Transcript Prezentace - Anorektální manometrie

Anorektální manometrie
Jiří Dolina
Interní gastroenterologická klinika FNB a
LF MU
Endoskopické centrum FNB a LFMU
Definice metody ANRM
Anorektální manometrie je neinvazivní, objektivní
vyšetřovací metoda využívající měření statických
i dynamických tlakových paramterů k posouzení
anorektální funkce.
Informace takto získané jsou komplementární a
jejich interpretace závisí na integrovaném
posouzení.
Indikace ANRM
1.Symptomatologie obstipace
(diff.dg.M.Hirschsprung)
2.Symptomatologie inkontinence
(diff.dg.leze svěračů,etc.)
3.Funkční onemocnění anorekta
Přínos ANRM
• U obstipace- vyloučení M.Hirschsprung
nepřínosná pro ODS
• U inkontinence- verifikace a identifikace mezi
vnitřním a zevním svěračem
• Pro kontroly při rehabilitaci svěračů
• Předoperační vyšetření
(polypy,fissury,hemorhoidy – zvláště z
forenzních důvodů)
Dělení parametrů ANRM
1)Kvalitativní
RAIR, Valsalvův manévr
2)Kvantitativní
Basální tonus, maximální tlak při sevření,
vypuzení, HPZ a další
Metodika
•
•
•
•
Přístrojové vybavení- perfuzní nebo
mechanoelektrický systém měření, polygraf,
katetr
Poučení a souhlas pacienta
Příprava- nevyprazdňovat! po spont. defekaci
Vyšetření - poloha pacienta na boku
- klidná místnost
- dostatečně dlouhá adaptace
Bazální tlak-resting pressure
závislý na pohlaví a věku. . . 43-164mmHg
IAS 75%
EAS 15%
anální fissura
anismus
M. Hirschprung
inkontinence
věk
neuropatie
Maximální tlak při sevření-squeeze
pressure
Kontrakce EAS, hodnotící 2 aspekty- amplituda a doba
sevření
I.Amplituda
Fyziologické hodnoty variabilní, v závislosti na bazálním
tlaku. . . . 64-380mmHg, cca 2xRP
inkontinence
nespolupráce
myotonie
spastické pánevní dno
Maximální tlak při sevření
II. Doba sevření
Fyziologicky 45-56 s
Závislost na věku.
Neschopnost udržet sevření nad
10 s je projevem snížení
vláken tonického typu.
(věk, systém. onemocnění, etc. )
ANRM-Inkontinence
HIGH-RESOLUTION MANOMETRY
HRM
HRM-ANR
HRM-ANR
HRM-ANR – inkontinence
HRM-ANR – inkontinence
RAIR-rektoanální inhibiční reflex
Za fyziologických podmínek distenze rekta vyvolá relaxaci
IAS (via intrinsický relfex).
*absence RAIR. . . . . . . . . . viscerální neuropatie
M. Hirschsprung
*inkompletní relaxace. . . . . pudendální blok
ischemisace recta, sy.kaudy, sklerodermie
*rebound kontrakce. . . . . . . myotonická dystrofie
anální fissura
*kontrakce EAS při distenzi rekta. . .klinicky nesignifkantní
ANRM-RAIR
ANRM M.Hirschsprung
Kašlací manévr- Valsalvův manévr
Fyziologicky zvýšení intraabdominálního tlaku vede
k reflexní kontrakci EAS.
Hodnotící parametryvýbavnost. . . . . . . . .Signifikantní
doba nástupu . . . . . Nesignif.
délka sevření EAS . . Nesignif.
amplituda EAS. . . . . Nesignif.
Kašlací manévr- souvislosti a význam
hodnocení
*abnormní kašlací manévr + norm. squeeze=
hrozící stress-inkontinence- neuronální leze
sacrálního refl. oblouku (sy. kaudy, pudendální
neuropatie při DM)
*norm. kašlací manévr + snížený squeeze=
simulace, nespolupráce, poškození CNS
Anokutánní reflex
Podrážděním kůže perianálně dochází ke kontrakci EAS.
Jde o nepodmíněný typ reflexu.
Nepřítomnost reflexu u pacientů s poškozením míchy.
Defekační manévr
Defekace zahrnuje abdominální kompresi spojenou s
poklesem perinea a relaxaci anu, vyúsťující v evakuaci.
Jeho použití je velmi sporné, nahrazuje defekografie.
Compliance rekta
Vyjadřuje vztah tlaku a objemu při distenzi rekta.
megarectum
funkční outlet-obstrukce
inkontinence-ztráta
rezervoárové schopnosti rekta
dráždivý tračník
Závěr I.
Anorektální manometrie je objektivní metoda k měření
kontrakce a relaxace análního sfinkteru.
Metoda ANRM je bezpečná (během 20 leté celosvětové
zkušenosti pouze 4 případy krvácení),komplementární
metoda k dalším vyšetřením anorekta: defekografii
endosonografii
elektromyografii
Závěr II.
ANRM je vhodnou metodou k posouzení a diferenciální
diagnostiku inkontinence,obstipace,funkčních
poruch anorekta a kontrolu pacientů během
léčebného procesu (biofeedback nebo kontroly po
chirurgických intervencích)
Bazální tonus- legendy a mýty
• tzv. délka análního kanálu (HPZ)-teoretická
významnost
• oscilující klidové vlny- 1-2cpm a 8-12 cpm bez
patofyziologické významnosti
• spontánní relaxace tlaku v anu- neznámý
spouštěcí mechanismus, nález u DM,
inkontinentních žen, noční inkontinence, po
ileálním pouchi
ANRM
• Anorektální dysfunkce
-obecné označení poruchy koordinace svaloviny
anorekta pro zajištění kontinence nebo
evakuace rekta.
• Etiologie anorektální dysfunkce:
I.Organická
II.Funkční
Organická etiologie anorektální dysfunkce
Symptomatologie inkontinence:
• primární-vrozená-postižení svaloviny
svěračů,neurologická forma
• primární -získaná-trauma,pooperační
stavy,poporodní,rektální prolaps,neurologickáSM,TU CNS,sy.caudae equinae,PNP
• sekundární-průjmové stavy,metabolická
onemocnění,abuzus laxativ,intoxikace
léky,IBD,chronická obstipace
Organická etiologie anorektální dysfunkce
Symptomatologie obstipace
•
•
•
•
•
Primární
aganglionosa-M.Hirschsprung
nádory rektosigmatu
vývojové vady-atrezie
stenozy anu-radiace,IBD
intususcepce,invaginace,prolapsy rekta a
sigmatu,enterokély,rektokély
Organická etiologie anorektální dysfunkce
Symptomatologie obstipace
•
•
•
•
•
Sekundární
metabolicko-endokrinní
(hypotyreosa,hyperkalcemie,porfyrie)
neurologická (m.Parkinsoni,SM,PNP)
psychiatrická
léková
(opiáty,antidepresiva,anticholinergika)
výživa a návyky
Funkční nemoci anorektální oblasti
• F1. Funkční inkontinence
• F2. Funkční bolest v anorektální oblasti
F2a. Syndrom levatoru ani
F2b. Proctalgia fugax
• F3. Dyssynergie pánevního dna
F1. Funkční inkontinence stolice
Definice- rekurentní nekontrolovaná pasáž
faeces, po dobu nejméně jednoho měsíce, při
vyloučení organické etiologie.
Prevalence těžko zjistitelná, nelze přesně odlišit
od inkontinence organického podkladu (US
2,2%).
Diagnostika:
Koloskopie, endosonografie
manometrie, EMG, defekografie
Funkční inkontinence stolice
Opomíjená diff. dg. :
Rektální prolaps
Mentální retardace, počínající demence a psychozy
Porucha motoriky se zpomalením možnosti
dosáhnutí toalety
Antisociální cítění
W.E. Whitehead 2000
F2a. Syndrom levatoru ani
Synonyma- spastický levátorový sy. , puborektální sy. ,
chronické proktalgie, pyriformní sy. , pelvická myalgie
Prevalence: 6, 6%, více postiženy ženy, 29% konzultují
lékaře
Definice:chronická nebo rekurentní bolest v rektu nebo
píchání, s dobou trvání alespoň 20 minut při vyloučení
org. nálezu
(ischemie, IBD, absces, kryptitida, TU, fissura, ulcus
recti, hemorhoidy)
Doporučovaná vyšetření u sy. levatoru ani:
•
-
Bolestivá palpace sv.pán. dna, asymetrická
Rectoskopie
Anorektální manometrie
Endosono
CT malé pánve
Defekografie
Terapie:
- fyzioterapie, biofeedback, relaxancia, sedací koupele
F2b. Proctalgia fugax
Definice: záchvatovitá, krátkodobá silná bolest v
oblasti konečníku, spontánně odeznívající
10% pacientů > 5min
51% pacientů < 5xročně
Prevalence 8-18%
Hereditární PF – hypertrofie IAS
Terapie: inhalace salbutamolu, clonidin, NTG,
rehabilitace, biofeedback
F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dna
Patofyziologie: paradoxní kontrakce nebo
porucha relaxace svalů pánevního dna při
pokusu o defekaci
Definice: naplnění dg. kriterií pro funkční
obstipaci a manometricky, EMG nebo
radiologicky prokázanou nepatřičnou kontrakci
nebo neschopnost relaxace sv. pán. dna během
pokusu o defekaci, spojenou s inkompletním
vyprázdněním
F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dna
Prevalence: 25-50% u pacientů s obstipací
Klinická symptomatologie:
nucení na stolici (F 22,5% vs M 14,5%)
- inkompletní evakuace (F 39% vs M 37%)
- digitální facilitace defekace 25%
Doporučená vyšetření:
vyloučení org. nálezu , manometrie, EMG,
defekografie, transit-time
Co může nabídnout gastroenterolog ?
Diagnostiku – Koloskopie,Rectoskopie
ANRM
Endosonografie
Spolupráci - s RHB a chirurgickým pracovištěm
při kontrolách
Terapie Neexistuje kauzální léčba u FP anorekta,pouze
minimálně účinná léčba symptomatická
Co může nabídnout gastroenterolog ?
Diagnostiku – Koloskopie,Rectoskopie
ANRM
Endosonografie
Spolupráci - s RHB a chirurgickým pracovištěm
při kontrolách
Terapie Neexistuje kauzální léčba u FP anorekta,pouze
minimálně účinná léčba symptomatická
Terapie AND
Individualizovaná
Multioborová spolupráce
Chirurg
Gastroenterolog
Gynekolog
RHB
RTG
Neurolog
Biofeedback
je fyzioterapeutickou metodou
pro léčbu inkontinence stolice
a obstipace.
(P.W.Marcello,J.A.Coller 1997)
Obecným principem je schopnost ovlivnit svoje
autonomní funkce na základě informace o této funkci
ve formě biologického signálu.
(Skinner 1953)
Biofeedback
Výsledky biofeedbacku u inkontinence:
N
Měs. Klin. zl.
Objektivně
Cerulli
Engel
Wald
1979
1974
1984
50 4-108
6 6-60
11
52
73%
86%
73%
86%
45%
Buser
Keck
1986
1994
13 16-30
15 -
92%
73%
90%
90%
Dle P.W.Marcello,J.A.Coller 1997
Biofeedbackové cvičení u obstipace
•
•
•
•
•
Autor
Rok
N Dg.
Bennings
Wexer
Turnbull
Dahl
Loening
1993
1992
1992
1991
1991
29
18
7
17
38
Metoda Efektivita
ENC manom 55%
PPC EMG
89%
PPC manom 71%
PPC EMG/bal 93%
ENC EMG
37%
Dlouhodobý efekt biofeedbacku:?
Sporný,studie mají v průměru 2 leté sledování,
většinou dle dotazníků,nikoliv manometricky
nebo Rtg-defekograficky.
Jsou nutné větší soubory,prospektivně a
multicentricky řešených studií s důkladnou
objektivisací krátkodobého i dlouhodobého
efektu.
Závěr
Pro řešení pacientů s AND je nutný individualizovaný
přístup a multioborová spolupráce gastroenterologachirurga-rentgenologa-rehabilitačního lékařegynekologa.
Gastroenterolog má pouze omezené možnosti pro
konzervativní řešení pacientů s AND a mnohdy i
nereálná očekávání od chirurgické konzultace.
Hlavní pozice gastroenterologa by měla být při
vyšetření a koordinaci pacientů během léčby.