Transcript Poporodní poranění konečníku [ppt]

Poporodní poranění
konečníku
Vítězslav Ducháč
Centrum diagnostiky a léčby poruch defekace
III. LF UK Praha
FNKV
Témata přednášky


anatomie a fyziologie
dělení





rizikové faktory
diagnostické možnosti
typy poranění




manifestní poranění
skrytá poranění
léze svěračů
pudendální neuropatie
ruptury m. puborectalis
závěr
Anatomické poznámky


Sliznice análního kanálu
Svalovina rekta


Tlakové receptory ve stěně
Vnitřní svěrač





kondenzace muscularis
rekta
zajišťuje 70 - 80%
klidového tonu (25 – 120
torr)
vůlí neovlivnitelný
přesahuje zevní sfinkter cca
1 cm kraniálně
Rektoanální inhibiční reflex
(Sampling reflex)
Anatomické poznámky

Zevní svěrač



vůlí ovlivnitelný
reflexní reakce na zvýšení
intraabdominálního tlaku
80 – 150 torr

M. puborectalis

Inervace


N. pudendus
Vegetativní


Sympaticus –
splanchnická oblast
Parasympaticus – pelvická
oblast
Fyziologie defekace

Fáze ohlašovací (+ rozhodovací)




Fáze vypuzovací



distenze rektální ampuly
pocit potřeby na stolici
Sampling reflex
koordinovanou činností bránice,
svalů břišní stěny a pánevního dna
zvýšení peristaltické aktivity
Fáze postevakuační


návrat tonu ampulární svaloviny i
svěračů na klidové hodnoty
pocit uspokojení
Dělení poranění

manifestní

vždy spojeno s rupturou
perinea III. a IV. stupně




skryté

poranění svěračového
kompexu
poranění sliznice rekta
a análního kanálu



okamžitá klinická
manifestace (do 7 dnů)



klinicky jasné
únik stolice či plynu
pochvou
známky zánětu,
hnisavý výtok
ruptura perinea II. a III.
stupně


poranění svěračového
kompexu
pudendální neuropatie
poranění puborektálního
svalu
poranění levátorů
často dlouhodobá
kompenzace organizmem
(>20 let)




poruchy kontinence
různého stupně
obstipace
imperativní stolice
pánevní bolesti
Rizikové faktory
Primigravidita
Krátké perineum
Instrumentální porod (kleště)
Protrahovaná II. doba porodní
Epidurální analgesie
Velký plod (>4kg)
Porod koncem pánevním
Epiziotomie ve střední čáře,
ale i mediolaterálně
Předchozí poranění svěrače
Diagnostické možnosti





Transanální a transperineální
sonografie
Anální manometrie
MR
EMG
Defekografie
Transanální endosonografie
Anální manometrie




Klidový tonus
Squeeze
Kašel
RAIR
Magnetická rezonance
EMG – svěračů

Pudendal Nerve Terminal Motor
Latency (rychlost vedení impulzu)
Defekografické vyšetření
3
1
2
4
1. rektokéla
2. intra a extraanální
slizniční či
celostěný prolaps
3. enterokéla
4. pokles pánevního
dna
Poranění svěračů



manifestní 2 – 20%
skryté – až 35%
primipar
až 44% multipar
Léčba



primární sutura zkušeným operatérem
jinak odložený výkon 3 – 12 měsíců
dlouhodobé výsledky - stejné
Poranění svěračů

techniky

přímá sutura

výsledky



overlap technika

po ½ roce až 80%
spokojeno nebo
zlepšeno
přetrvávání
různého stupeně
inkontinence
20 -50%
výrazné snížení
efektu po 2 roce
Podíl dalších patologických nálezů pánevního dna !!!!
Overlap sfinkteroplastika
Overlap sfinkteroplastika
Overlap sfinkteroplastika
Graciloplastika
Graciloplastika
Graciloplastika
Umělý sfinkter
+ neurostimulační techniky

SNS
– sacral nerve
stimulation
Pudendální neuropatie

počet ??
(skryto za jinými patologiemi)


spontánní restituce
funkce do 3 měsíců
protrahovaná 2.doba
porodní



ischemie z útlaku
přetažení o 15%
asymetrické nervové
zásobení svěrače
Symphysis pubis
Urethra
Vagina
Rectum
M. levator ani
29 let I/0, ante partum
28 let I/I, post partum, forceps Kjelland
30let I/I, post partum
24 let I/I, post partum
Ruptura úponů puborektálního
svalu




ztráta kontinentní funkce – vyrovnáním anorektálního
úhlu
pokles pánevního dna – ztráta opory oproti břišnímu
lisu
opakované napínání
n.pudendus
výrazná porucha
mechaniky
defekace
Skryté poranění
Chronické napínání
Opakované stolice
OBSTIPACE



Ochabnutí a pokles pánevního dna
Postupná dysfunkce svěračů
Poškození pudendálních nervů


Inkontinence stolice
Mukózní/ rektální prolaps
ODS syndrom
Závěr



Poranění anorekta jsou bohužel poměrně častá
Nejzávažnější komplikací je anální inkontinence
Výsledky primárního i odloženého ošetření jsou
srovnatelné


Řešení patří výhradně do rukou zkušeného
odborníka


při nejistotě či nezkušenosti se nenutit do primárního
ošetření
defekty po primárním ošetření UK 85% USA 40%
Nezbytná následná rehabilitační péče, cvičení
pánevního dna, biofeedback, redukce váhy a
úprava stravovacích návyků (compliace pacientů,
ekonomická NEzajímavost)
Kontakt
www.defekace.cz
[email protected]