Transcript FAKULTNÍ NEMOCNICE PLZEŇ

Transparentní úhrada
Víme za co platíme?
A kolik za to platit?
Parlament ČR
10.4.2014
Ambulantní péče
Výkonový způsob úhrady
•
každý výkon má stanoven
–
–
–
•
bodová hodnota vyjadřuje náklady na
–
–
–
–
•
počet bodů
cenu bodu
obsah
mzdy jeho nositelů
přístroje (odpisy a údržbu)
spotřebovaný materiál a léky
režii (sestry, THP, energie,…)
hodnota bodu se stanovuje v úhradové vyhlášce
–
–
–
obrovský rozptyl mezi odbornostmi (0.40 – 1.08 Kč)
bez exaktního výpočtu (odhad nákladů, poptávka)
prakticky vždy jde o politické rozhodnutí (veřejný zájem)
Ambulantní péče
Mzdy nositelů výkonů
•
•
•
•
kalkulace jsou již několik let zakonzervovány
v realitě proběhlo několik etap navyšování a snižování
výrazné rozdíly mezi odbornostmi a výkony
zásadní rozdíly u stejné odbornosti mezi PZS
•
•
•
výše mzdy je relativní (zákoník práce, přesčasy)
není zde započtena mzda sestry, asistence na OS
není vyřešeno navýšení úhrady za vzdělávání (L3+L1)
→ kolik by měla být správná mzda podle typu nositele?
→ jakou mzdu jsme ochotni zakalkulovat ve výkonu (doba)?
→ jak zaplatit čekání mezi výkony (ÚPS, OS)?
Ambulantní péče
Úhrada za přístroje
•
•
•
•
opět již několik let zakonzervovány (náklady stejné nejsou)
odpis přístroje (frekvence a doba použití), údržba, servis
není definován standard, pouze nákupní cena
první pokusy o klasifikaci POSYP (NRC)
•
•
•
nákupy chaotické, bez koncepce a posouzení HTA
MZ ČR nemá žádný vliv (krajské, městské a soukromé nemocnice)
pokud se pacienti léčí, ZP nakonec podlehnou, nasmlouvají a hradí
→ kolik by měla být správná úhrada (VŘ na cenu, servis, vybavenost)?
→ jak uhradit odpis dražšího přístroje u jednodušších výkonů v centru?
→ jak zaplatit nové technologie, které jsou zpravidla dražší?
(x nelze požadovat spoluúčast, jen plnou úhradu výkonu pacientem)
Ambulantní péče
Náklady na materiál a léčivé přípravky
•
•
•
opět několik let zakonzervovány (pokusy o revizi)
to, co se ve výkonu obligatorně spotřebuje
U LP máme ATC, u materiálu klasifikace neexistuje
•
•
•
není definován standard, pouze nákupní cena
pacient si nemůže doplatit rozdíl ceny
dostává tedy vždy jen to nejlevnější (VŘ na cenu)
→ vůbec nevíme, co se používá, protože se to nevykazuje jako ZUP
→ není jisté, zda se vždy spotřebuje totéž (neznáme proto náklady)
→ nové postupy a materiály nejsou hrazeny z v.z.p. (dotováno PZS)
→ reálně se výkony provádějí úplně jinak (zařazení do SZV trvá roky)
Ambulantní péče
Úhrada režijních nákladů
•
•
•
•
meziročně (ne)navyšováno o míru inflace
mzdy ve zdravotnictví ale rostou rychleji (sestry, OS, THP)
DPH, energie, pohonné hmoty také meziročně rostou
víceúčelové přístroje, prádlo, jednorázové rouškování, služby
•
•
úhrada závisí na autorské odbornosti výkonu a jeho délce
není bonifikace pro specializovaná centra (trauma, onko, kardio)
Obsah a hodnota výkonu
•
•
určují kalkulační listy (tajné pro plátce i poskytovatele)
někdy se místo výkonů vykazují jen tzv. balíčky (definuje plátce)
→ u konkrétního pacienta není informace o tom, co bylo provedeno
Akutní lůžková péče
Úhrada podle principů DRG
•
•
klasické DRG (včetně psychiatrie, rehabilitace)
individuálně sjednaná složka úhrady (balíčky)
DRG (případový paušál)
•
•
•
•
klasifikace podle několika diagnóz a zpravidla jediného výkonu
úhrada spočtena z historických nákladů 4 referenčních nemocnic
skupiny podobných pacientů s podobnou léčbou (ideál mimo realitu)
míra této podobnosti je však často velmi různá (i u stejného PZS)
•
•
•
nové výkony nejsou několik let hrazeny (vykazují se jinak)
úhrada výrazně meziročně kolísá (změna RV, metodiky)
kalkulační list DRG skupiny je tajný (skupiny nákladů za ČR)
Může stát slepé střevo všude stejně?
Pomůže nám koeficient specializace?
A jak je to vlastně s tou specializací?
Poruchy příjmu potravy
Pooperační a poúrazové infekce
Chemoterapie
Lymfom a leukémie s velkým výkonem
Novorozenec nad 2499g, bez základního výkonu
Maligní onemocnění ledvin a močových cest a selhání ledvin
Maligní onemocnění trávicího systému
Velké výkony a na tlustém a tenkém střevě
Dlouhodobá ÚPV (22-42 DNÍ) s ek. náročným výkonem
Prostatektomie
Cirkumcize
Maligní onemocnění ženského reprod. systému
Výkony na krčních a nosních mandlích
Velké výkony na kolenním kloubu
1,38
1,38
1,50
1,50
1,38
1,38
1,38
1,38
1,38
1,38
1,38
1,38
1,50
1,10
Ve FN Plzeň bylo pouze 322 případů s nejvyšším koeficientem 3.9
z celkového počtu 62.268 hospitalizací za rok!
Akutní lůžková péče
DRG případový paušál
Z definice vyplývá, že nedokážeme správně rozpoznat a uhradit
•
•
kombinace více výkonů (KS/KV + KCH, ÚPV + KCH)
ZUP použitý jen někdy (léčba v KOC/HOC a mimo ně)
→ z hlediska úhrady je proto nejhorší variantou komplexní specializovaná
péče poskytnutá během jediné hospitalizace pod jednou střechou
Další problémy
•
•
chybí definice prahu pro přijetí k hospitalizaci (bolesti zad)
chybí manuál pro kodéry, často odborné spory o význam termínů
→ různá klasifikace stejně nemocných pacientů → různá úhrada
A u interních DRG je to jinak?
Akutní lůžková péče
Balíčky (individuálně sjednaná složka úhrady)
Plátce definuje
•počet výkonů (→ čekací dobu – nařízení vlády řeší minimum případů)
•jednotkovou cenu za výkony (→ obsah – histologie, kombinace výkonů)
•jednotkovou cenu za materiál (→ kvalitu – např. cement TEP, KV do MR)
Plátce ale nedefinuje obsah balíčku přesně (jen DRG skupinou) a neřeší
rozpor svého návrhu s doporučenými postupy odborných společností
(centra, KS/KV)!
→ podle vykázaných balíčkových výkonů se obsah a úhrada často nepozná
→ v závislosti na ZP má klient právo na různou čekací dobu a různou kvalitu
→ zavedením balíčků se u konkrétního PZS může obojí výrazně změnit
Proč velká nemocnice nechce balíčky?
1-denní chirurgie
ZN cervixu s peritoneálním rozsevem, obstrukce močových cest, selhání
ledvin, nefritida, kolapsový stav.
Odebrána biopsie, založena nefrostomie, hemodialýza, CT, mikrobiologie,
histologie a další vyšetření.
Reálné náklady 300.000 Kč, úhrada DRG 90.000 Kč, balíček VZP 4.000
Kč. No, nekupte to…
Co s tím?
Nedefinovat a nehradit balíčky podle DRG nebo krit. výkonu, omezit počet
vyšetření, povolit technické dělení hospitalizací, odložit navazující léčbu,
po výkonu provést překlad do jiné nemocnice…
… ale nějak se nám z toho všeho vytratil zájem pacienta, ne?
Doporučení
Změny v systému v.z.p.
•
•
•
•
•
vytvoření klasifikace a následně standardů (materiál, přístroje, výkony)
umožnit spoluúčast nemocných, komerční připojištění zdravých
vytvořit přístrojovou komisi (podmínka pro úhradu z v.z.p.)
založit agenturu HTA pro analýzu nových i stávajících postupů
efektivitu hodnotit také s ohledem na sociální systém (inv. důchod, PN)
DRG (případový paušál)
•
•
•
•
•
přehodnotit koncepci NRC, přesunutí pod MZ ČR (ÚZIS?)
zvýšit počet referenčních nemocnic (motivace, ochrana, povinnost)
zvýšit přesnost klasifikace, zavedení příplatků (výkony, materiál, léky)
přehodnotit úhradu u kombinovaných případů, neúplné péče, překladů
vytvořit manuál pro kodéry (dohoda NRC, ÚZIS, ZP i PZP)
Inspirujme se někde, kde to funguje…
Jako vzor pro fungování DRG (včetně sbližování základních sazeb) se dává
Německo, ale tam je
•
•
•
•
omezena ztráta nemocnic (1.5 – 2.5 % / rok)
narostl počet DRG skupin na dvojnásobek
došlo k vyjmutí celých bazí mimo úhradu DRG
existuje 143 různých typů příplatků (výkon, ZUM/ZULP)
•
•
•
•
jsou stanoveny komplexní podmínky pro náročnost
klasifikace umí zohlednit kombinace více diagnóz
je vyřešena úhrada překladů, rehospitalizací (krácení)
došlo k definování prahu pro přijetí k hospitalizaci
•
•
•
investice, vzdělávání, výzkum jsou hrazeny mimo v.z.p.
ročně provedeny tisíce modelací a stovky úprav
existuje zvláštní úřad, DRG je definováno zákonem
Děkuji za pozornost!
Ing. Petr Hrabák
Odbor zdravotního účtování a statistiky
FN Plzeň
[email protected]
37 740 2296