Transcript 1. 141126 Kováč RI LABMED Racionál... 1042KB Dec 24 2014 01

Racionálna indikácia laboratórnych
vyšetrení pre klinickú prax
Vypracovali:
prof. MUDr. RNDr. Gustáv Kováč CSc MBA
MUDr. Anna Prubenová MPH
Pre: Labmed 2014
Dátum: 26. 11. 2014
Stav 2013
HISTÓRIA
PREDSLOV
Ak sa chceš dostať rýchlo, choď sám. Ak sa chceš dostať ďaleko, choď v skupine ( Africké porekadlo )
Príprava návrhu
Návrh pripravili:
prof. MUDr. RNDr. Gustáv Kováč Csc MBA a MUDr. Anna Porubenová MPH
•
ktorí spracovali návrh podľa monografie „Labor und Diagnose“ Lothara Thomasa . Autori
návrhu zistili, že jednotlivé oblasti problematiky sa obsahovo aj formálne navzájom líšia, preto
všetky kapitoly „Rracionálnej diagnostiky“ nemôžu mať rovnakú štruktúru, ale na základe
príbuznosti , je možné rozdeliť kapitoly do 3 oblastí, v rámci ktorých je vnútorná štruktúra
kapitola zachovaná:
„Tradičnú oblasť“ predstavujú
•
klinická chémia
•
extravazáty
•
hematológia
•
koagulácia
•
kde nie je problém u daného parametra zadefinovať príslušné chorobné stavy, u ktorých je jeho
indikácia oprávnená. V týchto prípadoch sú odporúčania racionálnej indikácie jednoduché
a jednoznačné.
„Menej tradičnú oblasť“ predstavujú
•
imunopatológia ( do istej miery )
•
infekčná serológia ( do istej miery )
•
molekulárna patológia
•
cytogenetika
•
HLA
•
kde je v štandardnej klinickej praxi existuje istý „knowledge gap “ týkajúci sa základných
princípov a zákonitostí a tiež menšia skúsenosť s indikáciou laboratórnych parametrov v tejto
oblasti . Preto považovali v rámci podpory racionálnej indikácie za užitočné sústrediť sa hlavne
základné princípy a zákonitosti problematiky , ako východisko a predpoklad pre pochopenie
kontextu racionálnej indikácie.
„Osobitnú oblasť“ predstavujú
•
klinická mikrobiológia
•
transfúzna medicína
•
Mikrobiologická laboratórna diagnostika ( s výnimkou infekčnej serológie ) si vyžaduje priestor
na dodatočnú indikáciu ďalších laboratórnych vyšetrení ( priamo v klinickom laboratórium ),
ktorá závisí od prvotného nálezu. Predpokladom racionálnej indikácie sú znalosti o základných
epidemiologickch a klinických charakteristikách ochorenia, ako aj znalosť existujúcich
laboratórnych možností a prístupov
•
•
Pripomienkovanie návrhu
•
Autori predložili vypracovaný návrh na pripomienkovanie kolegom, u ktorých si dovoľujú uviesť
ich charakteristiky, ktoré vysvetľujú, prečo autori oslovili práve ich:
prim. MUDr. Ľubomír Gurtler
•
imunológ , ktorý posledné roky spolupracuje s autormi návrhu v rámci organizovania klinických
konferencií „Laboratórna medicína“. Autorov zaujal kritickým a súčasne aj konštruktívnym
prístupom pri riešení problémov a hlavne znalosťami a skúsenosťami klinickej aj laboratórnej
problematiky imunológie. Kompletne prepracoval kapitolu „Klinická imunológia a alergológia
prim. MUDr. Renáta Vandriaková
•
primárka centrálneho príjmu, ktorá vypracovala kapitolu o racionálnej indikácii laboratórnych
vyšetrení u akútnych stavoch, v ktorej uvádza čísla diagnóz a parametre, ktoré sú u nich
indikované: kapitola má tabuľkovú formu
prim. MUDr. Monika Drakulová
•
hematologička, s ktorou autori s ňou viac rokov spolupracovali v rámci liečebnopreventívnej
činnosti v univerzitnej nemocnici na Kramároch ako aj v rámci pedagogickej činnosti na SZU:
pripomienkovala štruktúru aj obsah kapitoly „Hematológia a transfuziológia“
doc. MUDr. Ján Podoba CSc
•
endokrinológ ktorého autori ho poznajú dlhé roky zo spolupráce v rámci liečebnopreventívnej
činnosti v univerzitnej nemocnici na Kramároch: pripomienkoval v 3 kolách opakovane štruktúru
aj obsah kapitoly: „Klinická biochémia“: časti „Onkomarkery“ a „Endokrinológia“
MUDr. Katarína Černá
•
diabetologička, s ktorou autori spolupracujú dlhé roky v rámci liečebno preventívnej
starostlivosti v rámci univerzitnej nemocnice na Kramároch: pripomienkovala časti kapitoly
„Klinická biochémia“: „ Sacharidy a lipidy“
prim. MUDr. Vladimír Rolný CSc.
•
infektológ , ktorého autori ho poznajú dlhé roky zo spolupráce v rámci liečebnopreventívnej
činnosti v univerzitnej nemocnici na Kramároch: pripomienkoval štruktúru aj obsah kapitoly:
„Klinická mikrobiológia“
prof. MUDr. Štefan Hrušovský CSc SVS
•
internista, ktorý spolupracuje s autormi návrhu viac rokov na spoločných publikáciách a
špecifických problematikách: pripomienkoval hlavne štruktúru kapitoly „Klinická biochémia“ a
„Extravazáty“
prim. MUDr. Miroslav Vasiľ
•
genetik, s ktorým autori intenzívne spolupracovali posledné roky v rámci reťazca klinických
laboratórií „Alphamedical a.s.“. Pripomienkoval kapitolu „Molekulárna diagnostika“
•
Na procese pripomienkovania sa zúčastnili tiež
doc. RNDr. Jan Tupl CSc: mikrobiológ
prim. Stanislav Janota CSc: imunológ
•
viacerými pripomienkami, z ktorých niektoré špecifické zameranie, viaceré všeobecný
charakter.
Východiská 2014
K príprave návrhu, pripomienkovaniu a prezentácii
•
Návrh bol pripravený v priebehu 4 mesiacov: február až máj 2013
a v nadväznosti bol predložený na pripomienkovanie. Pripomienkovanie
zahŕňalo
•
aktualizáciu predloženého návrhu
•
rozšírenie a obohatenie návrhu o vlastný pohľad a skúsenosti
•
upozornenie na skutočnosti, ktoré nie sú v súlade s aktuálnymi
akceptovanými postupmi a ich nadväzujúcou korekciu
•
Pripomienkovací proces trval 6 mesiacov: od začiatku júna do konca
novembra 2013.
•
30 novembra 2013 bol návrh prezentovaný na 15 výročnej konferencii
Slovenskej spoločnosti laboratórnej medicíny „Laboratórna medicína 2013“
v Martine. Prezentácii bolo venované osobitné sympózium „Racaionálna
indikácia“, ktorého sa zúčastnilo 350 klinikov aj laboratórnych pracovníkov.
Súčasný stav
•
Od decembra 2013 do júna 2014 autori návrhu zapracovávali predložené
pripomienky, prepracované kapitoly, dopracovávali nové a prepracovávali
niektoré existujúce: vzhľadom na ich rôznorodosť sa snažili vytvoriť
jednotnú štruktúru konečnej verzie.
•
Túto predkladajú pripomienkovateľom jednotlivých kapitol a autorom
prepracovaných kapitol na posúdenie s cieľom ukončiť tento proces do
konca augusta 2014.
Poznámka
Zapracované pripomienky, prepracované, dopracované a alternatívne kapitoly
sú uvedené červeným !
Bratislava, 1. Júl 2014
Gustáv Kováč, Anna Porubenová
Racionálna indikácia
laboratórnych vyšetrení
Gustáv Kováč, Anna Porubenová
Ľubomír Guertler, Renáta Vandriaková,
Monika Drakulová, Ján Podoba, Katarína
Černá, Vladimír Rolný, Štefan Hrušovský,
Miroslav Vasiľ, Stanislav Janota,
Jan Trupl,
Slovenská zdravotnícka univerzita
Bratislava Júl 2014
Zdroje, aktivity a okolnosti
ZDROJE
Lothar Thomas: Labor und Diagnose,
Dade Behring, 1998
•
Vnútorné lekárstvo
•
Endokrinológia
•
Extravazáty
•
Infekčné choroby
Kumar, Cark: Clinical Medicine,
Sounders, 1998,
•
Infekčné choroby
Hunter Best: Molecular Diagnostics,
AACC Press, 2013
•
Molekulárna diagnostika
L. M. Turgeon: Clinical Laboratory
Science: Basics, Routine
Techniques, Elsevier, 2012
•
Infekčné choroby
Wiliam Clarke: Contemporary Practice
in Clinical Chemistry, AACC Press,
2011
•
Molekulárna medicína
AKTIVITY
Zostavovatelia
•
vypracovanie
podkladov:
excerptovanie textu
•
zapracovanie písomných
pripomienok
•
prepracovávanie textu
spolu s autormi
Autori
I. kolo: 2013
•
písomné pripomienky
II. kolo: 2014
•
prepracovávanie textu
spolu so zostavovateľmi
OKOLNOSTI
Zostavovatelia, autori
•
popri zamestnaní
•
mimo pracovného času
VŠZP
•
finančná podpora
•
technická podpora
Medesa
•
finančná podpora
MZ SR
•
forma vydania
Herba
•
forma vydania
Autori a zostavovatelia
Autori
Prof. MUDr. Š. Hrušovský CSc, SVS
•
prednosta Internej kliniky LF SZU
•
atestácie: vnútorné lekárstvo,
hepatológia, laboratórne
vyšetrovacie metódy
MUDr. A. Vahančík CSc
•
primár Internej kliniky SZU
•
atestácie: vnútorné lekárstvo,
hematológia
MUDr K. Černá
•
námestník UN Bratislava,
ambulancia diabetu a porúch
metabolizmu
•
Atestácie: vnútorné lekárstvo,
diabetes a poruchy metabolizmu
MUDr. M. Žigrai PhD
•
odborný asistent I. interná klinika
LF SZU
•
atestácie: vnútorné lekárstvo,
gastroenterológia
Doc. MUDr. J. Podoba CSc
•
I. interná klinika LF SZU,
endokrinologická ambulancia NSA
•
atestácie: vnútorné lekárstvo,
endokrinológia
MUDr. Renáta Vandriaková
•
Primárka oddelenia centrálneho
príjmu FN Ružinov
•
Atestácie: vnútorné lekárstvo,
urgentná medicína
Prim. MUDr. V. Rolný CSc
•
primár Kliniky infekčných chorôb
a geografickej medicíny LF SZU
•
atestácie: vnútorné lekárstvo,
infektológia a geografická
medicína
MUDr, L. Gurtler CSc.
•
primár oddelenia imunológie a
alergológie UN SA Petržalka
•
atestácie: vnútorné lekárstvo,
imunológia a alergológia
MUDr S. Janota CSc
•
ambulancie imunológie a
alergológie NsP Ružinov
•
atestácie: vnútorné lekárstvo,
imunológia a alergológia
MUDr. M. Vasil
•
primár oddelenia lekárskej genetiky
AM as
•
atestácie: vnútorné lekárstvo,
lekárska genetika
Doc. MUDr. M. Ondrejčák CSc
•
primár oddelenia lekárskej genetiky,
ŽNsP Bratislava
•
atestácie: gynekológia a
pôrodníctvo, klinická genetika
Zostavovatelia
Prof. MUDr. RNDr. G. Kováč CSc MBA
•
prednosta Ústavu chémie, klinickej
biochémie a laboratórnej medicíny
LF SZU
•
atestácie: vnútorné lekárstvo,
klinická biochémia, laboratórna
medicína
MUDr A. Porubenová MPH
•
odborný asistent Ústavu chémie,
klinickej biochémie a laboratórnej
medicíny LF SZU
•
atestácie: laboratórna medicína
Vnútorné lekárstvo
Choroby, stavy, situácie , okolnosti, kde je vyšetrenie daného
parametra indikované
Kategórie parametrov
• Plazmatické proteíny
• Enzýmy
• Cukry
• Tuky
• Dusíkaté látky
• Voda a elektrolyty
• Acidobáza
• Porfyríny
• Železo
• Stopové prvky
• Toxické kovy
• Myokard
• Tráviaca trubica a pankreasu
• Obličky
• Kosti
• Močové kmene
Plazmatické proteíny
•
Celkové bielkoviny
•
Elektroforéza
•
Albumín
•
Alfa 1 antitrypsín
•
Karbohydrát-deficientný transferín
•
Ceruloplazmín
•
Cystatín C
•
Haptoglobín, hemopexín
•
Imunoglobulíny
•
Imunoglobulíny podtriedy
•
Kryoglobulíny
•
Lysozým
•
Beta2-mikroglobulín
Enzýmy
•
Alkalická fofatáza
•
Alfa-amyláza
•
Angiotenzín konvertujúci enzým
•
Aspartát-aminotransferáza a Alanín-aminotransferáza ( AST + ALT )
•
Cholínesteráza
•
Kreatínkináza ( CK )
•
Gama-glutamyl-transpeptidáza ( GGT )
•
Glutamát-dehydrogenáza ( GLDH )
•
Laktát-dehydrogenáza ( LDH )
•
Lipáza
•
Kyslá fosfatáza ( ACP )
Príklady jednotlivých parametrov
- albumín
- alfa 1 antitrypsín
- karbohydrát deficientný transferín
- ceruloplazmín
Albumín
•
Diagnostika a monitorovanie akútnych a chronických
hepatopatií
•
Prognóza starších hospitalizovaných pacientov
•
Posúdenie stavu výživy
Alfa 1 antitrypsín
•
Podozrenie na vrodený nedostatok A1AT
•
Novorodenencká žltačka ( prolongovaná )
•
Hepatitída nejasnej genézy ( u kojenocov a malých detí )
•
Emfyzém dospelých
•
Hepatitída a cirhóza nejasnej genézy dospelých
Karbohydrát-deficientný transferín
•
Laboratórne potvrdenie chronického alkoholizmu pri negatívnej
anamnéze
•
Dlhodobý monitorovanie terapie alkoholikov
•
Rozhodnutie prinavrátenia vodičského preukazu
•
Diagnostika chronických alkoholikov u polytraumatických stavov
( za účelom terapuetického postupu a stanovenia prognózy )
Ceruloplazmín
•
Diagnostika Wilsonovej chorob y
•
V rámci posúdenie stavu proteosyntézy
•
Hypochrómna mikrocytárna železo refraktérna anémia
•
Syndrómy neurodegenerácie a poškodenia väzva u detí ( Menkes
)
Endokrinológia
Choroby, stavy, situácie , okolnosti, kde je vyšetrenie daného
parametra indikované
Kategórie parametrov
• Hypotalamus – hypofýza – kôra
nadobličiek
• Poruchy rastu
• Prolaktín
• Tyreoidea
• Serotonín
• Renín-angiotenzín-aldosterón
• Katecholamíny
• Ováriá
• Semenníky
• Tehotenstvo
PRÍKLADY JEDNOTLIVÝCH PARAMETROV
Poruchy hypotalamu – hypofýzy – kôry nadobličiek
ACTH
•
diferenciálna diagnostika hyperkortizolizmu (ACTH dependentný a ACTH
independentný)
•
diagnostika zlyhania kôry nadobličiek (výrazne zvýšený ACTH)
•
podozrenie na ektopickú sekréciu ACTH
Kortizol
•
diagnostika hyper alebo hypokortizolizmu
•
pozn: jednorazové vyšetrenie kortizolu v sére nemá žiadnu diagnostickú
hodnotu. Zvýšená kortizolémia v drvivej väčšine prípadov neznamená
hyperkortizolizmus a nizka hladina tiež nie je dôkazom hypokorticizmu.
Diagnostika spočíva zásadne na dynamických testoch ( supresívne
a stimulačné).
•
Kortizol sa stanovuje v sére, slinách a v moči.
Voľný kortizol v 24 hod moči (odpad kortizolu)
•
podozrenie na Cushingov syndróm
Dehydroepiandrosterón a dehydroepiandrosterónsulfát
•
diferenciálna diagnostika hirzutizmu a virilizmu
•
podozrenie na tumor nadobličiek ( obzvlášť karcinóm )
•
kongenitálna adrenálna hyperplazia
•
stimulačný ACTH test a supresívny dexametazónový test
17 hydroxyprogesterón
•
diagnostika nedostatku 21 hydroxylázy
•
diagnostika kongenitálnej adrenálnej hyperplazie
•
stimulačný ACTH test a supresívny dexametazónový test
17 hydroxypregnenolón
•
diagnostika nedostatku 3 beta hydroxysteroid dehydrogenázy pri
hirzutizme a kongenitálnej adrenálnej hyperplazii
Extravazáty
Choroby, stavy, situácie , okolnosti, kde je vyšetrenie daného
parametra indikované
Kategórie parametrov
Bronchoalveolová laváž
Likvor
Synoviálna tekutina
Ostatné extravazáty
• Ascites
• Duodenálna šťava
• Plodová voda
• Žlč
• Likvor cerebrospinálny / nosový
sekrét
• Lymfa
PRÍKLADY JEDNOTLIVÝCH PARAMETROV
Bronchoalveolová laváž
Indikácie
•
posúdenie zápalových aktivít pri známych pľúcnych chorobách
•
diagnostika infekčných pľúcnych chorôb
•
terapeutická laváž ( alveolová proteinóza, aspiráty, upchatie sekrétom pri
bronchiálnej astme )
Parametre
Cytologické vyšetrenie
•
May Grünwald + Giemsa
•
200-600 buniek
•
alveolomakrofágy
•
lymfocyty
•
neutrofilné granulocyty
•
eozinofilné granulocyty
Populácia lymfocytov zápalu I
•
Lymfocyty T
•
Lymfocyty CD4+
•
Lymfocyty CD8+
•
Lymfocyty B
Rozpustné parametre
•
albumín
•
transferín
•
imunoglobulíny
•
komplement
•
enzýmy
•
nádorové markery
•
indikátory zápalu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Žalúdková šťava
Perikardová tekutina
Peritoneálna tekutina
Pleurálna tekutina
Pot
Sérum alebo moč
Sliny
Slzy
Cervixový hlien
Célomová tekutina
Tekutina z cýst
Likvor
Akútne vyšetrenie
•
bielkoviny ( Pandyho skúška )
•
počet buniek ( Fuchs-Rosenthal )
•
farbenie buniek: diferenciácia medzi polymorfonukleárnymi a mononukleárnymi
leukocytmi, identifikácia a základná klasifikácia baktérií
•
farbenie podľa Grama
•
prípadná identifikácia rozpustných antigénov
Základné vyšetrenie
•
glukóza
•
laktát
•
farbenie lymfocytov B obsahujúcich IgG
•
izoelektrická fokusácia bielkovín séra a likvoru
•
albumínový kvocient CSF/sérum
•
diferenciácia IgG v likvore
Doplnkové vyšetrenia
•
kvocienty IgM a IgA
Stanovenie protilátok
•
podozrenie na meningitídu: osýpky, rubeola, herpes zoster
•
akútna encefalitída: herpes simplex, herpes zoster
•
lézia n. facialis: Borrelia burgdorferi
•
karcinoembryonálny antigén ( CEA )
•
neurón-špecifická enoláza
•
PCR: leukoencefalopatia: meningitis tuberculosa
•
pri infekcii HIV: toxoplazma, cytomegalovírus ( CMV )
Bunky likvoru
Bunky, ktorých dôkaz má význam pri diagnostike chorôb CNS
•
nádorové bunky
•
eozinofilné leukocyty
•
erytrofágy a siderofágy
•
plazmatické bunky a lymfocyty
Aktivované B-lymfocyty
Lokálne syntetizované imunoglobulíny
•
Lokálne syntetizované frakcie imunoglobulínov
•
Špecifická akútna alebo chronická infekcia CNS
•
Autoimunitná choroba CNS
Koeficient CSF / sérum
Interpretácia
•
Q Alb
•
Q IgA
•
Q IgM
•
Q IgG
Interpretácia likvorologických nálezov
•
Neutrofilná reakcia
Akútne stavy
Choroby, stavy, situácie , okolnosti, kde je vyšetrenie daného
parametra indikované
Úlohou
•
oddelenia centrálneho príjmu ( CPO ) je okrem
stanovenia diagnózy potrebné rýchle rozlíšenie
či pacient vyžaduje alebo nevyžaduje
hospitalizáciu
V prípade
•
oddelenia centrálneho príjmu
•
môže sa jednať o kombináciu diagnóz
Vždy
•
je možnosť dooordinovania laboratórneho
parametra či už lekárom CPO alebo konzilárom,
je však potrebné zapísať to do zdravotnej
dokumentácie
Je možné
•
robiť kontroly laboratórnych parametrov v
priebehu 24 hod - najčastejšie pri vylúčení NBP (
náhlej brušnej príhody ) a pri podozrení na
akútny koronárny syndróm - je však potrebné
uviesť konkretne laboratórne parametre,
ktorých odber má byť opakovaný
Diagnoza
Biochemicke vyšetrenie krvi
Glukóza
Kreatinín
Urea
AST
ALT
GMT
ALP
Na
K
CRP
Amyláza
Osmolatita
Bilirubín celkový
Bilirubín konjugovaný
NTproBNP
Prokalcitonin
Moč
Močový sediment
AMS v moči
Moč toxikológia
Markery
Myoglobín
Troponín T
Acidobáza
ABR ostatné
Plodnosť
HCG marker
Hemogoagulačné
Quick INR
APTT - ratio
Fibrogén
DD
Krvný Obraz
KO
I10-I15 I20-I25 I26 I47-I49 I50 I61-I64 I70-I79 I80 I95
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Hematológia, koagulácia, transfuziológia
Choroby, stavy, situácie , okolnosti, kde je vyšetrenie daného
parametra indikované
Kategórie parametrov v hematológii
• Základný krvný obraz
• Diferenciálny krvný obraz
• Doplnkové cytochemické vyšetrenia
• Vyšetrenie kostnej drene
• Vrodené hemolytické anémie
• Poruchy hemoglobínu - talasémie a
hemoglobinopatie
• Vyšetrenia pri hemoglobinopatiách
• Vrodené hemolytické anémie z poruchy
enzýmov
• Prietoková cytometria:
imunofenotypizácia buniek periférnej krvi
a kostnej drene
• Základná diagnostika
onkohematologických ochorení
• Erytropoetín
PRÍKLADY PARAMETROV V HEMATOLÓGII
Základný krvný obraz
Erytrocyty
Počet
•
V kombinácii s hematokritom na diferenciálnu diagnostiku
•
anémie – všetky typy
•
polyglobulie – sekundárne / vrodené vývinové chyby srdca, chronické ochorenia
priedušiek a pľúc, niektoré nádory
•
polycytémia vera – myeloproliefratívne ochorenie
MCV, MCH, MCHC, RDW (parametre červenej krvinky)
•
Diferenciálna diagnostika anémií: posúdenie erytrocytov na základe hodnotenia ich
•
stredného objemu
•
obsahu hemoglobínu v erytrocyte
•
obsahu hemoglobínu v erytrocytárnej mase
•
miery anizocytózy
Hematokrit
•
stavy obdobné ako pri abnormálnych počtoch erytrocytov
•
diagnostika anémie, polycytémie, polyglobulie
•
stanovenie zmien v prípadoch hemodilúcia / hemokoncentrácia
•
význam pri výpočtoch parametrov erytrocytu - ( MCV ), ( MCHC )
•
indikácia terapeutických venepunkcií pri polycytémia vera
Retikulocyty
•
Retikulocyty sú veľmi mladé erytrocyty, ktoré obsahujú ešte zbytky ribozómov RNA
z cytoplazmy menej zrelých buniek červenej rady
•
všeobecne majú význam pre posúdenie funkcie kostnej drene
•
diferenciálna diagnostika anémií: hypochrómnej, normochrómnej,
hyperregeneratívnej
•
Pri podozrení na intravazálnu hemolýzu alebo pri stratách krvi
•
monitorovanie terapie pri anémiach z nedostatku železa, medi, B6, B12 a folátov
•
posúdenie erytropoézy po transplantácii kostnej drene, aplastickej anémii, pri
cytostatickej terapii , pri podávaní erytropoetínu
•
Niektoré sofistikovanejšie analyzátory dokážu stanoviť ďalšie parametre ako
retikulohematokrit, hemoglobín v retikulocytoch, mladšie a staršie vývojové formy
retikulocytov.
Kategórie parametrov v koagulácii
• Doba krvácania
• Agregometria
• Trombelastogram
• Tromboplastínový čas / Quickov test,
protrombínový test / PT
• Aktivovaný parciálny
tromboplastínový čas / aPTT /
• Trombínový čas / TT /
• Reptilázový čas
• Korekčné testy
• Fibrinogén
• Vyšetrenie koagulačných faktorov:
jednotlivé analýzy
PRÍKLADY PARAMETRO V KOAGULÁCII
Doba krvácania
•
skríningové jednoduché vyšetrenie pri podozrení na funkčnú
poruchu trombocytov a ich znížený počet
•
porucha cievnej steny
•
podozrenie na von Willebrandov syndróm
•
test ovplyvňujú niektoré lieky – salicyláty, kortikosteroidy
Agregometria
•
trombocytopénie
•
trombocytopatie – vrodené, získané
•
podozrenie na sy lepivých trombocytov
•
monitorovanie antiagregačnej liečby vrátane nových
antiagregans
•
metodika umožňujúca diagnostiku heparínom indukovanej
trombocytopénie
Trombelastogram
•
globálny test – záznam koagulácie
•
odchýlky od normálneho tvaru krivky sa vyskytujú hlavne pri
trombocytopénii, pri hemofílii, pri fibrinolýze a pri
hyperkoagulačných stavoch
Tromboplastínový čas / Quickov test, protrombínový test / PT
•
hemoragická diatéza
•
podozrenie na poruchy jedného alebo viac faktorov
protrombínového kompexu: F II,
•
F VII, F X, F V, fibrinogén
•
nedostatok vitamínu K / porucha vstrebávania, dysmikrobia /
•
pečeňové ochorenia
•
DIC
•
vyššie dávky heparínu
•
Znížené hodnoty fyziologicky u novorodenca
•
Prítomnosť inhibítorov špecifických aj nešpecifických
•
Vysoké FDP
•
monitorovanie terapie antagonistami vitamínu K ( kumarínmi
Kategórie parametrov v transfuziológia
• Protilátky proti antigénom krvných
skupín: lektíny
• Systémy krvných skupín
• Imúnna hemolýza
• Imunohematologické vyšetrenia
• Špeciálne imunohematologické
vyšetrenia
• Imunohematologické vyšetrovacie
metódy
PRÍKLADY PARAMETROV V TRANSFUZIOLÓGII
Protilátky proti antigénom krvných skupín: lektíny
• alloprotilátky
• autoprotilátky
• heteroprotilátky
• lektíny
Systémy krvných skupín
S antigénmi obsahujúcimi sacharidy
• ABH(0)
• I systém
• Lewis systém
• P systém
S antigénmi obsahujúcimi proteíny
• RH systém
• Kell systém
Ďalšie systémy
• Lutheran
• Xg
• Diego/Wright
• Cartwright
• Dombrock
• Colton
• Vel
• Bg
Infekčné ochorenia
Choroby, stavy, situácie , okolnosti, kde je vyšetrenie daného
parametra indikované
Všeobecná časť
• Epidemiológia
• Princípy a základné mechanizmy
• Laboratórna diagnostika
Bakteriálne infekcie
• Gram pozitívne koky
• Gram negatívne koky
• Gram pozitívne paličky
• Gram negatívne paličky
• Aktinomycety
• Mykobaktérie
• Mykoplazmy
• Spirochéty
• Rickettsie a podobné organizmy
• Chlamýdie
Laboratórna diagnostika
Vyšetrenie moča
•
vyšetrenie močového sedimentu
FW + CRP
•
bývajú obyčajne zvýšené
Krvný obraz a diferenciálny krvný obraz
Biochémia pečene
Aminotransferázy
•
často ľahko zvýšená aktivita
Mikroskopické vyšetrenie a kultivácia
príslušného biologického materiálu
•
moč, stolica, CSF, sputum
Hemokultivácia
•
vždy pred podaním antibiotika
Vírusy
•
Vyšetrenie príslušného biologického materiálu pomocou
•
tkanivovej kultivácie
•
imunologických antigénových detekčných techník
•
molekulárne genetických techník
Imunodiagnostika
Identifikácia
•
patogén špecifických antigénov pomocou polyvalanentých antisér alebo monoklonálnych
protilátok
•
špecifickej serologickej odpovede pomocou imunoflurescencie alebo ELISA
Interpretácia
•
vysoké titry IgM sú typické pre nedávnu infekciu
•
izolované zvýšenie IgG indikuje prekonanú infekciu
•
imunoserológia má význam v prípadoch problémovej kutivácie pomocou štandardných postupov
a u intracelulárnych patogénov vyžadujúcich tkanivovú kultiváciu
Tkanivová diagnostika
Biopsia s izoláciu patogénu z
•
kostnej drene ( generalizované infekcie: TBC, leishmaniáza )
•
sleziny ( zriedka: leishmaniáza )
•
transbronchiálnej biopsie ( TBC? Pneumcystis carinii )
DNK/RNK techniky
Gény a špecifické proteíny
•
kódujúce špecifické proteíny patogénnych mikroorganizmov stanovené pomocou klonovacích a
sekvenčných tec
Vírusové infekcie
• Úvod
• DNK vírusy
• RNK vírusy
Mykózy
• Systémové infekcie
• Subkutánne infekcie
• Superficiálne infekcie
Parazitózy
• Protozoárne ( prvokové ) infekcie v
krvi a tkanivách
• Protozoárne ( prvokové ) infekcie v
črevách a genitáliách
• Nematodózy
• Trematodózy
• Cestodózy
Niektoré sexuálne prenášané choroby
• HIV a AIDS
Vírusové hepatitídy
Gram pozitívne koky
Stafylokokové infekcie
sú charakteristické produkciou
•
enzýmov: hlavne koaguláz
•
toxínov ( pozri nižšie )
Môžu prebiehať pod obrazom:
•
infekcie kože a podkožia
•
endokarditídy
•
infekcie i.v. katétrov a bakterémie, sepsy
•
potravinových intoxikácií / akútna stafylokoková enterokolitída :
termostabilné enterotoxíny A, B, C, D, E
•
syndrómu toxického šoku: TSST-1 ( toxic shock syndrom toxin-1 )
RACIONÁLNA INDIKÁCIA
•
kultivácia hnisu, sputa, tracheálnych aspirátov
•
mikroskopické vyšetrenie
•
stery
•
hemokultivácia
Streptokokové infekcie
Prebiehajú pod obrazom
•
tonzilitídy
•
eryzipelu
•
endokarditídy
•
sepsy
•
infekcie novorodencov
•
glomerulonefritídy
•
nekrotizujúcej fascitídy
•
bakteriémie ( vysoká mortalita )
RACIONÁLNA INDIKÁCIA
•
kultivácia steru hrtanu
•
latexová aglutinácia
•
antistreptolyzín O
•
anti DNK áza B
DNK vírusy
Adenovírusy
•
imunochromatografické vyšetrenie
Herpesvírusy
Herpes simplex virus
•
HSV I: herpes simplex labialis
•
HSV I: herpetická encefalitída
•
HSV II: genitálna infekcia
•
PCR
Varicella zoster virus
RACIONÁLNA INDIKÁCIA
•
imunofluorescencia
•
PCR
•
serológia
Cytomegalovírus
RACIONÁLNA INDIKÁCIA
Serológia
•
IgG špecifické protilátky: latentná infekcia
•
IgM špecifické protilátky: primárna infekcia
Priama imunofluorescencia
•
histologický preparát
Kultivácia
•
vo fibroblastoch
PCR
Eppstein Barr vírus
RACIONÁLNA INDIKÁCIA
•
KO
•
nález atypických mononukleárov v periférnej krvi ( glandular fever cells )
•
Serológia
•
pozitívna Puall Bunnellova reakcia ( heterofilné IgM protilátky )
•
špecifické IM protilátky
•
PCR
Ľudský herpesvírus 6
RACIONÁLNA INDIKÁCIA
•
CD4+antigén
•
sérologické vyšetrenie
•
PCR
Ľudský hepresvírus 7
Ľudský herpesvírus 8
RACIONÁLNA INDIKÁCIA
•
CD4+antigén
•
PCR: bioptického materiálu, tkanív
Parazitózy
Protozoárne ( prvokové ) infekcie v krvi a tkanivách
Leishmanióza
Viscerálna
•
L.Donovani
•
RACIONÁLNA INDIKÁCIA
•
mikroskopické vyšetrenie
•
sérologické vyšerenie
•
KO: normochrómna normocytárna anémia
•
biochémia: hypoalbuminémia, hypergamaglobulinémia
•
kultivácia: Nicolle-Novy-McNeal médium
•
protilátky: ELISA
Kožná forma
•
L. major, tropica, aethipica
•
RACIONÁLNA INDIKÁCIA
•
kožné zoškraby a excízie
•
Giemsovo farbenie náteru: mikroskopia
•
kultivácia
•
DNK, izoenzýmy
•
Leishmnanin skin test
Mukokutánna
•
L. brasiliensis
Imunológia a alergológia
Poznámky k racionálnej laboratórnej diagnostike
Laboratórne vyšetrenia
• Bunková imunita
• Imunoglobulíny a humorálna imunita
• Komplement
• Cytokíny a adhezívne molekuly
• HLA antigény
Imunologické ochorenia
• Imunodeficity
• Autoimunitné ochorenia
• Autoprotilátky
• Alergické ochorenia
• Recidivujúce a časté infekcie
• Laboratórny imunodeficit
Bunková imunita
Periférny krvný obraz, vrátane leukocytov, diferenciálu a absolútnych
počtov (neutrofilov, lymfocytov a eozinofilov)
Subpopulácie lymfocytov (imunofenotypizácia, CD znaky)
Základný panel
•
CD45/14 (leukocyty/monocyty)
•
izotypová kontrola
•
CD19, CD20 (B lymfocyty)
•
CD3/CD4 (T helpery)
•
CD3/CD8 (T supresory, cytotoxické)
•
CD56 a CD16 (NK bunky, LGL-large granular lymphocytes)
•
CD3/CD56 a CD16 (NKT bunky, cytotoxické NK bunky)
•
CD2 (T lymfocyty, rozetový receptor, v pediatrii alebo ak je
nízke CD3)
Imunologické ochorenia
Orgánovo špecifické autoimunitné ochorenia
Autoimunitná gastritída a Perniciózna anémia
•
APCA (anti-parietálne bunky), anti-GPC (anti-gastric parietal
cells)
•
anti-Intrinsic faktor
Celiakia
•
anti-tTG, protilátky proti tkanivovej transglutamináze
•
anti-gliadín (AGA, DGP), deaminovaný, deaminovaný
gliadínový peptid
•
anti-endomýzium (EMA)
Zápalové ochorenia čreva (IBD)
Molekulárna diagnostika
Poznámky k racionálnej molekulárnej diagnostike
Techniky a technológie
• Extrakčné techniky
• Amplifikačné techniky
• Detekčné techniky
Genetické ochorenia
• Cystická fibróza
• Trombofília
• Fragilný X syndróm
• Hemofília A
• Hereditárna hemochromatóza
• Rettov syndróm
• Hemoglobínopatie
• Huntingtonova choroba
• Strata sluchu
• Spinálna muskulárna atrofia
• Dystrofínopatie
Techniky a technológie
•
Najčastejšie používané metodiky v súčasnosti sú:
Extrakčné techniky
•
Zabezpečujú izoláciu nukleových kyselín z buniek menovite:
•
DNK extrakcia
•
RNK extrakcia
•
nukleové kyseliny: kvalita a kvantita
Amplifikačné techniky
•
Zabezpečujú zvýšenie počtu kópií špecifických sekvencií menovite:
•
polymerázová reťazová reakcia
•
reverzná transkriptáza – PCR
•
kvantitatívna PCR a kvalitatívna RT – PCR
Detekčné techniky
•
Odhaľujú bežné genetické odchýlky - menovite:
•
separácia nukleových kyselín podľa veľkosti
•
detekcia „cielených“ mutácií
•
detekcia sekvenčných variantov
•
detekcia veľkých delécií a duplikácií
Molekulárna onkológia
• Využitie
• Myeloproliferatívne choroby
• Solídne tumory
Infekčné choroby
• Možnosti molekulárnej diagnostiky
• Infekcie CNS
• Respiračné infekcie
• Sexuálne prenosné infekcie
• Infekcie spojené s poskytovaním
zdravotníckej starostlivosti
• Manažment infekčných chorôb
pomocou vyšetrovania NK v krvi
• Genotypizácia za účelom
manažmentu infekčných chorôb
Cystická fibróza
Charakteristika
•
autozomálne recesívna ochorenie
•
mutácia génu transmembránového regulátora ( CFTR )
•
existuje viac ako 1 600 mutácií
•
pozitívny chloridový test ( koncentrácie viac ako 60 mmil/l ) má
90% klinickú senzitivitu
•
chronická sinopulmonálna choroba + malabsorpcia +
pankreatická insuficiencia
•
u novorodencov mekóniový íleus
•
u batoliat neprospievanie
Vyšetrenia
•
CF mutačný panel ( 23 34, 36, 50 mutácií )(minim. 23 mutácií
s frekvenciou nad 0,1% v populácií)
•
CF génová sekvenácia
•
CFTR ananlýza duplikácie / delécie
•
Testovanie špecifických mutácií
Indikácia
•
pozitívny chloridový test
•
nosič nerobí sa všetkým novomanželom, alebo každému, kto
chce mať maličké
•
príbuzní nosičov
•
Kaukazská populácia a židia (Ashkenazi): tehotní alebo plánujúci
tehotenstvo Europania (zvlášť severskí) majú zvýšenú
frekvenciu
Záver 2014
Racionálna indikácia pre klinickú prax
Zostavovatelia
•
G. Kováč, A. Porubenová
Autori
Vnútorné lekárstvo
•
Š. Hrušovský, A. Vahančík , K. Černá , M. Žigrai
Endokrinológia
•
J. Podoba
Extravazáty
•
Š. Hrušovský
Akútne stavy
•
R. Vandriaková
Infekčné choroby
•
V. Rolný
Imunológia a alergológia
•
L. Gurtler, S. Janota
Molekulárna diagnostika
•
M. Vasil, M. Ondrejčák
Racionálna laboratórna diagnostika vo vnútornom
lekárstve
•
G. Kováč, V. Riečanský , D. Magula, A. Vavrečka, A. Kaščák, V.
Spustová, J. Podoba, J. Vozár, V. Rosival , Š. Rovenský .
J.Kaušitz, E. Valovičová, J. Novotný
•
•
CHOROBY SRDCA A CIEV
CHOROBY DÝCHACIEHO ÚSTROJENSTVA A
TUBERKULÓZA
CHOROBY TRÁVIACEHO ÚSTROJENSTVA
CHOROBY PEČENE A PANKREASU CHOROBY
OBLIČIEK
CHOROBY ŽLIAZ S VNÚTORNÝM VYLUČOVANÍM
PORUCHY METABOLIZMU
PORUCHY ACIDOBÁZY
REUMATICKÉ CHOROBY
AKÚTNE STAVY
ONKOMARKERY
METABOLICKÉ SYNDRÓMY, PORUCHY
VNÚTORNÉHO PROSTREDIA A INÉ BIOCHEMICKÉ
ZMENY PRI ONKOLOGICKÝCH CHOROBÁCH
OTRAVY
DEDIČNÉ PORUCHY
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Doporučenia 2015
Kardiálna insuficiencia
Definícia
•
Kardiálna insufíciencia vzniká v dôsledku neschopnosti myokardu udržať minútový
vývrhový objem, ktorý by zabezpečil adekvátne zásobenie tkanív kyslíkom a
metabolitmi.
Indikácia a referenčné hodnoty
•
Stanovenie biochemických parametrov pri kardiálnej insufíciencii informuje hlavne
o postihnutí jednotlivých orgánov a tkanív v dôsledku stázy krvi a hy-poperfúzie. Pre
určenie správnej diagnózy nie je rozhodujúce.
Čo sa musí
•
Krvné plyny:
•
p02
9,5 - 13,9 kPa
•
pC02
4,80 - 5.80 kPa
•
Elektrolyty
•
Na
135 - 150 mmol/l
•
K
3,5 - 5,5 mmol/l
•
Cl
95 - 105 mmol/l
•
Čo by sa malo
•
Funkcia obličiek:
•
chemické vyšetrenie moču neg.
•
močový sediment:
•
- leukocyty
do 3 mil/d
•
- erytrocyty
do 1,5 mil/d
•
- valce
žiadne
•
kreatinín (sérová kone) do 115 umol/I
•
albuminúria do 17 mg/l
•
albumín (sérová kone.)
34 - 48 g/|
•
močovina (sérová kone.)
do 8,3 mmoľl
•
odpad v moči:
•
- Na
100-240mmol/d
•
-K
50-l00mmol/d
•
- Cl
170-260mmol/d
•
Funkcia pečene:
•
ALT (aktivita) 0.7 |dcaťl
•
AST (aktivita) 0,6 ukat'l
•
celkový a konjugovaný bilirubín (kone. v sére)
6-25 mmol/l
•
albumín (kone. v sére) 34 - 48 gl
Čo by sa mohlo
•
Monitorovanie hypoxie:
•
- laktát (kone. v sére) 1,2-2,1 mmol/l
•
Monitoring funkčnosti kompenzač ných mechanizmov
•
plazmatická renínová aktivita
•
- pokoj 5 - 30 ng/l
- po záťaži
10-65 ng/l
•
aldosterón (sérová kone.) 0,13- 0,26 nmol/l
•
katecholamíny:
•
- v moči
do 20 ug/'d
•
- v krvnej plazme do 100 pg.'ml
•
•
atriálny natriuretický peptid (ANP) a mozgový (BNP) v sére
•
endotelín-1 v sére
•
2,3-difosfoglycerát v Er
Interpretácia
•
Biochemické parametre sa výrazne menia pri dekompenzovanej kardiálnej insuficiencii. Preto ich možno využiť na monitoring nastupujúcej kompenzácie alebo
zhoršujúceho sa procesu, čo vyústi v znižovanie funkcie kľúčových orgánov (pečeň,
obličky).
•
Dominuje znížená perfúzia tkanív a z toho rezultujúca hypoxia. Nastáva zvýšená
extrakcia kyslíka tkanivami so sprievodnou arteriálnou hypoxémiou, ktorá je
výraznejšia pri ľavostrannej insuficiencii sprevádzanej dýchavičnosťou až pľúcnym
edémom. O situácii informuje predovšetkým saturácia artériovej krvi kyslíkom,
oxidom uhličitým, ako aj hladina laktátu.
•
Stav sprevádza vyplavovanie katecholamínov a stimulácia renínovo-angiotenzínového systému so zvýšeným uvoľňovaním aldosterónu. V organizme sa zadržiava
sodík a chloridy s vodou - výsledkom je vznik edémov. O aktivácii sympa-tikového
systému môžu informovať kone. katecholamínov v krvnej plazme alebo ich
metabolity v moci.
•
Pravostranné zlyhanie sprevádzajú zmeny pečeňových parametrov - spočiatku
zvýšenie aktivít alanín- , neskôr i aspartátamínotransferázy. Často sú zvýšené sérové
kone. bilirubínu, najmä nekonjugovaného. Znížená funkcia pečene môže byť príčinou
i zníženej tvorby močoviny (sérová kone. amoniaku však môže byť zvýšená), rovnako
sa znižuje kone. sérových albumínov.