Transcript ERCP a perkutánní přístupy

Endoskopická retrográdní
cholangiografie a perkutánní
přístupy v diagnostice a léčbě
onemocnění žlučových cest
J. Petrtýl
ERCP
• Diagnostika
McCune, WS., Shorb, PE.,
Moscowitz, H. Endoscopic
cannulation of the papilla of Vater: a preliminary report. Ann.
Surg., 168, 1968, p. 752-756.
• Terapie
Classen, M., Demling, L. Endoskopische Sphinkterotomie der
Papilla Vateri und Steinextraktion aus dem Ductus
choledochus. Dtsch med. Wschr., 99, 1974, S. 496-496.
Kawai, K., Akasaki, Y., Murakami, K., et al. Endoscopic
sphincterotomy of the papilla of Vater. Gasrtointest. Endosc.,
20, 1974, P. 148-151.
ZOBRAZENÍ ŽLUČOVÝCH CEST
INDIKACE
• obstrukční ikterus
• dif. dg. cholestázy
• akutní cholangitida
• únik žluči po operacích na žlučovém systému
• podezření na stenózy, anomálie a malformace žlučových cest
• primární sklerozující cholangitida
• podezření na tumor žlučového systému, pankreatu a V.papily
• akutní biliární pankreatitida
• stenóza V. papily, funkční poruchy O. svěrače
ZOBRAZENÍ ŽLUČOVÝCH CEST
METODY
• ultrasonografie
• CT
• MRCP (nukleární magnetická rezonance)
• endosonografie
• ERCP
- diagnostika
- morbidita 1 - 2%
- mortalita 0,1 – 0,2%
• PTC
ERC - INDIKACE
• maligní obstrukce žlučových cest
• choledocholitiáza, hepatikolitiáza
• benigní stenózy žlučových cest
• únik žluči po operacích na žlučovém systému
ERC - KONTRAINDIKACE
• porucha koagulace
• kardiorespirační insuficience
• šok
• nespolupracující nemocný
• stenóza v oblasti jícen – duodenum
• nesouhlas nemocného s vyšetřením
• alergie
• biliodigestivní anastomózy
Obstrukce žlučových cest
Osídlení žlučového
stromu bakteriemi
Vzestup tlaku
ve žlučových cestách
Akutní cholangitida
Cholangiogenní sepse
Drenážní výkon
?
PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO
1) Indikace
2) Laboratorní vyšetření (koagulace)
3) Pohovor s nemocným
4) Informovaný souhlas
5) Premedikace
6) Vyšetření - monitorace vitálních funkcí
ERCP - TECHNIKA VYŠETŘENÍ
1) Přístroj s laterální optikou
- diagnostický
- terapeutický
2) Výkon se provádí za RTG kontroly
3) Lokalizace V. papily
4) Kanylace
5) Terapeutický výkon
- žlučový systém
- d. Wirsungi
ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY
DO ŽLUČOVÝCH CEST - INDIKACE
•
maligní obstrukce žlučových cest
•
benigní stenózy žlučových cest
•
tzv. obtížná choledocholitiáza
•
únik žluči po operacích na žlučovém stromu
ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY
DO ŽLUČOVÝCH CEST - POSTUP
1) Zobrazení žlučových cest - indikace k výkonu
2) Endoskopická papilotomie
3) Zavedení
překážky
katetru
s
4) Implantace endoprotézy
vodičem,
překonání
ENDOPROTÉZY
•
plastové 10 - 14 F
•
metalické
PERKUTÁNNÍ PŘÍSTUP
TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY
INDIKACE
•
ERC nelze provést
•
ERC selhává
•
nutnost opakované manipulace
ve žlučových cestách
TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY
SPEKTRUM VÝKONŮ
diagnostické výkony
• PTC
• odběr materiálu
(histologie, cytologie)
• cholangioskopie
terapeutické výkony
•
•
•
•
•
•
•
•
zevní drenáž
zevní vnitřní drenáž
dilatace stenózy
implantace stentu
lokální ošetření tumoru
cholangioskopie
litotrypse
extrakce konkrementů
TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY
KONTRAINDIKACE
• Absolutní
- porucha koagulace
- tenzní ascites
- alergie na kontrastní látky
• Relativní
- ložiskový proces jaterní
- obezita
- psychická alterace nemocného
- emfyzém plicní
- respirační insuficience
- předsunutá klička střevní
TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY
ČASNÉ KOMPLIKACE
velké
• krvácení, hemobilie
• únik žluči mimo žlučové
cesty, biliární peritonitida
• akutní cholangitida
• cholangiogenní sepse
• jaterní absces
• hematom
• akutní pankreatitida
• alergická reakce
malé
•
•
•
•
•
•
bolest
febrilie
hypotenze
pleurální výpotek
pneumothorax
pneumonie
POČET ZÁVAŽNÝCH KOMPLIKACÍ
3,8%
Hansson
1979
4,76
Nakayama
1978
7,5%
Černoch
1997
7,4%
Riemann
1,4% mortalita
1984 metaanalýza
SNÍŽENÍ RIZIKA KOMPLIKACÍ
Vyšetření před výkonem
- koagulační vyšetření (24-48 hodin)
- Quick < 1,3 INR
- Duke < 5 min.
- aPTT norm.
- trombocyty > 80 000/mm3
- DIC
- zobrazovací metody
Příprava nemocného
- pohovor před výkonem
- antimikrobiální profylaxe
- analgosedace
Monitorování během výkonu - TK, EKG, saturace O2
Technika výkonu
- kvalitní instrumentárium - metoda
tenké jehly
- použití malého množství kontrastu
- dilatace intrahepatálního kanálu
ve 2 a více etapách
MALIGNÍ STENÓZY
• zevní drenáž
• vnitřní zevní drenáž
• implantace stentu
• plastové 10-14F
• metalické - self expanding
- balloon expanding
MALIGNÍ STENÓZY
terapeutické řešení
•
druh nádoru
•
klinický stav
•
staging
•
prognóza
•
paliativní terapie
(brachyterapie, chemoterapie)
TRANSHEPATÁLNÍ VÝKONY
POZDNÍ KOMPLIKACE
• ztráta funkce drénu
3 měsíce - 47% nemocných
Born, 1998
METALICkÝ STENT
BRACHYTERAPIE Ir 192
Průchodnost stentu
• ca žlučových cest
- 433 dní
• ca žlučníku
- 212 dní
• ca V. papily
- 850 dní
CHOLANGIOKARCINOM
radioterapie
Valis
1996
přežití 15 měsíců
Tsujino
1997
13 měsíců
Leung
1996
23 měsíců
Nunnerlog 1990
16,8 měsíce
Válek
400 dní x 234 dní
2005
BENIGNÍ STENÓZY
• dlouhodobá vnitřní zevní drenáž
• dilatace stenózy
• stent NE
??
CHOLEDOCHOLITIÁZA
CHOLEDOCHOLITIÁZA
cholecystolitiáza
18 618 pacientů
choledocholitiáza
2 047 pacientů
11%
Geller 1995
CHOLEDOCHOLITIÁZA
Léčba
- endoskopie
- litotrypse
- chirurgie
- disoluce
METODOU VOLBY V LÉČBĚ
CHOLEDOCHOLITIÁZY
JE ENDOSKOPICKÁ RETROGRÁDNÍ
CHOLANGIOGRAFIE, PAPILOTOMIE
A EXTRAKCE KONKREMENTU.
ERC úspěšnost 90%
OBTÍŽNÁ LITIÁZA
•
•
•
•
objemné konkrementy
mnohočetné konkrementy
konkrementy nad stenózami
hepatikolitiáza
Palmer 1986
OBTÍŽNÁ LITIÁZA - LÉČBA
Endoskopie - ERC
- cholangioskopie - „mother-baby“
- transhepatální
cholangioskopie
Litotrypse - mechanická
- extrakorporální (ESWL)
- elektrohydrolitotrypse (EHL)
- laserová litotrypse
Chirurgie
Disoluce
- metyl-ter-butyleter (MTBE)
- monooctanoin
MECHANICKÁ LITOTRYPSE
Výhody - dostupnost
- řešení v jednom sezení
- minimální komplikace
- úspěšnost
MECHANICKÁ LITOTRYPSE
úspěšnost 77 – 94%
Neuhaus 1992
ERC + mechanická litotrypse – úspěšnost 94%
léčba choledocholitiázy
OBTÍŽNÁ LITIÁZA
nelze použít ERC - stenózy a deformace horní
části GIT
- biliodigestivní anastomózy
- resekce horní části GIT
mechanická litotrypse selhává
- košík se nerozvíjí
- konkrement nelze uchopit
konkrementy nad stenózami, tkáňový můstek
hepatikolitiáza
OBTÍŽNÁ LITIÁZA - LÉČBA
Endoskopie - ERC
- cholangioskopie - „mother-baby“
- transhepatální
cholangioskopie
Litotrypse - mechanická
- extrakorporální (ESWL)
- elektrohydrolitotrypse (EHL)
- laserová litotrypse
Chirurgie
Disoluce
- metyl-ter-butyleter (MTBE)
- monooctanoin
ESWL
sonografickým zaměřením
otevřená vodní hladina
skiaskopické
zaměření
ESWL
Úspěšnost 60 – 77%
Beneš 2002
Nevýhody
- dostupnost
- zdlouhavost - délka výkonu
- opakování výkonů
- zaměření
- USG
- RTG (nasobiliární dren)
- nutnost kombinace se standardními
postupy
CHIRURGIE
Choledocholitiáza, kterou nelze
efektivně řešit, při cholecystolitiáze
indikované k operačnímu řešení.
DISOLUCE
Význam:
doplňuje spektrum metod v literatuře.
OBTÍŽNÁ LITIÁZA - LÉČBA
Endoskopie - ERC
- cholangioskopie - „mother-baby“
- transhepatální
cholangioskopie
Litotrypse - mechanická
- extrakorporální (ESWL)
- elektrohydrolitotrypse (EHL)
- laserová litotrypse
Chirurgie
Disoluce
- metyl-ter-butyleter (MTBE)
- monooctanoin
Transhepatální cholangioskopie
- EHL
- laserová litotrypse
Indikace - ERC nelze provést
- biliodigestivní anastomózy
- resekce žaludku
- ERC selhává
- stenózy žlučových cest
- hepatikolitiáza
TRANSHEPATÁLNÍ
CHOLANGIOSKOPIE
výhody
EHL
laserová litotrypse
rychlost
cena
bezpečnost
nevýhody bezpečnost rychlost
cena
TRANSHEPATÁLNÍ VÝKONY
Počet závažných komplikací
3,8%
Hansson
4,76%
Nakayama
7,5%
Černoch
7,4%
Riemann
1,4% mortalita
1979
1978
1997
1984 metaanalýza
TRANSHEPATÁLNÍ VÝKONY
Výhody
•
možnost opakované manipulace ve
žlučových cestách
•
dilatace stenóz
•
ošetření lokálních lézí
BENIGNÍ STENÓZY
• dlouhodobá vnitřní zevní drenáž
• dilatace stenózy
• stent NE
??
DLOUHODOBÁ DRENÁŽ
ŽLUČOVÝCH CEST
do 3 měsíců ztráta funkce drénu
až 47% nemocných
dlouhodobá dilatace žlučových cest
biodegradabilním stentem