Transcript Patologie jater

Patologie jater












Normální struktura a funkce jater
Odběr tkáně pro histologické vyšetření
Nekrózy jater, poškození hepatocytů
Cirhóza jater
Záněty jater - hepatidity
Toxická postižení jater
Metabolická postižení jater
Cirkulační postižení jater
Patologie intrahepatálních žlučových cest
Patologie jater v těhotenství
Transplantace
Nádory jater
Biliární systém




Cholelitiáza
Cholecystitis (akutní, chronická)
Karcinom žlučníku
Ostatní onemocnění
Exokrinní pankreas
 Pankreatitis akutní
 Pankreatitis chronická
 Nádory pankreatu
Normální struktura jater
Normální funkce jater
 Metabolická (glukózová homeostáza)
 Syntetická (albumin, koagulační faktory)
 Střádací (glykogen, triglyceridy, Fe, Cu, vitamíny
rozpustné v tucích)
 Katabolická (endogenní látky – hormony…, exogenní
látky – léky, alkohol…)
 Exkretorická (žluč)
Odběr tkáně pro histologické vyšetření




•
•
•
Nekropsie
Excize při laparotomii
Tenkojehlová punkční biopsie
Perkutánní punkční biopsie
naslepo
laparoskopická
pod kontrolou (Sono, CT)
• transjugulární
Jaterní biopsie
Reprezentativnost
Kvalita
Klinické údaje
Diagnóza
Reprodukovatelnost
Reprezentativnost


•
•

•

Biopsie reprezentuje cca 1/500 000 orgánu
Ideální (Scheuer, MacSween)
nejméně 2 cm délka
více jak 4 portální pole
Hraničně reprezentativní
nutnost konzultace s KLINIKEM
Nereprezentativní
Kvalita
Klinické údaje

•
•
•
•
•
•

•

Dostatečné
trvání
etiologie
biochemie a ostatní markery (onkomarkery, autoimunita,
atd.)
léčba
předchozí histologie
pracovní diagnóza?
Nejasné
nutnost konzultace s KLINIKEM
Nedostatečné a zavádějící
Kvalita
Diagnóza
 Vlastní diagnóza
• aktuální stav diagnostiky resp. současná diagnostická praxe
(např. grading a staging chronické hepatitis, atd.)
• používaná odborná literatura - nutnost konzultace s
KLINIKEM
 Metodika
• odběr - nutnost konzultace s KLINIKEM
• imunohistochemie, ELMI - nutnost konzultace s KLINIKEM
• experiment
Současná používaná odborná literatura
Odběr tkáně pro histologické vyšetření:
histochemická barvení a speciální metody







Hematoxylin/eosin
Fouchet – žlučová barviva, vazivo
Fe, Cu – Fe pigment, Cu pigment
Gömori – retikulinová kostra
Orcein – HBsAg
PAS, Müller – mukopolysacharidy
Imunohistochemie (HBsAg, HBcAg, a1 fetoprotein,
CEA, hepatocyty – OCH1E5)
 ELMI (metabolické vady)
 PCR (HBV DNA, HCV RNA,…)
Poškození hepatocytů
 Typ (ischemická-koagulační nekróza, piecemal
nekróza, apoptóza)
 Rozsah (monocelulární, fokální, submasivní, masivní,
bridging: C-C; C-P)
 Lokalizace (centrolobulární, periportální, midzonální)
 Průběh
• regenerace, vyhojení ad integrum
• regenerace + fibróza: cirhóza
• akutní jaterní selhání: smrt
Jaterní selhání









Žloutenka
Hypoalbuminemie
Koagulopatie
Hyperamonemie
Vzestup hladiny cytosolových enzymů
Endokrinní komplikace
Hepatální encefalopatie
Hepatorenální syndrom
Jaterní kóma
Nekrózy jater: poškození hepatocytů
Cirhóza jater


•
•
Definice – uzlovitá přestavba
Morfologie
mikronodulární
makronodulární
Cirhóza jater: etiologie






Alkohol (60-70%)
Chronická hepatitis (10%)
Kryptogenní (10-15%)
Biliární (primární, sekundární)
Hemochromatóza (primární, sekundární)
Metabolické vady (tyrosinemie, galaktosemie) -velmi
vzácně
Cirhóza jater: komplikace
 Portální hypertenze
 Jaterní selhání
 Hepatocelulární karcinom
Portální hypertenze
 Prehepatická (nádor, infekce, pankreatitis, gravidita,
perorální antikoncepce)
 Intrahepatická – nejčastěji (cirhóza, fibróza)
 Posthepatická (kongestivní srdeční selhání, BuddChiari syndrom, venookluzivní choroba)
 Průvodní znaky:
• portosystémové spojky
• splenomegalie
• ascites
Cirhóza jater
Cirhóza jater
Cirhóza jater
Cirhóza jater + hepatocelulární ca.
Cirhóza jater: Masson
Cirhóza jater: Fouchet
Cirhóza jater
Cirhóza jater: aktivní
Cirhóza jater: biliární
Dysplasie
Dysplasie
Záněty jater – hepatitidy: etiologie

•
•
•
•

•
•
•
•
Infekční (akutní, chronické)
viry (nejčastěji)
bakterie (TBC, malárie, salmonelóza, leptospiróza,…)
paraziti (ecchinokokus)
protozoa (amebiasis)
Neinfekční (akutní, chronické)
autoimunní
metabolické
polékové
kryptogenní
Virové hepatitidy
HAV
HBV
HDV
Non A Non B
HCV
HEV
HFV
HGV
RNA
DNA
RNA
Pikornavirus
Hepadnavirus
Defektní virus
RNA
RNA
RNA
RNA
Flavivirus
Kalicivirus
Togavirus
Flavivirus
Virové hepatitidy: HBV+HDV
Virové hepatitidy: HBsAg, ground glass
Virové hepatitidy: HBsAg, Orcein
Virové hepatitidy: HBcAg,
imunohistochemie
Virové hepatitidy: HBcAg, ELMI
Virové hepatitidy: průběh


•
•

Akutní (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV)
Chronická (HBV, HBV + HDV, HCV)
riziko cirhózy
riziko hepatocelulárního karcinomu
Fulminantní (HBV, HCV)
Akutní hepatitis


•
•
•
•

•
•
Makroskopicky – zduřelá, červená játra
Mikroskopicky
AH s fokální nekrózou
AH s bridging nekrózou
AH s panacinární/multiacinární nekrózou
AH s periportální nekrózou
Hepatocyty
polymorfie
rozvolnění z trámců
• balónovitá degenerace cytoplasmy
Akutní hepatitis

•
•

•
•

Zánětlivá reakce
polynukleáry/mononukleáry (lobulárně)
aktivace (zduření) Kupferových buněk
Ostatní změny
cholestáza
poškození žlučovodů
Regenerace
Fulminantní hepatitis
 Makroskopicky - měkká konsistence, svraštění kapsuly
 Mikroskopicky – téměř kompletní nekróza
parenchymu
 Průběh
• selhání jater – smrt
• regenerace – postnekrotická cirhóza
Akutní hepatitis: HBV
Akutní hepatitis
Akutní hepatitis
Akutní hepatitis
Akutní hepatitis: regenerace
Fulminantní hepatitis: HBV
Fulminantní hepatitis: HBsAg, Orcein
Chronická hepatitis: etiologie






HBV, HBV+HDV, HCV
Autoimunní
Poléková
Wilsonova choroba
Deficience a1 anti-trypsinu
Kryptogenní
Chronická hepatitis: klinická definice
Klinické projevy hepatitis trvající déle než:
 6 měsíců
 12 měsíců u HCV
Chronická hepatitis: morfologie

•
•
•

•
•
•


Zánět (viz.fólie)
portální
periportální
lobulární
Nekrózy/Apoptóza
piecemal
bridging
fokální
Fibróza (viz.fólie)
Depozice (Cu, PAS globule,…)
Chronická hepatitis: klasifikace
(viz. fólie)
Chronická hepatitis - portální + steatóza,
HCV
Chronická hepatitis: portální
Chronická hepatitis: periportální
Chronická hepatitis: periportální
Chronická hepatitis: HCV, přechod do
cirhózy
Autoimunní chronická hepatitis



•
•
Převážně ženy mladšího středního věku
Autoprotilátky – ANA, AMA
Autoimunní „overlap“ syndromy
lupus erythematodes
arthritis
Autoimunní chronická hepatitis - ANA
Autoimunní chronická hepatitis - AMA
NASH: non-alcoholic steatohepatitis
 Hepatomegalie
 Zvýšení aminotransferáz
 Histologický obraz - podobný alkoholické hepatitis bez
prokázaného abúzu alkoholu
• makrovesikulární steatoza
• lobulární hepatitis a nekrózy
• balonová degenerace hepatocytů
• fibróza
NASH: non-alcoholic steatohepatitis
Epidemiologické znaky NASH
 Ženy
 Obesita
 DM II typu, hyperglykemie, glukózová intolerance
NASH: non-alcoholic steatohepatitis
Onemocnění související s NASH
 Získaná metabolická onemocnění (obesita, DM,
hyperlipidemie, parenterální výživa)
 Vrozená metabolická onemocnění (Wilsonova choroba,
abetalipoproteinemie, tyrosinemie)
 Chirurgické výkony (jejunoileální bypass, rozsáhlé
resekce tenkého střeva, atd.)
 Léky, toxiny (amiodaron, glukokortikoidy, tamoxifen,
syntetické estrogeny, atd.)
Toxické a lékové postižení jater






Anorganické látky
Organické látky
Průmyslové, rostlinné látky
Živočišné jedy
Léčiva
Alkohol
Toxické a lékové postižení jater: účinek
 Předvídatelný
 Nepředvídatelný (idiosynkrazie)
Toxické a lékové postižení jater: formy


•
•




Nekróza
Steatóza
makrovesikulární (alkohol, kortikoidy)
mikrovesikulární (tetracyklin, aspirin)
Cholestáza (steroidy-anabolika, kontraceptiva)
Hepatitis lehká (aspirin, syntetické peniciliny)
Hepatitis těžká (halotan)
Chronická periportální hepatitis (sulfonamidy)
Toxické a lékové postižení jater: formy
 Granulomatózní hepatitis (fenylbutazon)
 Vaskulární léze (kontraceptiva, cytostatika)
 Hyperplasie, neoplasie (kontraceptiva)
Alkoholové postižení jater
Alcoholic Liver Disease (ALD)










Steatóza (90%)
Fibróza (perivenulární, pericelulární)
Steatofibróza
Alkoholická hepatitis
Alkoholická cirhóza
Malloryho hyalin
Cholestáza
Sideróza
Hepatocelulární karcinom
Dif.dg: NASH
Alkoholové postižení jater: steatosa
Alkoholové postižení jater: steatosa
Alkoholové postižení jater: steatofibróza
Alkoholové postižení jater: cholestáza
Alkoholové postižení jater: Malloryho
hyalin
Alkoholové postižení jater: Malloryho
hyalin
Alkoholové postižení jater: steatohepatitis
Alkoholové postižení jater: steatohepatitis
Alkoholové postižení jater: steatohepatitis,
cholestáza, Malloryho hyalin
Metabolická postižení jater




Hemochromatóza
Wilsonova choroba
Deficit a1 anti-trypsinu
Glykogenózy
Metabolická postižení jater:
hemochromatóza
 Excesívní akumulace železa v parenchymových
orgánech
 Primární (idiopatická, sekundární)
 Cirhóza, diabetes mellitus, pigmentace kůže
 Dif.dg. hnědého pigmentu v játrech
• Fe (hemochromatóza)
• Cu (Wilsonova choroba)
• lipopigment (hnědá atrofie jater, lipopigmentové
dystrofie)
Hemochromatóza
Hemochromatóza
Hemochromatóza
Hnědá atrofie jater: dif.dg.
Metabolická postižení jater:
Wilsonova choroba




•
•
•
•
•
Hepatolentikulární degenerace
Snížení hladiny ceruloplasminu
Zvýšení Cu v játrech a moči
Morfologie
steatóza
akutní hepatitis
chronická hepatitis
glykogenová jádra (typická také u diabetu)
zmnožení Cu pigmentu
Wilsonova choroba: Cu pigment
Wilsonova choroba/diabetes: glykogenová
jádra
Wilsonova choroba/diabetes: glykogenová
jádra
Metabolická postižení jater:
deficit a1 anti-trypsinu



•
•
•
Nízké hladiny a1AT (inhibitor proteáz)
Změny v plicích (emfyzém)
Změny v játrech (cholestáza, cirhóza)
acidofilní globulární inkluze v cytoplasmě
PAS pozitivní
ELMI – komplement diagnostiky
Cirkulační postižení jater




Poruchy arteriálního řečiště
Poruchy portálního řečiště
Poruchy venózního řečiště
Poruchy lobulárního řečiště
Cirkulační postižení jater:
poruchy arteriálního řečiště
Infarkt jater
 Vzácný
 Trombóza, komprese, obliterace větve a. hepatis
(nádor, polyarteritis nodosa,…)
 Bledý
 Dif.dg.:
• Zahnův infarkt (okluze periferní, intrahepatické větve v.
portae): ne nekróza, lokální překrvení sinusoid a
sekundární atrofie
Infarkt jater
Cirkulační postižení jater:
poruchy portálního řečiště
Trombóza a okluze v.portae
 Extrahepatání (zevní, phlebitis, pankreatitis,
chirurgické výkony, trauma)
 Intrahepatální (invaze nádoru)
Trombóza v.portae
Cirkulační postižení jater:
poruchy venózního řečiště
 Trombóza jaterních vén (Budd-Chiari syndrom)
• příčiny: polycytemia vera, těhotenství, kontraceptiva,
intraabdominální maligní nádory, hepatocelulární
karcinom
• centrilobulární nekrózy a kongesce, event. fibróza
 Venookluzivní choroba
• komplikace transplantace kostní dřeně (5-25%) –
chemoterapie, radioterapie
• Bush-tea (obsahuje pyrrolizidinové alkaloidy)
• obliterace jaterních ven – subendoteliální zmnožení
kolagenu a retikulinu, perivenulární fibróza,
perivenulární hemosiderin
Budd-Chiari
Cirkulační postižení jater:
poruchy lobulárního řečiště

•
•

•
•
•
Okluze sinusů
eklampsie
srpkovitá anemie
Systémová cirkulace
pasivní kongesce
centrilobulární nekrózy
muškátová játra (venostáza/steatóza)
Dráhy městnání
Patologie intrahepatálních žlučových cest
 Sekundární biliární cirhóza (SBC)
 Primární biliární cirhóza (PBC)
 Primární sklerózující cholangitis (PSC)
Patologie intrahepatálních žlučových cest:
SBC
 Obstrukce extrahepatálních žlučových cest: atrezie,
litiáza, nádor, iatrogenní
 Výrazná cholestáza
Patologie intrahepatálních žlučových cest:
PBC
 Autoimunní původ (AMA),
 Převaha žen
 Koincidence: Sjögren sy., arthritis, thyreoiditis,
vaskulitis,..
 Hepatomegalie,
 4 stadia
• I - granulomatosní destrukce duktů
• II - duktulární proliferace a periportální hepatitis
• III - jizvení, přemosťující nekrózy, fibróza sept
• IV - cirhóza
Patologie intrahepatálních žlučových cest:
PSC
 Autoimunní (ANA)
 Zánět a obliterativní fibróza žlučovodů
 Koincidence: IBD (Inflammatory Bowel Disease –
ulcerativní kolitis, m.Crohn)
PBC: I.stadium
PBC: I.stadium
PBC: II.stadium
PBC: III.stadium
Patologie jater v těhotenství
 Preeklampsie/eklampsie
• m.j. HELLP syndrom: Hemolysis, Elevated Liver
enzymes, Low Platelets
• depozita fibrinu v sinusoidech
• hematomy (fatální ruptura jater)
 Akutní těhotenská mikrovesikulární steatóza (třetí
trimestr)
 Těhotenská cholestáza (třetí trimestr)
Transplantace
 Poruchy jater v souvislosti s transplantací kostní dřeně
 Poruchy jater v souvislosti s transplantací jater
Poruchy jater v souvislosti s transplantací
kostní dřeně
Čas
Příčina
Před transplantací
Virová hepatitis
Nádorová infiltrace
Den 0-25
Lékové postižení
Venookluzivní nemoc
Den 25-100
Akutní GVHD (destrukce žlučovodů, zánět endotelu,
nekróza hepatocytů)
Oportunní infekce
Den 100-
Chronická GVHD (postižení portálních polí, destrukce
žlučovodů, zánět endotelu )
Virová hepatitis
Fulminantní hepatitis („rebound“ fenomén)
Poruchy jater v souvislosti s transplantací
jater
Čas
Příčina
1. týden
Akutní rejekce (nekróza, zánět)
Technické komplikace (cévní anastomózy)
Primární nefunkčnost
1. týden-2. měsíc
Oportunní infekce
Akutní rejekce
Lékové postižení
2. měsíc -
Chronická vaskulární rejekce (vaskulitis)
Syndrom mizejících žlučovodů
Virová hepatitis
Nádory jater
 Tumoriformní léze
 Benigní nádory
 Maligní nádory
Nádory jater: tumoriformní léze





Fokální nodulární hyperplasie
Nodulární regeneratorní hyperplasie (chybí fibróza)
Cysty
Hamartom (von Meyenburgův komplex)
Zánětlivý pseudotumor
Nodulární regeneratorní hyperplasie
Nádory jater: benigní nádory
 Adenom
• hepatocelulární (chybí portální trakty!)
• cholangiogenní (chybí tvorba žluči, méně než 1cm,
subkapsulárně)
 Hemangion
• subkapsulárně
• kavernosní
• riziko krvácení při punkci
Kavernozní hemagniom
Nádory jater: maligní nádory

•

•
•



•
Hepatocelulární karcinom (HCC)
subvarianta – fibrolamelární karcinom
Cholangiogenní karcinom (chybí tvorba žluči)
periferní
extrahepatální -Klatskinův tumor
Hepatoblastom (embryonální, teratoidní,…)
Angiosarkom, maligní hemangioendoteliom
Metastázy (nejčastěji)
GIT, plíce, ledviny
HCC
HCC
HCC
HCC
Cholangiogenní karcinom
Biliární systém: cholelitiáza
 10-20% populace
 Cholesterolové konkrementy (ženské pohlaví, obezita,
steroidy, hyperlipidémie)
 Pigmentové/bilirubinové konkrementy (biliární infekce,
hemolýza)
 Blokáda žlučových cest (akutní cholangoitis, sepse,
biliární cirhóza, pankreatitis)
 Iritace stěny žlučníku (cholecystitis, karcinom)
 Ventilová blokáda žlučníku (hydrops)
 Perforace, fistula
Cholecystolitiáza
Cholecystolitiáza
Biliární systém: cholecystitis

•
•
•

•
•
•
•
Akutní
empyem žlučníku
gangrenozní cholecystitis
akalkulosní cholecystitis (pooperační, trauma,
popáleniny, sepse,…)
Chronická
fibroprodukce (ztluštění stěny, adheze)
chronický zánět
dystrofická kalcifikace (porcelánový žlučník – riziko
vzniku karcinomu)
hydrops
Chronická cholecystitis
Biliární systém: karcinom žlučníku
Adenokarcinom
 Infiltrující
 Exofytický
 Časná invaze do jater!
Karcinom žlučníku
Biliární systém: ostatní onemocnění
 Atrezie žlučových cest (rapidní progrese,
etiopatogeneza nejasná, neléčený průběh končí
cirhózou)
 Cholesterolóza (jahodový žlučník)
 Choledocholitiáza (riziko ascendentní cholangoitis,
intrahepatálního abscesu a sepse, riziko biliární
cirhózy)
 Tumory Vaterské papily (ampulom, periampulární
karcinom – obtížná diagnostika)
Exokrinní pankreas: pankreatitis akutní

•
•

•

•
•
•

•
•
•
•
Příčiny
cholelitiáza, alkohol, operace, trauma,
idiopatická
Nejtěžší forma
akutní hemoragická nekrotizující pankreatitis
Morfologie
nekrózy pankreatu
nekrózy tukové tkáně (steatocytonekróza, Balzerova nekróza)
hemoragie
Komplikace, hojení
abscesy
pseudocysty
duodenální obstrukce
multiorgánové selhání
Pankreatonekróza
Pankreatonekróza
Steatocytonekróza: omentum
Steatocytonekróza: omentum
Exokrinní pankreas: pankreatitis
chronická

•

•
•
•
•

•
•
•
•
Příčiny
alkohol, hyperlipidemie, hyperkalcemie, hereditární
Morfologie
fibróza
redukce acinů
obstrukce duktů
chron. zánětlivá infiltrace (lymfocyty, plasmocyty)
Komplikace
kalcifikace, pseudocysty, trombóza v . lienalis
diabetes
steatorrhea
ikterus
Chronická pankreatitis
Exokrinní pankreas: nádory

•
•

•
•
Cystické tumory (5%)
mucinosní cystadenom
mucinosní cystadenokarcinom
Karcinom pankreatu
adenokarcinom různého stupně diferenciace
hlava (dobrá diagnostikovatelnost - ikteurs), tělo, ocas
(špatná diagnostikovatelnost, pozdní záchyt)
• často fibroprodukce (dif.dg. chron.pankreatitis)
• Trosseau syndrom – migratorní tromboflebitis v 10%
Karcinom pankreatu
Karcinom pankreatu
http://ustavpatologie.upol.cz