KPCR pacienta s polytraumatem posádkou RZP + kasuistika Autor: Oldřich ŠKORŇÁK

ZZS Zlínského kraje – oblast Vsetín Mezinárodní kongres k V. výročí založení KZ ZZS ČR Hrubá Voda 25.-26.3.2010

smysl prezentace…

 Polytrauma…  Kdy?

 Legislativa  Budoucnost vzdělávání a kompetencí  Postup u závažného traumatu s asystolií  Kasuistika

POLYTRAUMA…



…traumatické postižení dvou a více orgánových systémů, která bezprostředně ohrožují život poraněného narušením základních vitálních funkcí – dýchání, krevního oběhu a vědomí.

 Jasným benefitem pro pacienta z hlediska přežití je prokazatelně

včasné, rychlé a profesionální ošetření, zejména zástava krvácení, stabilizace vitálních funkcí a šetrný, ale rychlý transport

na operační sál příslušného traumacentra či emergency (OUP) !!!

POLYTRAUMA…

 Opouštíme systém „stay and play“, ve „zlaté hodině“ by měl být pacient již předán do místa definitivního ošetření (TRC, OUP-ER)  Převaha systému „scoop and run“ a

dodržení „zlaté hodiny“



Postupujeme účelně

, tj. provádíme pouze ty výkony, které jsou v daném čase a na daném místě pro pacienta prospěšné

POLYTRAUMA…

 Uklidni se, přemýšlej a nezmatkuj  Úraz. mechanismus → typická poranění → typické komplikace → odhad krevních ztrát  Stanovení priorit → krvácení? třídění? posily? jaké? DC? KPCR? fixace? vyproštění? i.v. vstup (i.o.)? volumoterapie? analgosedace? rychlý transport?

 Kontakt a spojení, info TRC

POLYTRAUMA…

       Zhodnocení

DÝCHÁNÍ

Zhodnocení

KREVNÍHO OBĚHU

Zhodnocení

VĚDOMÍ

Otevřené rány –

STAVĚNÍ ZÁVAŽNÉHO KRVÁCENÍ

Stanovení nejzávažnějších poranění:    trauma mozku a lebky » trauma míchy » stav zornic a reflexy, GCS spontánní hybnost, bolestivé dráždění trauma hrudníku » vyloučit tenzní PNO, tamponáda  trauma břicha » objem břicha bolest, napětí břišní stěny, narůstající Trauma končetin, zlomeniny - postavení končetin v ose?

TEPLO, komunikace s pacientem, nepodceňovat!

KDY…aneb mně se to stát nemůže…?



Mylná indikace

KOS, špatné info 

Posádky „jen“ RZP

na periferiích regionů 

Nedostupnost

či pozdní dojezd RLP, RV 

Zhoršení stavu

během ošetření či transportu 

HN



Výjezdy RLP

(externista, méně zkušený lékař, týmová spolupráce…)

LEGISLATIVA – KOMPETENCE RZP

 -

vyhl. 424/2004 § 17 - bez odborného dohledu bez indikace

monitoruje a hodnotí vitální funkce včetně snímání elektrokardiografického záznamu, průběžného sledování a hodnocení poruch rytmu, vyšetření a monitorování pulzním oxymetrem, zajišťuje periferní žilní vstup, provádí první ošetření ran, včetně zástavy krvácení, zajišťuje nebo provádí bezpečné vyproštění, polohování, imobilizaci a transport pacientů a zajišťuje bezpečnost pacientů během transportu, podílí se na řešení následků hromadných neštěstí v rámci integrovaného záchranného systému,

LEGISLATIVA – KOMPETENCE RZP



vyhl. 424/2004 § 17 - bez odborného dohledu na základě indikace

provádí kardiopulmonální resuscitaci s použitím ručních křísicích vaků, včetně defibrilace srdce zajišťuje dýchací cesty dostupnými pomůckami, zavádí a udržuje inhalační kyslíkovou terapii, zajišťuje přístrojovou ventilaci s parametry určenými lékařem, pečuje o dýchací cesty pacientů i při umělé plicní ventilaci, podává léčivé přípravky, včetně krevních derivátů,

ZÁCHRANÁŘ PRO URGENTNÍ MEDICÍNU…

  Cílem vzdělávacího programu pro získání

specializované způsobilosti v oboru urgentní medicína je připravit zdravotnického záchranáře pro poskytování vysoce specializované specifické ošetřovatelské péče

na úseku přednemocniční neodkladné péče včetně letecké záchranné služby, anesteziologicko resuscitační péče a akutního příjmu v rozsahu vědomostí a dovedností odpovídajícím požadavkům specializované způsobilosti podle § 97 vyhlášky č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků.

Obsah odborného modulu

– Zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu

provádět kardiopulmonální resuscitaci i pomocí přístrojů k automatické srdeční masáži a provádět defibrilaci srdce elektrickým výbojem podávat léčivé přípravky v rámci kardiopulmonální resuscitace a u stavů bezprostředně ohrožujících život dle standardů zajišťovat dýchací cesty dostupnými pomůckami včetně tracheální intubace u pacientů starších 10 let

ASYSTOLIE PŘI POLYTRAUMATU :



Nezahájení KPCR -

jisté známky smrti: dekapitace, masívní drtivé poranění s výhřezem mozku, srdce a plic, shoření, posmrtné skvrny a ztuhlost  reálné riziko ohrožení života záchranáře

Ukončení KPCR

fyzické vyčerpání záchranářů HN → pokračování v KPCR ohrožuje životy jiných Předání pacienta lékaři (RV, RLP, LZZS)

ASYSTOLIE PŘI POLYTRAUMATU 1.

1.

rychlé

vyhodnocení situace

,

rozhodnutí

2.

zástava život ohrožujícího

krvácení

3.

rychlé vyproštění, fixace C páteře, naložení do vozu, ponechání na scoop…?

4.

zahájení KPCR podle platných algoritmů 5.

zaklíněný pacient →LM, kombitubus, masáž v sedě, O2!, termofolie-vždy!

ASYSTOLIE PŘI POLYTRAUMATU 2.

6.

1 2 široké žilní vstupy (i.o.), rychlý převod krystaloidů a koloidů (přetlak?), medikace 7.

EKG monitor (multifunkční elektrody) → dg. srdeční akce (řešení VF výbojem) 8.

připravit a zahájit urgentní transport 9.

během transportu orientační vyšetření

ASYSTOLIE PŘI POLYTRAUMATU 3.

10.

transport nezdržovat terapií arytmií, pokračovat v srdeční masáži (kardiopumpa), UPV a rychlém transportu 11.

včas informovat KOS a cílové pracoviště, aktivace LZZS → TRC, EM-OUP 12.

šetrný a rychlý transport, CAVE: transportní trauma, bezpečnost posádky

KASUISTIKA…

  

Výzva KOS pro RZP:

„sražený chodec autem, dýchá a komunikuje“…RLP primárně NEvyslána → RZP myslí, že ano 

Čas:

příjezd na místo do 2 minut od výjezdu a 4 minuty po převzetí výzvy

Podmínky, úrazový děj:

hlavní silnice, březen večer, venkovní teplota do 5°C, jemně prší, mlha. Sražený chodec osobním vozem, čelní náraz, odhození do příkopu podél silnice, Policie ČR a svědci na místě  

Situace:

Při příjezdu na místo-muž, 49 let, leží na pravém boku v příkopu, zakrytý dekou, identita známa od PČR- epileptik

KASUISTIKA…

    Pacient v hlubokém bezvědomí, GCS 1+1+1, hlava silně zakrvácená, chrčí, palpací na periferii pulzace nehmatná, na a. carotis slabě bradyarytmie, zevně somaticky bez viditelných traumat neslučitelných se životem Vzhledem k podmínkám a stavu pacienta → fixační hmat a tvrdý nast.límec → scoop a nosítka, zakrytí a do vozu Ve voze gasping, nehmatný puls, řidič EKG → asystolie → nepř. srdeční masáž+kardiopumpa Záchranář → uvolnění fixačního límce, předsunutí mandibuly, DC plné krve, odsátí el. odsávačkou, UPV Ambuvak+O 2 , OTI vel. 8, odsátí z DDC

KASUISTIKA…

    Kontakt ze strany KOS, aktivace RLP (příjezd za 13 min, RZP sama na místě

23 min

) Periferní žíly na končetinách NE, řidič pokr. masáž, dobře viditelné v. jugularis ext. (výhody…) → zajištění i.v. krátkou kanylou G18, Ringer sol. 1000 ml přetlakem, Adrenalin ředěný F1/1 do 20 ml postupně celkem 4 mg, zajištění druhého žilního vstupu, Gelofusine 500 ml.

Pokračování v KPCR Orientační zevní vyšetření → hlava bez deformit, C-páteř pevná, tržně zhmožděné krvácející rány zejména pravé tváře, zornice vpravo isokorie, foto+, vlevo mydriáza bez fotoreakce, silné krvácení z nosu a pravého ucha bez likvoru

KASUISTIKA…

     Hrudník vpravo palpačně krepitus, susp. sériová fraktura žeber, P: bilat. alveol., opakovaná kontrola TPNO Břicho měkké, objem nenarůstá, pánev pevná, páteř palpačně bez citelných deformit, viditelný otok distální části stehna PDK, četné povrchové exkoriace a kontuze DKK.

Po cca 13 min. VF → 1x def.výboj monof. 200J → sin.tachykardie, měřitelný TK, 140/80, P 120/min, SaO 2 90%, GCS 1+1+1, RTS 0+0+0 Příjezd a předání RLP, doplnění medikace o analgosedaci a kortikoidy, přeložení na vakumatraci, transport primárně ad. spádové TRC (cca 55 km), vzlet LZS nemožný Dokumentace, úklid a doplnění vozu na základně

KASUISTIKA…

Výstupy a poznatky:

 Práce KOS (informace, mech.úrazu → výjezd lékaře,…)       Ošetření pacienta bez indikace (konzultace) lékaře (?) „Komfort “ sanitky oproti terénu, využití dostupného vybavení (el.odsávačka, ambu+OTI, žíla, infuze), osvědčené rozmístění vybavení vozu, naložení na scoop Zajištění DC? → OTI vs. alternativy → LM, kombituba, larytubus Výhoda zajištění v.jugularis ext. (periferní vstup? výhody, nevýhody, rizika, kontraindikace, komplikace), alternativa i.oseální vstup…kompetence!

Týmová spolupráce a souhra, novinky → AUTOPULSE Dokumentace, kontin. vzdělávání, prav. nácvik činností

DÍKY ZA POZORNOST

