Ošetřovatelský proces při zajištění hygieny dětí a dospělých

Management ošetřování ran a dekubitů

Význam hygienické péče:

 Základní biologická potřeba → uspokojuje potřeby psychické (estetické, sebeúcty, ocenění)  Péče o vlastní osobu - pomáhá udržet si zdraví  Hygienické návyky od nejútlejšího věku  Nemoc mění nároky na hygienickou péči  Rozhodující faktor – míra soběstačnosti

Účel hygieny:

 Odstranění mikroorganizmů – podpora čistoty  Relaxace – vytvoření příjemného prostředí  Zlepšuje vlastní obraz vzhledu  Zlepšuje sebepojetí, ↑ sebeúctu – odstranění zápachu  Udržuje periferní cirkulaci  Zlepšuje navázání vztahů, kontaktů

Zahrnuje:

          Péči o kůži a sliznice Péči o čisté osobní a ložní prádlo Hygienické vyprazdňování Péči o dutinu ústní Ranní a večerní hygienu, česání, úpravu nehtů Celkovou koupel Prevenci vzniku dekubitů a opruzenin Mytí vlasů Pravidelné sledování hmotnosti nemocných Očišťování náhlých sekretů

Zásady:

    Mytí rukou – před každým jídlem, po použití toalety, po práci, při znečištění (mýdlo, kartáč – po lokty, ošetření krémem) Celé tělo – min.1x denně – sprchování Péče o nohy – denně, teplou vodou a mýdlem, vodní masáž nohou, krém na nohy, změkčující krém – zatvrdlá kůže na patách, správné obutí, ponožky – bavlna, denní výměna Vlasy – 1x týdně nebo 10 dnů – přípravky dle požadavku nemocných

 Péče o nehty na rukou – úprava 1x za týden  Péče o nehty na nohou 1x za 14 dnů – pedikér  Osobní prádlo – výměna min. 1x denně  Intimní hygiena ženy - ↑ v období menstruace  Péče o chrup – správná technika čištění, vhodné pomůcky, po každém jídle – min. 2x denně, 2 minuty  Péče o kůži - ↑ péče o suchou pokožku (oleje, hydratace, vlhký vzduch)

Ošetřovatelská anamnéza

   V oblasti péče o kůži zjišťujeme: klientovy běžné návyky- sprcha, koupel, hygienické výrobky, kožní problémy (suchost kůže, svědění, vyrážky, pocení, hematomy, alergie…) Dutina ústní: běžnou péči nemocného, přípravky, kontroly stomatologem, problémy (krvácení – zánět dásní, afty, stav sliznice, bolesti zubů) Nohy, nehty: běžná péče, přípravky, rizikové faktory – pohybové a kožní problémy, DM, porucha cirkulace

 Oblast péče o vlasy, oči, uši, nos  Oblast péče o genitál  Oblast péče o osobní a ložní prádlo  Hodnocení soběstačnosti v oblasti hygieny

Ošetřovatelské problémy:

       Porucha sebepéče – zhoršení zdravotního stavu, úraz, vysoký věk, oslabení zraku, zhoršení hybnosti, bolest Porušení kožní integrity – imobilita, porucha výživy a tekutin, vlhkost, dráždění kůže, radioterapie, léčba Bolest Riziko infekce Změny na sliznici dutiny ústní Narušené sebepojetí Nedostatek informací

Cíle ošetřovatelské péče:

 Pacient má dostatek informací o významu a způsobech provádění hygieny  Pacient má vytvořené správné hygienické návyky  Pacient se podílí dle svého zdravotního stavu na hygienické péči o své tělo  Pacient vyjadřuje uspokojení v oblasti potřeby hygieny

Hygienická péče u soběstačného pacienta

 nepotřebuje pomoc ošetřovatelského personálu  pomoc s přípravou pomůcek na mytí  připravit sprchový kout či vanu  zajistit signalizaci nebo pravidelně kontrolovat pacienta (nenadálá situace)

Hygienická péče u částečně soběstačného pacienta

 je schopen s pomocí ošetřovatelského personálu provést hygienickou péči  zjistit soběstačnost pacienta a tomu přizpůsobit pomoc  připravit na dosah pomůcky na mytí  pomoc s přepravou do sprchy  podporovat pacienta v získávání soběstačnosti a dovednosti zvládat nové činnosti

Hygienická péče u nesoběstačného pacienta

 mytí celého těla na lůžku nahrazuje sprchování či koupel ve vaně u těch, kteří nemohou opustit lůžko  provádí se podle potřeby, nejméně jednou denně  někde se provádí hygiena v koupelně – pacient je přesunut do vany pomocí speciálního zařízení pro imobilní pacienty; poté je pacient převezen na čistě převlečené lůžko

OSEP u imobilního klienta

  Maximální intervence ošetřovatelského personálu Ranní toaleta: - péče o dutinu ústní - umytí horní poloviny těla - umytí perianální – genitální oblasti - péče o kůži (masáž zad, kontrola stavu kůže) - péče o vlasy (účes) - úprava lůžka - u zcela imobilního nemocného – celková koupel na lůžku

Celková koupel na lůžku:

       Pomůcky – umyvadlo, 2 ručníky, žínka, mýdlo, prostěradlo, čisté prádlo, podložní mísa, gumové rukavice, krémy atd.) Seznámení nemocného s postupem Příprava prostředí – soukromí, intimita, teplota okolí, vody, odstranit přikrývku a polštář Obličej – ramena – paže – ruce – hrudník – břicho – DK – nohy – záda – genitál Ošetření kůže, masáž zad Úprava lůžka Dokumentace

Večerní toaleta:

 Příprava nemocného ke spánku  Respektování spánkových návyků nemocného  Péče o dutinu ústní a chrup

Hodnocení hygienické péče spolu s nemocným

Použitá literatura

      KOLEKTIV AUTORŮ,. Základy ošetřování nemocných. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2005. 145 s.

ISBN 80-246-0845-6 .

MIKŠOVÁ, Z, et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče I.. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. 248 s.

ISBN 80-247-1442-6 .

MIKŠOVÁ, Z, et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče II.. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. 171 s.

ISBN 80-247-1443-4 .

RICHARDS, A – EDWARDS, S. Repetitorium pro zdravotní sestry. 1. vydání. Praha : Grada, 2004. 376 s.

ISBN 80-247-0932-5 .

ROZSYPALOVÁ, M – ŠAFRÁNKOVÁ, A. Ošetřovatelství I., II.. 1. vydání. Praha : Informatorium, 2002. 239 s.

ISBN 80-86073-97-1 .

WORKMAN, B – BENNETT, C., L.. Klíčové dovednosti sester. 1. vydání. Praha : Grada, 2006. 259 s.

ISBN 80-247-1714-X .

Chronická rána

   Sekundárně hojící se rána – i přes terapii nevykazuje po dobu 8 týdnů tendenci k hojení Vznik: – kombinace zevního (traumatického) působení a lokální poruchy - chorobný stav → poškození cév – porucha výživy kůže a podkoží – hypoxie a ischémie podkoží → odumírání buněk a vznik nekróz → rozvoj chronické rány Vzhled – různorodý

Typ rány Chronická posttraumatická rána Dekubitus Ulcus cruris venosum Ulcus cruris arteriosum Diabetická noha Exulcerované nádory Příčiny vzniku

Z akutní rány – infekce, neadekvátní primární ošetření Lokální působení tlaku s poruchou cirkulace Chronická žilní insuficience Obliterující (uzavírající) ateroskleróza cév Mikro- a makroangiopatie, polyneuropatie

(časopis Sestra 3/2006 tab.č. 1 str. 35)

Proces hojení:

 4 fáze hojení: 1. exsudativní fáze - trvá asi 3 dny, začíná poraněním - zástava krvácení → exsudace plazmy, migrace leukocytů → ↑hladina laktátu – aktivace makrofágů → uvolnění mediátorů stimulující buňky → další fáze hojení 2. proliferační fáze – 4. den od vzniku rány - proliferace buněk → cíl – vytvořit nové cévy, vyplnit defekt granulační tkání – pro následnou

epitelizaci

Proces hojení:

4. reparační fáze – 6.–10. den - fibrózní tkáň nahrazována kolagenními vlákny - kontrahování rány, začátek epitelizace 5. diferenciační fáze – (i několik měsíců) - konečná fáze - přestavba nahodile uspořádaných kolagenních vláken ve svazky

→ pevná, epitelizovaná, retrahovaná rána

Systémové příčiny poruch hojení:

(časopis Sestra 3/2006 tab.č. 2 str. 36)

Stárnutí, polymorbidita

Redukce buněčných aktivit

Cévní poruchy Metabolické poruchy

Ateroskleróza, žilní insuficience, poruchy lymfatické drenáže, přetrvávající vazokonstrikce DM, dehydratace, malnutrice, obezita

Nádorová onemocnění Kardiopulmonální subkompenzace Hematologické poruchy

Poruchy prokrvení-ischémie, městnání ve velkém oběhu s periferními otoky Poruchy hemokoagulace, anemie, ↓ nebo ↑ neutrofilních granulocytů

Systémové příčiny poruch hojení:

(časopis Sestra 3/2006 tab.č. 2 str. 36)

Poruchy imunity a abnormální zánětlivá odpověď

Imunodefekty různé etiologie

Chronická infekční onemocnění Nedostatek vitamínů

TBC, septické stavy vitamín C – syntéza kolagenu

Farmakologické příčiny Psychosociální aspekty

Imunosupresiva, celkově podávané kortikoidy, aktino - či chemoterapie nádorů Narušená compliance pacientů s demencí, cerebropatií, sebepoškozovací tendencí

Lokální příčiny poruch hojení:

(časopis Sestra 3/2006 tab.č. 3 str. 36)

Mechanismus vzniku rány, rozsah poškození

velikost, hloubka, zasažení hlubších struktur

Stav okrajů rány Stav spodiny rány, otok, ischemie Povaha exsudace, hematom, píštěl Lokalizace rány, dříve poškozená tkáň Stáří rány

hladké, nepravidelné, rozeklané, navalité,“podminované“, napětí okrajů nekrotická tkáň, povaha nekróz, krusty, znečištění, cizí tělesa hemoragická, serózní, purulentní dobře či špatně prokrvená oblast, jizevnatě, fibrózně změněná tkáň akutní trauma,doba od vzniku úrazu po prvotní ošetření, chronická rána

Lokální příčiny poruch hojení:

(časopis Sestra 3/2006 tab.č. 3 str. 36)

Nevhodný způsob ošetření, nedostatek klidu Infekce rány

časté převazy nejzávažnější porucha v hojení ran

Opruzenina

   Časté podráždění kůže v místě kontaktu 2 kožních řas a působením vlhkosti (třísla, pod prsy, u obézních lidí v kožních řasách, na zátylku, u inkontinentních nemocných – na stehnech, v tříslech, na hýždích) 1. zčervenání → zduření, drobné puchýřky (pálení, bolest, baktérie, plísně) Řádné omytí, osušení, bariérová mast, záložky, častá výměna prádla, „vzduchová sprcha fénem“ (Šamánková, M.: Základy ošetřovatelství, str. 342)

Dekubitus (proleženina):

 Etiologie: - traumatická, zánětlivá, neurologická  Mechanizmus vzniku: - dlouhodobý tlak, tření, střižné síly, nepohyblivost, cévní faktory, výživa, tělesná hmotnost, inkontinence, zdravotní stav, imunosuprese, věk

Predilekční místa a fáze vzniku:

  Křížová krajina, paty, boky, hřebeny lopatek, lokty, kotníky, kolena, temeno hlavy 1. stupeň: zčervenání 2. stupeň: puchýř 3. stupeň: vřed s nekrózou – pokožka-rozhraní fascie 4. stupeň: vřed do hlubších struktur – destrukce svalové tkáně 5. stupeň: suchá černá nekróza, vlhká měkká nekróza

Klasifikace dekubitů:

        Danielova škála: 5 stupňů (0. zarudnutí – 5. rozsáhlé nekrózy) Seilerova škála: A, B, C („čistá“rána-infiltrace) Torrancova šk.: (1 – blednoucí hyperémie 4 – rozpad tkáně) Válkova šk.: (1.- 4.) Norton score: 25b. a ↓ - riziko vzniku Knollova šk.: ↑ 12b. – riziko vzniku Waterlowova šk.

Bradenova šk.: 16b. – minim. riziko, 12 a ↓ - vysoké riziko

Léčba chronických ran a druhy obvazů:

      Polohování a rehabilitační program: (po 1 – 2 hodinách) Zdravotní matrace a speciální lůžka: - statické - dynamické: elektrický agregát- střídavé napouštění vzduchu do komůrek v matraci Antidekubitní chrániče, podložky ↑ hygienická péče Vhodný výživový program, hydratace Psychická podpora

   Ozonoterapie: (O rychlejší granulace - formy:

Plynný ozon

3 - 10x lépe rozpustný ve vodě než kyslík) - regenerační prostředek, lepší prokrvení tkání, Ozónová voda: čistá voda sycená ozónem - kratší dezinfekční vlastnosti Ozonizovaný olej: nasycený olivový olej - způsoby aplikace: výplach, savý obvazový materiál, plněné vaky Léčba larvami (Lucillia sericata) - Produkt LARV-E (sterilní, 2mm dorostou do 1 cm, v ráně 3 dny, po přípravě larev použít do 8 hod.)

UV lampy (časopis Sestra 4/2004 str. 6; 4/2005 str. 24 )

Užití obvazů:

 Účel obvazu: zástava krvácení a ochrana rány  Metoda vlhkého hojení ran: - vědecký základ: práce Wintera 1971 - rychlejší redukce plochy rány, tvorba většího množství granulační tkáně a epitelizace - dobrý čistící efekt, ↓ traumatizace rány při převazech, nepoškozuje imunokompetentní bb.

Obvazové materiály:

  (Šamánková, M.: Základy ošetřovatelství, str. 257-258)

Neadhezivní kontaktní obvazy

: - bavlněná nebo viskózní vlákna nebo nylonový materiál - porézní, napuštěny indiferentní mastí, né déle než 24 hod. - chrání granulační tkáň, krytí povrchových ran, sutur, popálenin, nevytvářejí bakteriální barieru, nepotřebují sekundární krytí (Atrauman, Silicone, Melolin )

Antiseptické obvazy:

netkaný porézní materiál s antimikrobiální látkou - ochrana granulační tkáně, volná pasáž exsudátu, nutné sekundární krytí, na ráně i několik dní - možná alergická reakce (Inadine, Iodoflex)

  

Obvazy s aktivním uhlím:

tkanina s aktivním uhlím - dobrá čistící schopnost, redukuje zápach a přebytek exsudátu, i u ran s přítomností kvasinek (Actisorb, Carbonet)

Algináty:

- základem jsou hnědé mořské řasy (alginát sodný a vápenatý) - během působení vytvářejí neadhezivní gel – posléze z rány odstranit FR, nutné sekundární krytí - ve formě provazců – do rány nebo jako plošné obvazy – na povrch - rány s velkou sekrecí, povleklé, hluboké (Algosorb, Kaltostat)

Hydrogelové obvazy:

- z hydrogelových polymérů – 96% vody, v tubách, průhledný, tvárný, chladící, tlumí bolest - absorpční schopnost – tkáň. mok, mikroorgan., odloučení nekrotické tkáně (Nu-Gel, Intrasite Gel)