Transcript Epilepsia ako následok imunomodulačnej liečby u

Epileptické záchvaty ako nežiaduci
účinok liečby Sclerosis multiplex
Petrleničová D, Macková E, Kucharík M,
Procházková Ľ
II.Neurologická klinika LFUK a UNB
Epilepsia a Sclerosis multiplex




Prevalencia: 2-4%
Riziko 3x vyššie ako v bežnej populácii (Koch et al.2008)
Častejší výskyt → dlhšie trvanie ochorenia, závažný
neurologický a kognitívny deficit
! aj koincidencia (Poser et al. 2003)

2 typy: • akútne symptomatické záchvaty (relaps/začiatok
ochorenia
• spontánne záchvaty (chronická epilepsia)

Všetky druhy záchvatov: najčastejšie parciálne záchvaty so
sekundárnou generalizáciou.. status epilepticus (Striano et al. 2003)
Epilepsia a Sclerosis multiplex

EEG abnormality- 20-60% pacientov s SM:
difúzna asynchrónna theta aktivita
synchrónne rytmické pomalé vlny
generalizovaná znížená aktivita
...
(Eriksson et al. 2002)

MR mozgu: signifikantne vyšší počet kortikosubkortikálnych lézií ako u pacientov bez
epiparoxyzmov
(Truyen et al. 1996)

korelácia medzi subkortikálnymi plakmi vo
frontálnom laloku a epilepsiou
(Moreau et al. 1998)
Patofyziológia epilepsie pri SM

Plaky= iritačné fokusy ?
...prolongovaná záchvatová aktivita
(Kinnuken and Wikstrom 1986; Engelsen and Gronning 1997)

Edém→ ak je súčasťou plakov v kriticky
lokalizovaných léziách? Kermode et al. 1990; Thompson et al. 1991)
(
! epiparoxyzmus môže byť jedinou manifestáciou novej lézie

abnormality sodíkových kanálov poškodených neurónov
..hyperexcitabilita buniek
(Waxman 2001)

Inflamačné mechanizmy (cytokíny, interleukíny, aktivácia glie..):
v sére a CSF: proinflamačné cytokíny (Vezzani et al. 2008; Aronica et al. 2007; Ravizza et al 2008)
Prokonvulzívna medikácia

Interferón beta: ↑ záchvatovú pohotovosť..priamy neurotoxický
efekt?
? majú byť pacienti s SM a epilepsiou liečení
betaferónom..
(Walter and Hohfeld 1999)

Fampridin (4-aminopyridin): blokátor kaliových kanálov =>
•  ↑ neuronálnu excitabilitu => precipitujúci faktor
epiparoxyzmov v dávke >20 mg/d
• pacientom s veľkým počtom kortiko-subkortikálnych
lézií sa nedoporučuje
• anamnéza epileptických záchvatov ═ KI
!  riziko záchvatov pri konkomitantnej medikácii (..baclofen, amantadín,
SSRI, TCA, anticholinergiká..)
(Haunt et al. 2012)
Progresívna multifokálna
leukoencefalopatia

vzácna oportúnna infekcia JCV

potenciálne fatálna komplikácia liečby natalizumabom

↑ riziko: dĺžka liečby natalizumabom, predchádzajúca
imunomodulačná liečba,protilátky proti JCV v krvi
! Epiparoxymus ∆ aj prvý symptóm PML
Prognóza a terapia

14% pacientov: len jeden záchvat, resp. kumulácia
10/21 pacientov: vymiznutie záchvatov v priebehu
niekoľkých mesiacov, či rokov
(Kinnunen and Wikstrom 1986)

dlhodobá antiepileptická liečba sa doporučuje zahájiť
po 2-3 spontánnych záchvatoch

akútne symptomatické záchvaty dobre reagujú na
i.v. podanie methylprednisonu
(Spatt et al 1994; Spatt et al. 2001)
Kazuistika





33- ročný pacient s relaps-remitujúcim priebehom SM v trvaní
12 rokov
LA: interferóny: 2000-2007
natalizumab: 2007-01/2012 (+JCV protilátky)
fampridin 20mg/d: 01/2012-08/2012
Baclofen
PK Merz
09/2012→ kumulácia fokálnych epiparoxyzmov so
sekundárnou generalizáciou
Obj. EDSS 5.5
Klinicky pacient nebol v ataku ochorenia
Diferenciálno diagnostická úvaha
?
Fampridin
PML
Laboratórne a pomocné vyšetrenia

PML vylúčená (negat. JCV v likvore)

EEG

MR mozgu- bez známok postkontrastnej aktívnej
demyelinizácie v léziách (v progresii), predilekčne
lokalizovaných v BH supra/infratentoriálne
- nešpecifická porucha synchronizačných
kortiko-subkortikálnych okruhov bilat.
- ojedinelé subkortikálne lézie vo
frontálnych a parietálnych lalokoch
- atrofia kortexu, corpus callosum a
mesencefala
MR mozgu
Terapia

antiepileptická liečba- levetiracetam (Levetiracetam
500mg 2x tbl)
=> bez výskytu ďaľších epiparoxyzmov
Záver
Epiparoxyzmy u nášho pacienta
↓
nežiadúci účinok fampridinu
Záver

významné riziko rozvoja epilepsie ►
u pacientov s SM liečených
konkomitantne potenciálne prokonvulzívnou
medikáciou

dif. dg. nutné uvažovať aj nad PML