiency
Vrozená
Revmatická
Abnormality cípů
Endocardida
Revmatická
Kalcifikace
Revmatická;
endokarditida
Infarkt myokartu –
ruptura m. papill.
Degenerativní
Vrozená
Dilatační
Trauma
Nemoci pojiva vaskulopatie
Aneurysma,
Nemoci pojiva
Degenerativní
Zánětlivá
Revmatická
Arthritidy, Syfilis
Angina pectoris
Dyspnoe,
hemoptýza,
ortopnoe
Dyspnoe,
hemoptýza,
ortopnoe
Synkopa
Palpitace
Dyspnoe
Palpitace
Městnavé selhání
Neurologické
příznaky
Hyperdynamický
puls
Únava
Zkratové vady
O charakteru zkratu (levo-pravý vs. pravo-levý =
se vznikem cyanózy) rozhoduje
-příslušný anatomický defekt a
- tlakové poměry (krev teče z místa s vyšším tlakem
do míst s tlakem nižším).
Tyto tlakové poměry se však mohou měnit
v důsledku změn oběhu při delším trvání vady.
1) Defekt
komorového
septa
2) Subpulmonární
stenóza
(obstrukce)
3) Aorta nasedající
na defekt septa
4) Hypertrofie
pravé komory
Angina pectoris (AP)
námahová - stabilní: fixní stenóza
aterosklerotický plát snižuje koronární
rezervu,
zvýšené nároky na myokard (tachykardie)
vyvolají projevy ischémie
subendokardiálně
vazospastická
(variantní, Prinzmetalova):
spasmus epikardiální tepny,
transmurální ischemické změny;
vzniká v klidu (často v noci),
reperfuze může být provázena arytmiemi
hyperktivita sympatiku,
poruchy kalcia v hladké svalovině cév,
změny produkce NO
nerovnováha mezi endoteliálními
vazodilatačními a vazokonstrikčními mechanismy
AKUTNÍ FORMY ICHS
Akutní koronární syndromy (AKS)
nestabilní AP + akutní IM
Nestabilní AP:
stenóza nestabilní
ruptura, trombóza, spasmus,
nekompletní obturace + kratší délka ischémie
“zatím” nevede k vzniku nekrózy
Akutní infarkt myokardu (AIM)
trvalý uzávěr koronární tepny (nejč. trombóza)
vedoucí k nekróze svaloviny
Preload - předtížení
náplň srdce na konci diastoly
enddiastolický volum = EDV
Frankův-Starlingův mechanismus
Objem komory závisí na
end-diastolickém tlaku - EDP =
plnícím tlaku (ten se také někdy
bere jako preload)
Faktory ovlivňující preload
- Žilní návrat
celkový objem krve
distribuce krve (poloha těla, nitrohrudní tlak, žilní tonus…
- systola síní
- délka diastoly
TACHYKARDIE ZKRACUJE DIASTOLU !!
- velikost komorové dutiny
-intraperikard. tlak
Nízký preload je příčinou snížení srdečního výdeje v případě
synkopy a (hypovolemického) šoku
Při srdečním selhání není preload snížen, ale místo toho je
zvýšen působením kompenzačních mechanismů
J.Kofránek
nitrokomorový tlak
EDP
objem komory
Patogeneze aterosklerózy
-poškození endotelu
shear stress,
vysoký TK,
turbulentní proudění
infekční a imunitní mechanismy
toxické vlivy vč. kouření
Důsledky dysfunkce a poškození endotelu

ztráta kontroly propustnosti endotelu (vyšší průnik LDL
i buněčných elementů do stěny cév)

ztráta antiadhezivních vlastností, zvýšená produkce
adhezivních molekul

snížení aktivity lipoproteinové lipázy

snížená produkce NO, zvýšená produkce endotelinu 1

zvýšená produkce proliferačních a chemotaktických cytokinů

snížení poměru tPA/PAI
Endotel
Hlavní funkce:
* řízená permeabilita (vč. prostupu buněk)
* regulace průchodnosti cév – vazodilatace, vazokonstrikce
* integrita cévy
Funkční endotel:
VD: oxid dusnatý – NO (EDRF), prostacyklin (PGI2)
VK: endotelin, angiotenzin II
zabraňuje adhezi a agregaci trombocytů, leukocytů
antikoagulační působení – trombomodulin
regulace fibrinolýzy: tPA + PAI-1
Aktivace endotelu – endoteliální dysfunkce:
postižení endotelu se vznikem nerovnováhy ve
vazoaktivních a koagulačních/fibrinolytických
mechanismech a zvýšenou propustností endotelu
* vazokonstrikční charakter
* inhibice fibrinolýzy
* adheze leukocytů
* zvýšení permeability
* prokoagulační aktivita
* uvolnění cytokinů – vazoaktivních, růstových faktorů
Patogeneze aterosklerózy
Poškození endotelu – shear stress, kouření, infekce ?, hypertenze...
Průnik makromolekul a buněk – LDL, monocyty
Depozice makromolekul a osídlení buňkami – LDL, monocyty-makrofágy
Modifikace LDL: oxidace, glykace, agregace
Akumulace LDL v makrofázích – pěnové buňky
Zánět – produkce reaktivních forem kyslíku, cytokiny, růstové faktory,
enzymy...
N.Engl.J.Med., 2000
Fibrotizace – (fibrous cap)
N.Engl.J.Med., 2000
Pokročilá léze a trombóza
nižší stabilita plátu – nekrotické
hmoty, aktivita zánětlivých procesů
(např. degradace extracelul.
matrix), neovaskularizace, tenký
fibrózní kryt
zranitelné bývají okraje plátu
kalcifikace
zvýšená produkce tkáňového
faktoru
Nature, 2000
Důsledky nekrózy myokardu
• hemodynamické (pokles kontraktility, pokles ejekční
frakce) – velká nekróza nebo opakované infarkty –
srdeční selhání, pokud je zničeno asi 40% myokardu,
může nastat kardiogenní šok
• elektrická nestabilita – arytmie, fibrilace komor, náhlá
smrt
• remodelace komory – jizva, aneuryzma (dyskineze,
trombóza a embolizace), dilatace – důležité pro
prognózu
• ruptura stěny, aneurysmatu (srdeční tamponáda),
septa, mm. papillaris (akutní mitrální insuficience)
Nitrokomorový
tlak
insuficience
snížení syst. objemu
Syst.
objem
Syst.
objem
Systolický
objem
zvýšení systolického objemu
zvýšený preload
Objem komory
Minutový
objem
srdeční
insuficience
zvýšení systolického objemu
snížení „Starlingovy křivky“
snížení syst. objemu
zvýšený preload
J.Kofránek
Tlak na konci diastoly
Kardiomyopatie
Definice:
= chronická porucha myokardu s abnormální
komorovou funkcí i morfologií
oslabení srdečního svalu a/nebo změna ve struktuře
srdečního svalu
Patogeneze:
“univerzální” reakce srdečního svalu na různá noxa
→ zánět, hypertrofie, degenerace,
nekróza, fibróza
→ akumulace lipidů, glykogenu, amyloidu…
Lipoidní depozita v myokardu
Kardiomyopatie
Dilatační
Restrikční
•
•
•
•
destrukce svalových vláken
dilatace bez hypertrofie
Hypertrofická
•
•
asymetrická hypertrofie
obstrukce výtokové části LK
subendokard. fibróza
arytmie
KMP
Sekundární:
infekční
bakteriální
virové (coxsackie)
rickettsia
mykotické
parasitární (Chagas dis.)
toxické (alcohol, Co, narcotics, psychofarmacs, adriamycin, prokainamid)
endocrinní / metabolické (↓T4, ↑T4, ↑GH, uremia, Fe, ↓vit.B1, K,
Mg)
alergie, autoimunita (imunokomplexy, SLE, sarkoidosa…)
Restrikční kardiomyopatie
Charakteristika:
♥ subendokardiální fibróza (event. eosinofilní infiltrace)
♥ časté arytmie
♥ srdce normální velikosti nebo jen mírně zvětšeno
♥ poměrně vzácná
Příčiny:
Ložiska amyloidu
infiltrace myokardu
amyloidóza,
hemochromatóza,
sarkoidóza
ozáření aj.
subendokardiální fibróza
Konstriktivní perikarditida a srdeční
tamponáda
• Srdeční tamponáda se
manifestuje, když tlak v
perikardiální dutině
dosáhne hodnot
diastolického tlaku v pravé
komoře a středního tlaku v
pravé síni.
Fibrilace síní
Aktivita síní: nepravidelné vlnky f
přenos AV uzlem je zcela nepravidelný = zcela
nepravidelný puls
Nejčastější arytmie
Fibrilace komor (popřípadě flutter)
Akutní situace, hemodynamická zástava oběhu –
0 srdeční výdej, 0 puls, kóma, resuscitace
REENTRY
nejčastější příčina tachyarytmií
Vznik:
- dvě vodivé dráhy vzájemně propojené
- různá vodivost (rychlá a pomalá)
- dočasný/jednosměrný blok 1 z drah vede ke vzniku reentry
-ischemie, fibróza
-vrozená akcesorní dráha
Síňová (supraventriculární) extrasystola (SVES)
šíření vzruchu komorou je normální,
QRS komplex má normální tvar a dobu trvání
Komorová extrasystola
šíření vzruchu komorou je často
abnormální, QRS komplex je rozšířený
a alterovaný
Kompenzační pauza
komorová extrasystola nevybije
SA uzel – následující vlna p a QRS
komplex přichází v původně
očekávaném okamžiku
Supraventrikulární extrasystola vybije
SA uzel retrográdním šířením.
Tím dojde k posunu –
všechny následující vlny p a QRS
komplexy přicházejí dříve.
AV blok 2. stupně
AV blok 3. stupně
Raménkové blokády
LBBB (left, levý)
blokáda levého
Tawarova raménka
RBBB (right, pravý),
blokáda pravého Tawarova
raménka