Transcript farmakologická liečba

Sfinkterové poruchy u pacientov
so Sclerosis Multiplex
I.Minčík, Prešov
Symptómy močových ciest pri u pacientov
so Sclerosis multiplex
•
•
•
80% pac. so SM vykazuje symptómy dysfunkcie dolných močových ciest a
pohlavných orgánov
U 9% pac. sú príznaky dysfunkcie močových ciest prvými príznakmi SM
u1% pac. sú príznaky dysfunkcie močových ciest jedinými príznakmi SM.
•
96% pac. s ochorením trvajúcim viacej ako 10 rokov má urologické ťažkosti
•
•
Iritačné príznaky- 62% pac. ( frekvencia, urgencia, urgentná inkontinencia)
Príznaky evakuačných dysfunkcií – 63% pac.( retardácia začiatku mikcie,
pocit rezidua, slabý a prerušovaný prúd moču)
Retencia moču
•
Veľká intra a intervariabilita príznakov dysfunkcie močových ciest
Dolné močové cesty
- neuroanatómia a neurofyziológia
• Pontínne centrum
(synergia detruzor-sfinkter)
• Sakrálne centrum S2 – 4
(aktivita detrúzora)
Patologický stav tlaku
Normálny stav tlaku
> 40 cm H2O
Renálna
insuficiencia !
10 cm H2O
10 - 30 cm H2O
> 40 cm H2O
5 – 10 cm H2O
Základné hodnotenie neurogénneho mechúra
Lézia nervového systému
Anamnéza
Vyšetrenie
Anamnéza + základné hodnotenie
Mikčný denník, symptómy
Kvalita života + želaná liečba
Fyzikálne vyšetrenie
Močový sediment + kultivácia
Zobrazovacie metódy + Kreatinín + Reziduálny moč
Typ neurogénneho mechúra
Diagnóza
Liečba
Reziduálny moč
Bez rezidual. moču
Intermitentná katetrizácia
+ - anticholinergiká
Behaviorálna
Anticholinergická
Zberné pomôcky
Zavedenie katétra
Špecializované hodnotenie pre viac „prispôsobenú“ liečbu
Wyndaele et al., ICI, 2005
Špecializované hodnotenie neurogénneho mechúra
Špeciálne
vyšetrenie
Urodynamika (EMG, Video)
Zobrazenie horných močových
ciest
Diagnóza
Hyperaktivita detrúzora
Konzervatívna
liečba
Dyssynergia
(+DSD)
IC + anticholinergiká
Trvalý katéter
Chirurgická
liečba
SARS
Bez dyssynergie
(-DSD)
Behaviorálna
IC + anticholinergiká
Vyklepávanie moču
Zberné pomôcky
Botulinum toxin
Derivácia moču
Auto-augmentácia
Wyndaele et al., ICI, 2005
Cystometria - schéma
Rýchlosť plnenia
mechúra
Objem náplne
mechúra
Intravezikálny tlak
Abdominálny tlak
Detrusorový tlak
Urodynamické nálezy u SM
• Detrúzorová hyperaktivita
• Detrúzoro-sfinkterická dyssynergia
• Detrúzorová hypo až areflexia
74%
12%
14%
Klasifikácia neurogénneho
močového mechúra
Detrúzor
A
B
C
D
Sfinkter
(Madersbacher 1984)
Typy neurogénneho močového mechúra
B
A
C
D
Cerebrálne lézie - typ B
(Neurogénna hyperaktivita detrúzora )
• Zvýšená dráždivosť
• Inkontinencia moču
Cerebrálne lézie - typ B
(Neurogénna hyperaktivita detrúzora )
Spinálne lézie - typ A
(Hyperaktívny detrúzor a hyperaktívny sfinkter)
• Nízka poddajnosť steny
• Vysoká dráždivosť
• Spasticita
• Prolongované kontrakcie
• Malý vymočený objem
• Reziduálny objem
• DSD – dyssynergia !!!
• Vesikorenálny reflux
Spinálne lézie - typ A
(Hyperaktívny detrúzor a hyperaktívny sfinkter)
Periférne lézie - typ C, D
(akontraktilný detrúzor a/alebo sfinkter)
• Preplnenie mechúra
• Unik moču pri retencii
• IMC
• Ureterohydronefróza
• CHRI
• Urolitiáza
Periférne lézie - typ C, D
(akontraktilný detrúzor a/alebo sfinkter)
Neurogénny močový mechúr - liečba
• Multifaktoriálny problém
• Zabezpečiť optimáne plnenie mechúra / uskladnenie
moču / mikciu / vyprázdňovanie mechúra
•
•
•
•
Cieľ liečby:
Ochrana horných močových ciest
Kontinencia
Quality of life
Neurogénny mechúr
Rizikové skupiny
A
C
Princípy liečby neurogéneho mechúra
Liečba- neurogenného mechúra
•
•
•
Zlepšenie plnenia mechúra
a uskladnenia moču
A) inhibícia kontraktility
mechúra /zníženie
•
senzitivity/zvýšenie kapacity
mechúra
- behavioralná liečba
- farmakologická liečba
Kombinácia
(perorálna, i. vezikálna)
- elektrostimulácia
neuromodulácia
•
B) zvýšenie výtokovej
rezistencie
- behaviorálne metódy
- elektrická stimulácia
- farmakologické preparáty
Zlepšenie močenia
a vyprázdňovania mechúra
A) zvýšenie kontraktility
mechúra
- farmakologická liečba
- elektrická stimulácia (Brindley,
TEBS)
- trigger voiding
- kompresia mechúra
B) zníženie výtokovej rezistencie
- farmakologická liečba
CIC
Epicystostómia
kondomový urinal
Farmakologická liečba
• Preparáty atropínového typu
•
•
•
•
Zníženie mechúrových kontrakcií
> objemu pri prvej voľou ovládanej kontrakcie mechúra
> kapacity mechúra
„warning time“- (čas medzi percepciou a kontrakciou)
Muskarinové receptory
• M 1-5
• Hladká svalovina močového mechúra : M2
(80%), M3
• M 3 - zodpovedné za kontrakciu mechúra
• Uroselektivita!!!
• Vedľajšie účinky : suché ústa, rozmazané
videnie, tachykardia, alterácia kognitívnych
funkcií
• M3 heterogenita
1. Anticholinergická liečba
•
-
Propantheline bromide (Pro-Banthine)
nonselektívny M antagonista
15-30 mg 4-6xd po.
-
Tolterodine tartate (Detrusitol) - nonselektívny
M antagonista
dobre tolerovaný
1-2 mg/2xd, 4 mg SR/1xd,
redukcia of UI v 40-60%, frekvencie o 20%,
Menej nežiadúcich účinkov
-
1. Anticholinergická liečba
• Darifenacin
• selektívny antagonosta M3 receptorov
- 7,5 or 15 mg/1xd
- suché ústa 20%- 35%, zápcha 15%- 21%
• Solifenacin succinát
• nonselekívny muskarinový antagonista (M1, M2, M3)
• 5,10 mg/1xd
• Tolerabilita 85%, účinnosť liečby 74% (Haab 2005)
2. Lieky so zmiešaným účinkom
• Oxybutynin chloride (Ditropan, Uroxal) –čiastiočná
selektivity pre M3 and M1 receptory
• - dobre absorbovatelný terciárny amin, 6x účinnejší je
jeho aktívny metabolit - N-desethyl oxybutynin- vedľajšie
účinky!!!
• Intravezikálna alebo rektálna aplikácia – zlepšuje
tolerabilitu
• 3x5 mg p.o.
2. Lieky so zmiešaným účinkom
- Propiverine- farmakologický profil je podobný
oxybutininu
- Mictonorm á 15 mg, Mictonetten á 5 mg
- Dicyclomine hydrochloride (Bentyl) – priamy relaxačný
účinok, 3x20 mg po.
- Flavoxat hydrochlorid (Urispas) 100-200mg 3xd.
Farmakologická liečba – dalšie možnosti
• Zníženie senzitivity – zníženie hyperaktivity
mechúra
• Capsaicin – lokálna aplikácia – blokuje prenos
vzruchov v C vláknach, inaktivuje uvolnenie
neuropeptidov – účinok 4 mesiace
• Resiniferatoxin – vanilloid, analóg capsaicinu,
1000 x účinnejší, účinok 12 mesiacov
Intravezikálna liečba
• Oxybutinin hydrochloride
- riedený 5 mg v 30 ml sterilného
- vyššie hladiny účinnej látky jako pri perorálnej
aplikácii
- bezpečná liečba, dobre tolerovaná.
- pasívna difúzia
- pre refraktórne prípady
Botulotoxin, Resiniferatoxin
Botulinum neurotoxin
• Reverzibilná inhibícia Ach – svalovej relaxácie
• Redukcia hladín senzorických receptorov (TRPV1,
P2X3) v suburoteliu …..pravdepodobne redukuje
senzitivitu aberantných C vlákien
• Nedochádza k poškodenie štruktúr detruzoru
• Nedochádza k degeneráii svalových vlákien
• Dlhodobý terapeutický efekt Botulotoxinu pri liečbe
neurogénnych ochorení mechúra s detruzorovou
hyperaktivitou
Botulinum neurotoxin
• Botox 200-300U, 30-40 intradetrúzorových inekcií
• Efekt jednorázovej aplikácie 6-9 mesiacov
Schurch B. (2006)
Aplikácia botulinumtoxinu
B) Zvýšenie výtokovej rezistencie mechúra
•
-
Elektrostimulácia
priama - pudendálne nervy.
Hladké svalstvo – α-adrenergické preparáty +
20-50Hz
- Farmakoterápia
- Sympatomimetiká – vedľajšie účinky
- α1 (ephedrine, midodrine,
phenylpropranolamine)
- β2 (clenbuterol-zvyšuje kontraktilitu priečne
pruhovaných svalov
II. Liečebné postupy na zlepšenie mikcie a vyprázdňovania močového
mechúra
• Vonkajšia kompresia mechúra
• Crédeho manéver - ives.P > 50 cm H2O
- Cave! – VUR
• Valsalva maneuver
• Trigger voiding – manuálna stimulácia sakrálnych a
lumbálnych dermatómov
Iné spôsoby farmakoterápie
• Parasympatomimetická liečba
• Betanechol - 5 a 10 mg sc.
• Rehabilitatácia atonického alebo hypotonického
detrusoru
• Reflexná kontrakcia mechúra u pac. so spinálnym
šokom – resp. u pac. so suprasakrálnym SCI
• U pac. s inkompletnou léziou dolného motoneurónu
• Vedľajšie účinky:
flush, nausea, zvracanie, diarrhea, GIT krče, bronchospasmus,
bolesti hlavy, salivácia, alterácia akomodácie, kardiálne a circulačné
zlyhani
• Prostaglandíny – PGE 1, PGE 2, TXA 2, PGF 2a
- zlepšenie tónusu mechúra a jeho kontraktility
- ives. ?
Elektrostimulácia
• SARS ( Sacral Anterior Root Stimulation)
•
-
TEBS (Transurethral Electrical Bladder Stimulation)
Intravezikálna monopolárna elektrostimulácia.
Iniciácia mikčného reflexu
Iindikácie: inkompletné centrálne alebo periférne nervové lézie –
aktivácia špecifických mechanoreceptorov v stene mechúra
• Časovo náročná metóda – 90 min/denne
Zníženie výtokovej rezistencie mechúra
• Farmakoterápia – α1 blokátory
• terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin
•
•
•
•
Ovplyvnenie vonkajšieho sfinktera:
biofeedback - EMG
botulotoxin - aplikácia do zvierača – efekt 4 mesiace
baclofen – nešpecifická liečba
Epicystostómia
Sfinkterotómia
12
Autoaugmentácia mechúra
Dysfunkcia typu A – operačné metódy
• Augmentačné
• enterocystoplastika
• náhrada močového mechúra
– ortotopická
– heterotopická
• supravezikálna derivácia moča
– ileálny konduit
– ureterosigmoideostomia
– sigma-rektum pouch
Dysfunkcia typu B – operačné metódy
augmentácia
+
rekonštrukcia
uzáverového
aparátu
derivacia
moča
slingy
AMS 800
B
D
Umelý zvierač močovej trubice
AMS 800
• Indikície: neurogenny mechúr, stav
po. prostatektomii, kongenitálne
anomálie (extrofia mechúra,
epispadia), traumatická lézia
sfinkteru
•
Potrebné je zvážit:
– manuálnu spôsobilost,
inteligenciu a motiváciu pacienta
– možné infekčné komplikácie
(15-67%)
Intermitentná katetrizácia
Liečba prvej voľby v prípadoch kedy
nie je možná fyziologická evakuácia
močového mechúra spontánnou
mikciou.
Sir Ludwig Guttmann
Stoke Mandeville Hospital
1947
Techniky intermitentnej katetrizácie
Sterilná IK
Čistá IK
„No-touch Technique“
Techniky intermitentnej
katetrizáciee
Technika
Katéter
Pomôcky
Prevedenie
Sterilná
intermitentná
katetrizácia
1 katéter/
1 katetrizácia
Sterilné
rukavice/sterilná
pinzeta
Dezinfekcia vonk.
ústia uretry
Sterilné lubrikans
štandardná
sterilná
katetrizácia
No-touch
technika
1katéter/
1 katetrizácia
Dezinfekcia
vonkajšieho ústia
uretry
Sterilné lubrikans
Katéter držíme za
jeho vnútorný
obal
Čistá
intermitentná
katetrizácia
Opakované
použitie toho
istého katétra
Sterilné/nesterilné
lubrikans
Katetrizácia po
umytí rúk a
vonkajšieho ústia
uretry
Sterilná intermitentná katetrizácia
No – touch technika
Lubrikacia katétra
Pri lubrikacii klasickým
spôsobom zostávajú až 2/3
lubrikans mimo uretru
Lubrikácia
Gély na priamu
instiláciu do uretry
Hydrofilný katéter
Frekvencia intermitentnej
katetrizácie
Dostatočná frekvencia intermitentnej
katetrizácie je dôležitejšia než sterilná
technika ( 1-6 x denne)
(Lapides, 1972)
Frekvencia IK je odporúčaná tak, aby
množstvo vycievkovaného moču
nepresahovalo 400 – 500 ml
Liečba
• Zriedkavo je perfektná
• Flexibilný prístup, individuálne priania (pacient, rodina)
•
•
•
•
•
•
Diskusia týkajúca sa liečby
Reverzibilita liečby
Vedľajšie účinky
Najlepší a najhorší priebeh liečby – možný scenár
Frekvencia a dĺžka sledovania
Oboznámiť pacienta s alternatívnymi postupmi pri liečbe
Dispenzarizácia pacientov s
neurogénnym mechúrom
• Vyšetrenie moču – 2-4 mesiace
• Sonografické vyšetrenie obličiek a močového mechúra – 1x
za 6 mesiacov
• Komplexná klinická kontrola – anamnéza, neurourologické
vyšetrenie- 1x ročne
• Laboratórne vyšetrenia séra – krvný obraz, urea, kreatinín,
ionogram, transaminázy – 1x ročne
• (Video)urodynamické vyšetrenie – 1x za 2 roky
• Ďalšie špecializované vyšetrenia – funkčné vyšetřenia obličiek
(clerence kreatinínu, izotopové vyšetrenia obličiek), roentgenové
vyšetrovacie metódy, endoskopia, elektrofyziologické vyšetrovacie
metódy
Záver
• Perorálna farmakologická liečba ± ČIK – prvolíniová
liečba u väčšiny pacientov
• Elektrická stimulácia, biofeedback – u vybranej
skupiny pacientov
• Dôležitá je individualizácia liečby !!!
Ďakujem za pozornosť