Transcript Inhibítory protónovej pumpy

Peptický vred
• defekty sliznice žalúdka/dvanástnika
(ojedinele inde)
= poškodenie sliznice cez svalovú vrstvu
lamina muscularis mucosae
incidencia ochorenia 5-10%, v Európe trvale klesá,
klesá aj prevalencia infekcie Hp
KO: žalúdok - bolesť v epigastriu krátko po jedle (pacient často
chudne), nauzea, nechutenstvo
dvanástnik – bolesť neskôr po príjme potravy (nalačno), často v
noci, ustupuje po príjme potravy, pacient môže priberať
Etiopatogenéza
„nie je vredu bez kyseliny“
porucha rovnováhy:
agresívne faktory
↔ protektívne faktory
HCl, pepsín
produkciu ↑:
histamín,
acetylcholín, gastrín
hlienová vrstva,
bikarbonát, regeneračná
schopnosť sliznice,
adekvátne prekrvenie
steny žalúdka
protekt. faktory ↑
produkcia prostaglandínov
cyklooxygenázou
Etiopatogenéza
• heterogénna
• najčastejšie: Helicobacter pylori (Hp)
NSA
• fajčenie
• diétne chyby (otázne)
• psychosociálny stres
• genetické faktory
• šokové stavy, popáleniny, úrazy hlavy
• Zollingerov- Ellisonov sy.
• ..........
Stanovenie diagnózy a
nefarmakolog. terapia
ezofagogastroduodenoskopia
histologické overenie charakteru vredovej lézie
prítomnosť Hp = mikroskopicky, histo-morfologicky,
rýchlym ureázovým testom, dychovým testom,
vyšetrením protilátok (v krvnej plazme, v stolici)
nefarmakologická terapia: životospráva (spánok, ↓
stres), šetriaca diéta (malé množstvá a často, nekoreniť,
↓ kofeín) nefajčiť
Peptický vred žalúdka
Endoskopické obrázky
duodenálneho vredu
Peptický vred dvanástnika
Helicobacter pylori - čierne baktérie
na povrchu sliznice
Farmakoterapia
vredovej choroby
Parietálna žalúdočná bunka - receptor pre histamín (receptor
H), acetylcholín (receptor M) a gastrín
= stimulácia k sekrécií HCl
blokáda receptorov H2
= výrazné potlačenie sekrécie HCl
blokácia M3 - menej účinná
blok gastrín. receptora - v praxi neefektívny
Blok protónovej pumpy = potlačeniu produkcie HCl bez
ohľadu na charakter stimulu parietálnej bunky!
Protisekrečné liečivá (↓ produkciu HCl):
inhibítory protónovej pumpy (PPI) - omeprazol
H2 antihistaminiká - famotidín
anticholinergiká (PS-lytiká - blokáda M1 receptorov) - pirenzepín
Liečivá neutralizujúce HCl (antacidá):
koloidálne antacidá - zlúčeniny Al a Mg
reaktívne antacidá - NaHCO3 a CaCO3
Mukoprotektíva:
prostaglandíny, sukralfát, zlúčeniny bizmutu
Antimikrobiálna terapia:
amoxicilín, klaritromycín, metronidazol, doxycyklín;
v prípade neúčinnosti eradikačnej terapie levofloxacín, rifabutin
Protisekrečné liečivá
(↓ produkciu HCl)
Inhibítory protónovej pumpy
indikácie podávania:
• refluxná ezofagitída 2. a ťažšieho stupňa
• vredová choroba gastroduodenálna
• Zollingerov-Ellisonov syndróm
• eradikačná terapia infekcie H. pylori
rýchly nástup účinku + rýchle riešenie symptómov väčšinou do 72 hodín
mohutná supresia HCl = max. účinnosť ATB v
eradikácií H. pylori
Inhibítory protónovej pumpy
• MÚ: ireverzibilná blokáda H / K –ATP-ázy
v parietálnych bb. žalúdka (= protónová pumpa),
k obnoveniu funkcie dochádza až po jeho novej syntéze
• najúčinnejšie antisekretorické látky
• inhibujú posledný krok tvorby HCl, spoločný pre každú cestu
aktivácie
• zmena pH v žalúdku znižuje pepsinogén - pepsín
• “prodrug“ - v kanalikuloch parietálnych bb. žalúdkovej
sliznice sa menia na aktívny metabolit
• priaznivý bezpečnostný profil, dobrá tolerancia
• úspešné zhojenie vredov, bez vzniku recidív
• !základná farmakoterapia pri vred. chorobe!
Inhibítory protónovej pumpy
omeprazol: prvý schválený v klinickej praxi, r. 1989,
skoro kompletná kľudová a provokovaná blokáda,
vysoký liečebný efekt
- interakcie: diazepam, fenytoín, warfarín,
klopidogrel?? (niektoré štúdie- možná ↓ účinnosť
klopidogrelu inhibíciou CYP450... pantoprazol)
pantoprazol, lanzoprazol: najvyššia BD, najnižšie
riziko liekových interakcií = polymorbidity
esomeprazol: inovovaný omeprazol s rýchlejším
nástupom a dlhším trvaním účinku, ale s najväčším
first pass efektom
Inhibítory protónovej pumpy novšie liečivá
ilaprazol
• štúdie dokazujú dobrú toleranciu, bezpečnosť a
účinnosť, aj v nižších dávkach ako omeprazol
10 mg/deň ilaprazol vs. 20 mg/deň omeprazol
• po 4 týždňoch terapie bolo 93% pacientov s
duodenálnym vredom vyliečených
tenatoprazol iná štruktúra, najvyššia účinnosť,
dlhšie trvajúci supresívny efekt
Antagonisti H2 receptorov
MÚ - selektívna blokáda H2 histamínových receptorov
parietálnych buniek → inhibícia histamínom podm. prod.
HCl (nepriamy vplyv na sekréciu podm. Ach a gastrínom)
↓ účinnosť ako inhibítory protónovej pumpy
v monoterapii sa dnes užívajú zriedka
cimetidín, ranitidín, famotidín (účinnejší), nizatidín (12x denne)
priaznivý bezpečnostný profil, dobrá tolerancia
! 2. voľba pri vredovej chorobe = strácajú terapeutické
postavenie vo väčšine indikácií
(↓ účinnosť) !
Anticholinergiká
MÚ – inhibícia receptorov M1 → inhibícia acetylcholínom
podmienenej produkcie HCl
≈ rovnaká účinnosť ako H2 blokátory
NÚ – prejavy zníženej aktivity PSNS /sucho v ústach,
poruchy videnia a močenia, zápcha/
pirenzepín
stratili terapeutické postavenie – NÚ +
↓ účinnosť ako inhibítory protónovej pumpy
Liečivá neutralizujúce HCl
(antacidá)
Antacidá
• v minulosti často používané
• slabý a krátkodobý účinok
• terapeutický efekt len o niečo vyšší od placeba
• samostatne sa v liečbe nepoužívajú, len na začiatku terapie
pacientom pri bolestiach, do nástupu účinku systémových
antisekretorík
• podávať po každom jedle vo vysokých dávkach
Antacidá
• z terapeutického pohľadu nie sú dnes efektívne pre liečbu
gastroduodenálnych lézií, ale sú výhodné na tlmenie bolesti,
ktorá vredovú léziu sprevádza
• iba ako doplnkový liek, najmä pri súčasnom výraznom
duodeno-gastrickom refluxe žlče na vyviazanie žlčových
kyselín
• nutnosť podávania v krátkych časových intervaloch (každé 2–3
hodiny), u väčšiny pacientov už po niekoľkých dňoch vzniká
torpídna, obťažujúca zácpa
• nevyhnutnosť podávať časovo oddelene od iných liekov =
minimálne 2 hodiny
• koloidálne antacidá:
hydroxid hlinitý a horečnatý
MÚ: slabé bázy → väzba HCl; mierne ↑ produkciu
prostaglandínov
NÚ: zlúčeniny Al: obstipácia, ↓ resorpcia fosfátov →
osteomalácia; zlúčeniny Mg: hnačka, hypermagnezinémia;
obe- riziko interakcií!!
• reaktívne antacidá:
NaHCO3 a CaCO3
MÚ: reakcia s HCl, pri ktorom sa tvorí CO2
NÚ: flatulencia (hyperkalciémia, nefrolitiáza, renálna
insuficiencia), u NaHCO3 metabolická alkalóza
Antacidá – len symptomatická terapia dyspepsie!!!
Mukoprotektíva
Prostaglandíny
misoprostol (analóg PGE1)
enprostil (analóg PGE2)
= stimulácia produkcie mucínu
cytoprotektívny a mukoprotektívny účinok - zlepšujú
mikrocirkuláciu sliznice + ↑ vytváranie hlienu a bikarbonátu +
↑ regeneračné pochody
NÚ – časté hnačky - u ¼ liečených, bolesť brucha, potrat,
predčasný pôrod
pomocné látky v terapii vredu = využitie v prevencii počas
terapie NSA
(sú aj výhodnejšie alternatívy)
Sukralfát
• soľ sulfonovanej sacharózy, na sliznici a na spodine vredu v
kyslom prostredí vytvára viskózny gel = ochrannú vrstvu,
ktorá znemožňuje pôsobenie agresívnych faktorov
• pravdepodobne stimuluje produkciu ochranných
prostaglandínov
• dobrá tolerancia
• !nie po podaní protisekrečných liečiv!
• pri prevencii stresových vredov
Bizmut
↑ sekrécie hlienu a bikarbonátu, ↓ sekrécie HCl,
antibakteriálne pôsobenie
NÚ - kovová pachuť v ústach, tmavá stolica (ako
meléna), !neurotoxicita (zmätenosť, halucinácie...)
v súčasnosti menej používaný (riziko NÚ)
súčasť 2. línie eradikačnej terapie H. pylori
Eradikačná liečba infekcie
Helicobacter pylori
(predpoklad dlhodobého úspechu
farmakoterapie peptického vredu u Hp
pozitívnych pacientov)
Helicobacter pylori
• zodpovedá za väčšinu zápalových ochorení
sliznice žalúdka a dvanástnika a následne
vredových ochorení
• HP je prítomný u 80% žalúdkových a 95%
dvanástnikových vredov
1. línia liečby: trojkombinácia
7 alebo 14 dňové podávanie (14
dňové – lepšie výsledky)
• inhibítor protónovej pumpy
• klaritromycín
• amoxicilín / metronidazol
problém – klesajúca úspešnosť
(zlyhá u cca. 25-30 % pacientov)
2.línia liečby: štvorkombinácia (v prípade neúčinnosti
trojkombinácie; u pac. liečených makrolidom v minulosti;
možno zvážiť v prípade PNC alergie)
7 alebo14 dňové podávanie (lepšie)
• inhibítor protónovej pumpy
• bizmut
• metronidazol
• doxycyklín
problém – klesajúca úspešnosť
– možnosť ↓ compliance (dávkovacia schéma)
– NÚ (hlavne bizmut)
Nové možnosti: sekvenčná terapia
10 dňové podávanie (5 + 5 dní), napr.:
prvých 5 dní
• inhibítor protónovej pumpy
• amoxicilín
nasledujúcich 5 dní
• inhibítor protónovej pumpy
• klaritromycín
• tinidazol
problém – klesajúca úspešnosť
(zlyhá u cca. 25-30 % pacientov)
Zlyhanie terapie:
Budúcnosť ?? :
NSA a peptický vred
NSA – patria medzi najčastejšie užívané liečivá
– u cca 25 % chron. užívateľov vznik erózií a vredov,
u 2-4 % vznikne perforácia, či krvácanie
Prevencia – inhibítory protónovej pumpy alebo
misoprostol počas podávania tradičných NSA;
použitie NSA so selektívnym účinkom voči COX-2
Stratégia: malé riziko vredu – NSA podávame samostatne
stredne vysoké riziko vredu – NSA + PPI / misoprostol
vysoké riziko vredu – nepodať NSA,ale iné analgetiká
alebo COX-2 selektívne NSA + PP / misoprostol