Transcript Průběh RSM
Ivana Woznicová, Olga Zapletalová
MS centrum, neurologická klinika FN Ostrava
Roztroušená sklerosa - historie
Robert Carswell
(1793-1857) – profesor
patologie
Jean Cruveilhier
(1791-1873) – profesor
anatomické patologie
Popsali a ilustrovali
mnoho klinických
detailů.
Roztroušená sklerosa - historie
Jako samostatnou
chorobu RS popsal
v r. 1868 prof Jean M.
Charcot
(29.11.l825 – 16.8.1893)
Definice RSM
Autoimunitní, demyelinizační a
neurodegenerativní onemocnění postihující
především centrální nervový systém ( mozek a
mícha)
Autoimunitní zánět - imunitní reakce namířena
proti nervovému systému
● autoagresivní lymfocyty- rozpoznání vlastních
antigenů CNS a útok na ně
● Postižení nervových buněk ( neuronů), nervových
vláken ( axonů), obalů nervových vláken ( myelin
a oligodendroglie)
Onemocnění je roztroušené v prostoru (CNS) a v
čase
Průběh demyelinizace a degenerace
Neuron, axon , myelin
Autoimunitní „útok“
Demyelinizace
Neurolog.
příznaky,
relaps
Degenerace, ztráta axonů
Irreversibilní
poškození
Modified from Waxman et al. N Engl J Med 1998.
Roztroušená sklerosa epidemiologie
v ČR jeden z vyšších výskytů, odhaduje se
13 000 pacientů v ČR
Výskyt stále stoupá, a to nejspíše nejen v důsledku
lepšící se diagnostiky
Počátek onemocnění mezi 20.-40. rokem věku.
Zřídka před 10. a po 60. roce věku
Převaha žen v poměru 2:1,
v případech s časným nebo pozdním začátkem –
poměr 3:1 a 2,4:1
RSM- rozšíření ve světě
Roztroušená sklerosa mozkomíšní
Genetické faktory:
Častější výskyt u příbuzných pacientů – nejčastěji
dva sourozenci
Riziko monozygotních dvojčat je cca 30%,
riziko postižení u kteréhokoli z příbuzných je vždy
nižší než 10%
Z praxe jsou u rodinného výskytu nejčastější
sourozenecké (sesterské) dvojice, matka a
příbuzné matky – a její děti
Roztroušená sklerosa – genetické
faktory
Důležitou roli v patogenezi RS hraje geneticky
determinovaná imunitní odpověď
geny vnímavosti – asi 19, dědí se recesivně
genetická dispozice pro RS se však uplatní jen za
určitého vlivu prostředí
dědičný je tedy spíše typ imunitní odpovědi než RS
jako nemoc
Roztroušená sklerosa - příznaky
Optická neuritida – postihuje jeden nebo oba zrakové
nervy,
- zamlžené vidění,
- výpadky zorného pole,
- bolest za bulbem a při pohybu bulbu
- může se upravit bez následků, vzácně zanechává
slepotu
- často recidivuje
- nejčastější první příznak
RSM - příznaky
Parestezie – nepříjemné pocity mravenčení, píchání,
pálení s poruchou citlivosti nebo bez ní
- velmi časté, také bagatelizované potíže
Motorické symptomy – obrny různého stupně,
postihují častěji dolní končetiny
- monoparesy, hemiparesy, paraparesy
- spasticita
- zpočátku může jít jen po pocit slabosti končetin
RSM - příznaky
Postižení mozkových nervů –
- okohybné poruchy – dvojité vidění, nystagmus
- obrna lícního nervu
- obrna postranního smíšeného systému – poruchy řeči
( dysartrie), poruchy polykání
- neuralgie n.V
Mozečkové příznaky – porucha koordinace pohybu,
jeho plynulosti, intenční třes – brání vykonávání
jakýchkoli jemných pohybů
- nejistota v prostoru, vrávorání
RSM- příznaky
Ataxie míšního původu – porucha hlubokého čití, kdy
pacient neví bez zrakové kontroly o uložení končetiny
v prostoru
- nejistota při chůzi
Vertigo – točení hlavy, pocit nejistoty v prostoru,
- někdy nevolnost
RSM - příznaky
Poruchy močení – postihuje až 75% pacientů
- hyperreflexie detrusoru – imperativní mikce
- neúplné vyprazdňování – dyssynergie mezi
derusorem a sfinkterem, může být provázeno
obtížným spouštěním či přerušovaným proudem moči
- reziduum v močovém měchýři – infekce
Poruchy vyprazdňování – postihuje až 60% pacientů
- zácpa a inkontinence stolice
Další příznaky RSM
Poruchy nálady: deprese, bipolární porucha,
reakce na stres, emoční labilita, afektivní
„vypuštění“, emoční crescendo, euforie,
antisociální chování a psychotické stavy
Únava: velmi častá,
Poruchy kognitivních funkcí:
Jsou organicky podmíněné, strukturou-nemocí
Paměťové funkce a soustředění
Záchvatové poruchy – Lhermiteův příznak, tonické
spasmy (křeče) ve svalech, epileptické záchvaty,
krátkodobé záchvaty poruchy řeči
Klinický izolovaný syndrom
Klinika - izolovaný náhlý výskyt neurologických
příznaků, v souladu s možným demyelinizačním
onemocněním
Nejčastější – typicky :
1. Postižení zrakového nervu - optická neuritida
(ON)
2. Postižení míchy - transversální myelitis
3. kmenový syndrom
4. mozečkový syndrom
Co je to ataka – relaps?
Nový výskyt l nebo více klinických symptomů
nebo zásadní zhoršení již stávajících symptomů
Musí trvat alespoň 24 hodin a po 30 dnech
Musí dojít ke zhoršení EDSS
Vyloučení jiných stavů-zejména zhoršení při
febriliích nebo jiných onemocnění
Stav se zlepší – zpočátku i spontánně, většinou po
léčbě.
a) úplný návrat k předchozímu stavu – v počátcích
onem
b) reziduum - horší se pak s dalšími atakami
Klinicky definitivní RSM
Diseminace v čase – 2 ataky
1 ataka a v časné fázi změna na MR – aktivní ložisko
Různý průběh – typ a průběh choroby
Průběh RSM - typ choroby
Průběh onemocnění RSM
Střídavé relapsy a stavy
zlepšení
( R/R)
80 – 90 % pacientů Opakované
ataky po kterých následuje
období zlepšení
Ataky postupně mizí a po 10ti
letech se u 50 % pacientů vyvine
sekundární progresivní
Sekundární progresivní (SP)
Postupující neurologické
zhoršení s/bez nasedajících
relapsů
Průběh onemocnění RSM
• Primární progresivní (PP)
10 – 15 % pacientů, častěji u
mužů
» Od počátku je stálé
zhoršování stavu
• Progresivní relabující
RSM a gravidita
řada mýtů
gravidita obecně je stavem imunotolerance
celkově proces gravidity, porodu a poporodního období neovlivňuje
dlouhodobý průběh nemoci, mění se ale její aktivita v těchto obdobích
porod – změna hormonální a imunitní situace, která je připravená,
fyziologická
potrat - nejhorší situace je UPT – nepřipravená změna, totální
hormonálně imunitní zvrat, vysoké riziko relapsu nebo přechodu do
sekundární progrese
graviditu je vhodné plánovat na období, kdy je nemoc stabilní
Dobré zázemí – pomoc manžela, rodičů nutná!!
zcela zavrženíhodnou praktikou je nutit k potratu pacientku, jejíž RS je
stabilní a která dítě chce !!!
EDSS
John F. Kurtzke v r. 1955 popsal novou stupnici pro
stanovení invalidity u pacientů s roztroušenou
sklerosou – Disability Status Scale ( DSS)
0 – normální nález, měla 10 stupňů.
hodnotil 8 funkčních skupin
EDSS
Expanded Disability Status Scale (1983)
Rozšířená stupnice stavu invalidity
8 funkčních systémů
- motorický
- mozečkový
- kmenový
- senzitivní
- funkce močového
měchýře a střev
- zrakový
- mozkový
- ostatní
Hodnocení EDSS
Celkové skóre se stanovuje v půl bodech
s výjimkou intervalu 0-1
Hodnotí se jednak zhoršení v jednotlivých osmi
funkčních systémech
Soběstačnost, schopnost a vytrvalost chůze
Hodnocení EDSS
EDSS stupeň 0 – normální nález
Stupeň 1 – 4,0 - pacient je plně soběstačný, ujde
nejméně 500m, stupně jsou definovány podle
postižení funkčních systémů.
Hodnocení EDSS
Stupně 4,0 - 5,0 – definovány podle postižení
funkčních systémů a vytrvalosti chůze
výsledný stupeň je stanoven podle horšího parametru
Stupeň 5,5 a výše je stanoven zejména podle
soběstačnosti, vytrvalosti chůze, nutnosti používání
podpůrných pomůcek, ovládání invalidního vozíku
Hodnocení EDSS
Stupeň 4,0 - pacient stále plně soběstačný, bez
odpočinku a bez opory ujde 500m a více
Stupeň 4,5 – bez odpočinku a bez opory ujde 300m
Stupeň 5,0 – bez odpočinku a bez opory ujde 200m
Stupeň 5,5 – bez odpočinku a bez opory ujde 100m
Hodnocení EDSS
Stupeň 6,0 – používá jednostrannou oporu
( vycházková hůl), ujde s odpočinkem nebo bez aspoň
100m
Stupeň 6,5 – stálá oboustranná opora
( francouzské hole, opora druhé osoby), je schopen ujít
aspoň 20m
Stupeň 7,0 – není schopen i s oporou ujít 5m,
užívá invalidní vozík, který ovládá sám a sám je
schopen přesunů
Hodnocení EDSS
Stupeň 7,5 – není schopen ujít ani pár kroků, je
odkázán na invalidní vozík, potřebuje občasně pomoc
při přesunech i ovládání vozíku
Stupeň 8,0 – upoután na lůžko, křeslo nebo invalidní
vozík, který neovládá, je schopen používat horní
končetiny – zvládá sebeobsluhu
Hodnocení EDSS
Stupeň 8,5 – většinu dne je upoután na lůžku, funkce
horních končetin je omezena, zvládá jen některé
sebeobslužné úkony
Stupeň 9,0 – bezmocný pacient, je schopen
komunikovat a jíst
Stupeň 9,5 – úplně bezmocný pacient, není schopen
efektivně komunikovat nebo jíst
( polykat)
Stupeň 10 – smrt následkem roztroušené sklerosy
RSM - diagnostika
Roztroušená sklerosa je diagnosa především klinická
Laboratorní vyšetření mohou tuto diagnosu podpořit
Jistá diagnosa – pacient prodělal 2 klinické ataky s
časovým odstupem nejméně 30 dnů, vysvětlitelné
nejméně ze dvou ložisek v CNS
RSM - diagnostika
V r. 2001 – McDonaldova kriteria
umožňují stanovit dg RSM za použití určitého
vyšetřovacího algoritmu již po první klinické atace
nemoci
Diagnostická kritéria RS
Klinický obraz
Nutná doplňující vyšetření
2 a více atak
2 a více objektivních
klinických lézí
žádné
2 a více atak
1 objektivní klinická léze
Disseminace v prostoru:
- MRI
- 2 a více MRI lézí
odpovídajících RS + likvor
- další ataka s odlišnou
klinickou manifestací
Diagnostická kritéria RS
Klinický obraz
Nutná doplňující vyšetření
1 ataka
2 a více objektivních klinických
lézí
Disseminace v čase:
- MRI
- druhá klinická ataka
1 ataka
1 objektivní klinická léze (CIS)
Disseminace v prostoru:
- MRI
- 2 a více MRI lézí odpovídajících
RS + likvor +
Disseminace v čase:
- MRI
- druhá klinická ataka
RSM - diagnostika
MRI
Vizualizaci zánětlivých ložisek a sledování jejich
dynamiky
Velké množství klinicky němých ložisek
Zánětlivých lézí vzniká 5-10x více než vzniká
klinických atak
MRI
Standard – T2 vážené obrazy – hyperintenzní ložiska
velikosti od 1mm do několika cm
V bílé hmotě obou hemisfer, nejvíce v okolí postanních
komor a nad jejich stropy,
V mozkovém kmeni, prodloužené míše, mozečku
Horní krční míše
MRI
MRI
Zobrazení aktivního ložiska – T1 vážené obrazy s
aplikací gadolinia – látky, která přestupuje
hematoencefalickou barieru
Čerstvou lési „rozsvítí“
Větší množství ložisek můžeme zobrazit také použitím
modu FLAIR
Rozsah ložisek nekoreluje s klinickým postižením
pacienta
MRI
MRI
Black holes – černé díry, v MRI obraze jsou
hyperintenzní v T1 obrazech, naopak v T2 jsou
hypointenzní
Místa, kde došlo ke ztrátě axonů, k definitivní ztrátě
tkáně.
Rozsah tohoto obrazu koreluje s neurologickým
deficitem
MRI
MRI nálezy – roztroušená skleróza
Rozvoj atrofie mozku u RSM
31 letá žena
Zdravá kontrola
36 letá žena
RRMS (2 yrs)
43 letá žena
SPMS (19 yrs)
Magnetická rezonance
Typická ložiska zjištěná magnetickou rezonancí
Těžký nález demyelinizačních změn
Mozkomíšní mok
Multiple Sclerosis and Cerebrospinal Fluid
Uwe K. Zettl, Hayrettin Tumani
Závěr
Roztroušená sklerosa je autoimunní onemocnění
charakterizované četnými demyelinizačními ložisky v
centrálním nervovém systému. Patří mezi
nejběžnější příčiny chronické disability u mladých
dospělých.
V posledních letech se v pohledu na RSM mnoho
změnilo.
Objevily se nové poznatky o patogenezi nemoci,
zlepšila se diagnostika
Objevily se nové terapeutické možnosti