Transcript Dětské choroby

Dětské choroby
Dětský věk: od porodu do 15 let
Dětské choroby: výhradně v dětském věku nebo zvláštní formy odlišné od
chorob v dospělosti
Choroby novorozeneckého a kojeneckého věku (první rok života): vysoká
mortalita, novorozenecké období (první 4 týdny) nejvíce rizikové
Vrozené vady
- strukturální poruchy přítomné při narození (některé se mohou klinicky
manifestovat později)
- mohou ale nmusí být geneticky podmíněné
- asi 3% novorozenců
- důležitá příčina neonatální morbidity a mortality
Malformace
- primární porucha morfogeneze (abnormální vývoj)
- obvykle multifaktoriální
- postižení jednoho orgánu, jednoho orgánového systému nebo více orgánů
Disrupce
- sekundární destrukce normálně vyvinutého orgánu
- nejsou dědičné (žádné riziko pro příští graviditu)
- amniové pruhy: důsledek ruptury amnia, možnost amputace (odškrcení) prstu či
končetiny
Deformace
- ložiskový či povšechný útlak rostoucího plodu (2%)
- ze strany matky: malformace dělohy (uterus bicornis), leiomyom
- ze strany plodu: vícečetné těhotenství, oligohydramnion
Oligohydramnion: nedostatek plodové vody (ageneze ledvin, infantilní typ
polycystózy ledvin, únik plodové vody) → sekvenční malformace: facies
Potterea (oploštělý nos, ustupující brada, nízko položené boltce), anomálie
dolních končetin (syrenomelie), amnion nodosum (vtlačení částeček vernix
caseosa do placenty), hypoplasie plic
Ageneze
- úplné chybění orgánu
Hypoplazie
- neúplný vývoj orgánu
Atrezie
- absence lumen dutého orgánu (jícen, střevo, anus, žlučové cesty)
Etiologie vrozených vad
- genetické příčiny, zevní vlivy, multifaktoriální, neznámé (40-60%)
Genetické příčiny
- chromosomální aberace: Down, Patau, Edwards, Turner, Klinefelter
-genové mutace (mendeliánské choroby): geny řídící morfogenezi (sonic hedgehog
→ holoprosencefalie, GLI3 → syndaktylie, polydaktylie)
Zevní vlivy
- prenatální a perinatální infekce
- diabetická embryopatie (hyperglykémií vyvolaná fetální hyperinzulinémie):
makrosomie (zvětšení orgánů a objemu svaloviny a tuku), srdeční vady, malformace
CNS (poruchy uzávěru nervové trubice)
- léky: thalidomid (fokomelie), warfarin, antikonvulsiva
- alkohol: růstová retardace, mikrocefalie, hypoplasie maxily, psychomotorické
poruchy
- nikotin: spontánní potraty, anomálie placenty, nízká porodní hmotnost, SIDS
- ozáření
Multifaktoriální příčiny
- mutace dvou nebo více genů s malým efektem + zevní vlivy
- některé časté malformace (rozštěp rtu a patra, poruchy uzávěru nervové trubice)
Stadium vývoje, ve kterém teratogen působí
- odlišné následky téhož teratogenu v různých obdobích intrauterinního vývoje
Embryonální období (prvních 9 týdnů)
- první tři týdny: potrat nebo úplná restituce bez následků
- 3.-9. týden (zejména 4.-5. týden): kritické období teratogeneze
Fetální období (od 10. týdne do porodu): citlivost k teratogenním vlivům prudce
klesá, spíše růstová retardace nebo sekundární poškození již vytvořených orgánů
Prenatální a perinatální infekce
Transplacentální (hematogenní)
- většinou virové a parasitární (toxoplasmóza, malárie), vzácně bakteriální
(Treponema pallidum, Listeria monocytogenes)
- průnik do krevního oběhu plodu přes choriové klky
- kdykoli během těhotenství nebo i během porodu (hepatitida B, HIV)
- nejdůležitější transplacentální infekce: TORCH (Toxoplasma, Other microbes,
Rubella, CMV, Herpes)
- časná infekce TORCH: mentální retardace, katarakta, vrozené srdeční vady
- pozdní infekce TORCH: encefalitida, chorioretinitida, hepatosplenomegalie,
pneumonie, myokarditida)
Transcervikální (ascendentní)
- většinou bakteriální (streptokoky, neisserie), některé viry (herpes simplex)
- během těhotenství (infikovaná plodová voda) nebo při porodu (infekce při
průchodu porodními cestami)
- pneumonie, meningitida, sepse
- obvykle sdruženy se zánětem plodových obalů (chorioamniitis) a pupečníku
(funisitis)
Zarděnky (rubeola) – zarděnková embryopatie
první tři měsíce gravidity, dnes eliminována vakcinací
- Greggův syndrom: vrozené srdeční vady (otevřená tepenná dučej, stenóza plicnice
či aorty, defekty septa síní), oční vady (mikroftalmie, katarakta, glaukom, retinopatie)
a nedoslýchavost či hluchota
Toxoplasmóza
- encefalomyelitida s tvorbou malatických ložisek
- Sabinova triáda: chorioretinitida (+ mikroftalmus a strabismus), hydrocefalus,
intracerebrální kalcifikace
Syfilis
- transplacentární infekce po 4. měsíci gravidity (cytotrofoblast brání průchodu
treponemat)
orgánová syfilis (intersticiální produktivní zánět): hepatosplenomegalie (pazourková
játra), pneumonia alba, coryza syphilitica, paprsčité ragády kolem nosu a úst
syphilis congenita tarda (Hutchinsonova trias): keratitis parenchymatosa (zkalení
rohovky), labyrinthitis (hluchota), Hutchinsonovy zuby (soudkovité řezáky se
zářezem na skusném okraji)
Cytomegalovirus
- hepatosplenomegalie, mikrocefalie, meningoencefalitida, mozkové kalcifikace,
spastické parézy, psychomotorická retardace
Nedonošenost
- doba gestace kratší než 37 týdnů
- druhá nejčastější příčina novorozenecké úmrtnosti (po malformacích)
- nezralost orgánů vede ke komplikacím:
- syndrom dechové tísně
- nekrotizující enterokolitida
- krvácení do mozku
Rizikové faktory:
- předčasný odtok plodové vody
- intrauterinní infekce (chorioamniitida)
- anomálie placenty, dělohy a hrdla děložníhox
- vícečetné těhotenství
Syndrom dechové tísně (RDS)
Rizikové faktory
- nedonošenost (60% před 28. týdnem, pouze 5% po 37. týdnu)
- diabetes mellitus matky, císařský řez, vícečetné těhotenství
Patogeneza
- nedostatečná tvorba surfaktantu v nezralých plicích (komplexní fosfolipid
snižující povrchové napětí v alveolech) → kolaps alveolů, zvýšená inspirační
námaha → atelektáza → hypoxie → poškození alveolárního epitelu a endotelu
septálních kapilár → hyalinní blanky
- produkce surfaktantu ovlivněna hormonálně: kortikoidy (↑), inzulin (↓)
Morfologie
- plíce těžší, nevzdušné, skvrnitý vzhled
- kongesce, solidní vzhled (kolaps alveolů)
- hyalinní blanky (zbytky nekrotických buněk + plasmatické proteiny, hlavně fibrin)
Profylaxe a léčba
- exogenní surfaktant (podle obsahu fosfolipidů v plodové vodě, děti pod 28. týden
vždy)
- v těžších případech oxygenoterapie
- prolongovaná oxygenoterapie s vysokou koncentrací kyslíku → komplikace
Bronchopulmonarní dysplasie
- zástava vývoje alveolárních sept pokles počtu zralých alveolů (alveolární
hypoplasie) a intersticiální fibróza → voštinovitá plíce
Retrolentární fibroplasie
- patologická proliferace retinálních cév → slepota
Nekrotisující enterokolitida (NEC)
- nedonošené děti (incidence nepřímo úměrná gestačnímu věku)
Etiologie (multifaktoriální)
- ischémie (hypoperfuse)
- bakteriální kolonizace střeva
- krmení umělou výživou
Makro:
- nejčastěji terminální ileum, cékum a pravá část tračníku
- postižené segmenty dilatované s křehkou a překrvenou stěnou nebo zjevná
nekróza
- možnost perforace nekrotické střevní stěny → peritonitida
Mikro:
- nekróza sliznice nebo celé stěny
- ulcerace, bakteriální kolonie
- pneumatosis cystoides intestinalis (bubliny plynu v submukóze)
- reparativní změny: fibróza → post-NEC striktury
Perinatální poškození mozku
- nedonošenci
Intraparenchymální hemoragie
- krvácení do germinální matrix (persistuje do 35. týdne)
- uložená subependymálně
- primitivní neurony a tenkostěnné krevní cévy
- hypoxie → poškození endotelu → krvácení
- provalení do komory (hematocefalus)
- často fatální, u přeživších jizvení → obstrukční hydrocefalus
Infarkty
- supratentoriální periventrikulární bílá hmota
- residuální změny: křídově bílá ložiska (kalcifikace), velké cysty (multicystická
encefalpatie)
Nitroděložní růstová retardace (hypotrofie novorozence)
- novorozenec malý vzhledem ke gestačnímu věku (SGA = small for gestational
age)
- porodní hmotnost pod 10. percentilem vzhledem ke gestačnímu věku (2500g)
- nedonošený, v termínu i přenášený
Etiologie:
Fetální příčiny
- chromosomální aberace, vrozené vady, prenatální infekce (TORCH)
- symetrická růstová retardace (všechny orgány postiženy stejně)
Placentální příčiny (porucha uteroplacentární jednotky)
- placenta previa, předčasné odlučování placenty, infarkty placenty
- asymetrická růstová retardace (mozek relativně ušetřen ve srovnání s
viscerálními orgány)
Maternální příčiny
- preeklampsie, chronická hypertenze, alkohol, drogová závislost, kouření cigaret,
malnutrice
Neznámé příčiny
- zvýšené riziko dysfunkce mozku, poruch chování a učení, poruchy smyslů (zrak,
sluch)
Syndrom náhlého úmrtí dítěte (SIDS)
“náhlé úmrtí dítěte do 1 roku věku, které zůstane neobjasněné i po provedení
podrobné pitvy, ohledání místa úmrtí a pátrání v anamnéze“
- třetí nejčastější příčina smrti dětí (po vrozených vadách a nedonošenosti)
- dítě obvykle zemře ve spánku („crib death“)
- v 90% děti do 6 měsíců (nejčastěji kolem 4. měsíce)
- multifaktoriální etiopatogeneze
Rizikové faktory:
Matka (rodiče)
- nízký věk matky (pod 20 let), kouření během těhotenství, drogová závislost (oba
rodiče), krátké mezigestační intervaly, nedostatečná prenatální péče, nízká
sociálně ekonomická úroveň rodiny
Dítě
- chybný či opožděný vývoj struktur v mozkovém kmeni (zejména nucleus
arcuatus), které řídí odpověď na škodlivé vlivy během spánku (hypoxie,
hyperkapnie, hypertermie), nedonošenost, mužské pohlaví, vícečetné těhotenství,
SIDS v rodinné anamnéze, předcházející respirační infekce
Prostředí
- spaní v poloze na bříšku, měkká podložka, vysoká teplota v místnosti, pasivní
kouření
Pitevní nález
- mnohočetné petechie na thymu, pleuře a epikardu
- kongesce a/nebo edém plic
- změny v mozkovém kmeni (hypoplazie nucleus arcuatus, lehký pokles počtu
neuronů ve kmeni)
SIDS je diagnosou per exclusionem:
- infekce (virová myokarditida, bronchopneumonie)
- vrozené vady
- poruchy oxidace mastných kyselin (chybění některého mitochondriálního
enzymu)
- arytmie (prodloužený QT interval)
- týrání či zanedbání péče
Fetální hydrops
- nahromadění edémové tekutiny v plodu během nitroděložního vývoje
- generalizovaný (hydrops fetalis) nebo lokalizovaný (pleurální nebo peritoneální
výpotek)
Etiologie:
- anémie plodu
- imunitní hydrops (inkompatibilita Rh a AB0 systému)
- ne-imunitní hydrops (α-thalassemia, parvovirus B19)
- chromosomální aberace (trisomie, Turnerův syndrom)
- kardiovaskulární poruchy (srdeční vady)
- prenatální infekce (CMV, syfilis, toxoplasmóza)
- syndrom „twin-twin transfusion“
Imunitní hydrops
- hemolýza erytrocytů plodu mateřskými protilátkami
- inkompatibilita Rh nebo AB0 systému mezi plodem a matkou
- plod zdědí po otci Rh či AB0 antigen, který je inkopatibilní s matčiným (matka Rhnegativní a plod Rh-pozitivní, matka 0 a plod A nebo B)
- erytrocyty plodu do matčiny cirkulace (poslední trimestr gravidity, během porodu)
→ senzibilizace matky a tvorba protilátek
- další těhotenství: transplacentární přestup protilátek → destrukce fetálních
erytrocytů → anémie plodu → hypoxie tkání plodu a srdeční selhání → edém
Morfologie
- bledý plod a placenta
- hepatosplenomegalie (městnání při srdečním selhání)
- hyperplazie prekurzorů erytroidní řady v kostní dřeni
- extramedulární hematopoéza (játra, slezina, ledviny, plíce)
- nezralé erytrocyty v periferní krvi (erythroblastosis fetalis)
- hemolýza → nekonjugovaná hyperbilirubinémie → toxické poškození mozku
(bazální ganglia a mozkový kmen) → nažloutlé zbarvení z depozice bilirubinu
(„kernikterus“)
Nádory dětského věku
Nádorům podobné léze
Hamartom = místně příslušné normální tkáně, ale chybně zapojené
- neostrá hranice vůči pravým nádorům
- hemangiom, lymfangiom, srdeční rabdomyom
Choristom = normální tkáně zbloudilé na nepříslušné místo
- malý klinický význam, ale možná záměna za pravý nádor
- tkáň pankreatu ve stěně žaludku, okrsky kůry nadledvin v ledvině, plicích, ovariu
Benigní nádory
Hemangiom (kavernózní nebo kapilární)
- kůže (obličej, skalp)
- plochá nebo vyvýšená červenomodře zbarvená léze („port wine stain“)
- postupné zvětšování nebo naopak spontánní regrese
- vzácně komponenta geneticky podmíněného syndromu (von Hippel-Lindau,
Sturge-Weber)
Lymfangiom
- cystické a kavernózní prostory vyplněné lymfou
- kůže nebo hluboké tkáně (krk, axila, mediastinum, retroperitoneum)
- tendence k progresi → komprese okolních struktur
- součást Turnerova syndromu
Sacrocokcygeální teratom
- nejčastější germinální nádor v dětství
- v 10% sdružen s vrozenými vadami kloakální oblasti a s defekty neurální trubice
(spina bifida, meningokéla)
- většinou zralý (benigní)
- vzácně obsahuje nezralé tkáně (maligní)
Maligní nádory
- nejčastěji postižen hematopoetický systém, CNS a měkké tkáně
- primitivní („embryonální“) mikroskopický vzhled: „small round blue cell tumors“
- tendence k diferenciaci do zralejších buněk
- vyšší procento přežití díky moderní chemo- a radioterapii → úsilí o minimalizaci
pozdních nežádoucích účinků (sekundární malignity)
Neuroblastom
- z buněk neurální lišty osídlujících dřeň nadledvin a sympatická ganglia
- druhý nejčastější solidní maligní nádor dětského věku (7-10% všech dětských
nádorů, 50% všech dětských malignit)
- většinou sporadický, některé geneticky podmíněné (autosomálně dominantní
dědičnost) – často mnohočetné
Makroskopicky
- měkký, šedobělavý nádor, ložiska nekrózy, hemoragie a pseudocystické
přeměny
Mikroskopicky
- solidně uspořádané malé primitivní buňky (neuroblasty) s tmavým kulatým
jádrem a malým množstvím cytoplasmy
- světle eosinofilní vláknitá matrix (výběžky neuroblastů)
- Homer-Wrightovy rozety
- známky vyzrávání (spontánní nebo po terapii):
- gangliové buňky přimíšené k neuroblastům (ganglioneuroblastom)
- pouze gangliové a Schwannovy buňky (ganglioneurom)
- metastázy do jater, plic a kostí
- tvorba katecholaminů → kyselina vanilmandlová (VMA) a homovanilová
(HVA) v moči (screeningové markery)
Retinoblastom
- nejčastější maligní oční nádor u dětí
- z neuroepiteliálních buněk zadní části sítnice
- může být kongenitální
- někdy tendence ke spontánní regresi
- sporadický (vždy solitární a jednostranný) nebo familiární (často multifokální a
oboustranný)
- vysoká incidence dalších maligních nádorů u familiárního retinoblastomu
(osteosarcom, nádory měkkých tkání)
Makroskopicky
- ohraničený uzel, často se satelitními ložisky
Mikroskopicky
- malé kulaté buňky s velkými hyperchromními jádry
- Flexner-Wintersteinerovy rozety
- metastázy do CNS, kostí a lymfatických uzlin
- poruchy zraku, strabismus, bělavá barva pupily (“cat’s eye reflex”)
- neléčen fatální, včasná terapie (enukleace oka, chemoterapie, radioterapie) →
přežití
Nefroblastoma (Wilmsův nádor)
- nejčastější primární nádor ledviny u dětí
Makroskopicky
- velký dobře ohraničený nádor
- měkký, homogenní, šedý či okrový, ložiska hemoragií, nekróz a pseudocystické
degenerace
Mikroskopicky
- rekapitulace nefrogeneze
- tři složky: blastém, stroma a epitel
- blastém: solidní úseky malých primitivních buněk
- stroma: vřetenité buňky (fibroblasty), heterologní struktury (příčně pruhovaná nebo
hladká svalovina, chrupavka, osteoid, nervová tkáň)
- epitel: abortivní tubuly a glomeruly
Klinické příznaky
- hmatná rezistence v břiše, horečka, bolesti břicha, hematurie, poruchy střevní
pasáže
- při včasné terapii (nefrektomie a chemoterapie) poměrně dobrá prognóza