Transcript stáhnout
Využití želatiny v anesteziologii a intenzivní péči, evropská doporučení Roman Gál KARIM FN Brno Tekutiny základní součást léčebných postupů Zastoupení léčebných postupů v % na ICU •tekutiny •UPV •katecholaminy •ATB •ostatní farmaka a postupy 100% 80% 60% 40% 20% 0% Tekutiny UPV Katechol ATB Cíl tekutinové resuscitace • obnovení cirkulujícího objemu • udržení orgánové perfúze • obnovení rovnováhy mezi potřebou a dodávkou kyslíku tkáním Cíl tekutinové resuscitace • • • • • • Krevní tlak TF Diuréza Laktát v séru Oxygenace Base deficit MAP 60-70 torr < 120/min > 0,5ml/kg/hod. < 2,4 mmol/l SPO2 > 96% <-5 Balancované roztoky • vyvážené (balancované) roztoky napodobují složení lidské plazmy • izotonické • koncentrace chloridových iontů velice blízká lidské plazmě • obsahují metabolizovatelné anionty, které brání diluční acidóze Jaké tekutiny? • krystaloidy • hypertonické krystaloidy • koloidy: želatina dextrany albumin škroby Isotonické krystaloidy • distribuce hlavně do intersticia, intravazálně zůstává jen cca 20% !!! • náhrada objemu krystaloidy má za následek intersticiální hyperhydrataci se sníženou oxygenací tkání, to však nemusí mít přímý dopad na mortalitu a morbiditu pacientů. Koloidy • účinnější při substituci a expanzi plazmatického objemu proti krystaloidům • snadno dostupné • relativně levné • dobře skladovatelné • prakticky vylučují přenos infekčních nemocí • účinek zvýšením COP • zlepšují rheologické vlastnosti krve • zlepšují mikrocirulaci a tím i tkáňovou perfuzi • Dextrany-ovlivnění koagulace, riziko alergie a renální insuficience Co máme ze škrobů k dispozici? • VOLULYTE – HES 6%, 500ml, balancovaný roztok • neobsahuje kalcium, na trhu jen 6% koncentrace a 500ml balení • TETRASPAN – HES 6% a 10%, balancovaný roztok, 250 ml, 500 ml a 1000 ml • + celá škála balení, isotonický i hypertonický, obsahuje kalcium Máme něco lepšího??? Gelaspan 4% plně plazmě-adaptovaný, izoonkotický, izotonický roztok Koncentrace elektrolytů (mmol/l) Plasma Sodík 142 Chloridy 103 Draslík 4,5 Kalcium (ionizované) 1 Magnesium (ionizované) 1 Bikarbonát 24 Acetát Koloid Albumin Koloidně onkotický tlak 25-28 mm Hg Teor. osmolarita (mosmol/l) 280-300 Gelaspan 4% 151 103 4 1 1 24 4% Želatina 33 mmHg 284 Gelofusine® 154 120 4% Želatina 33 mm Hg 274 Objemové účinky roztoků HES a želatiny • jsou klinicky vcelku srovnatelné. • objemové účinky syntetických a přirozeně se vyskytujících koloidů jsou nadřazené objemovým účinkům krystaloidů • mají pravděpodobně příznivý účinek na intersticiální hyperhydrataci Volum expanzní efekt Gelofusine 4% x HES 130/04 Klinická praxe – obecné doporučení • balancované roztoky by měly být vždy preferovány, zejména u … • • • velké objemové náhrady pacientů s rizikem renálního selhání pacientů s rizikem tkáňové hypoperfúze Výhody Gelaspanu • • • • fyziologicky balancovaný roztok izotonický izoonkotický objemový efekt srovnatelný s moderními škroby a albuminem • obsahuje vápník • obsahuje acetát, prekurzor bikarbonátu Klinické použití - náhrada objemu • k náhradě objemu pro dosažení a udržení normovolemie se v Evropě používají především umělé koloidní roztoky na bázi želatiny (GEL), dextranu (DEX) nebo škrobu (HES). Tyto roztoky prakticky vylučují riziko přenosu infekčních nemocí, jsou snadno dostupné, relativně levné a dobře skladovatelne. Trauma – evropská doporučení Recommendation 17 Dle evropských doporučení je vhodné u krvácejících pacientů použít v úvodní fázi krystaloidní roztoky (stupeň 1B). U hemodynamicky nestabilních pacientů je poté doporučeno rozšíření tekutinové resuscitace o podání koloidních roztoků (stupeň 2C). V tomto případě by měly být používány moderní roztoky hydroxyethyl škrobu a želatiny, není vhodné použití dextranových roztoků. Výhody Gelaspanu u pacientů s hemorhagickým šokem • obsahuje vápník • obsahuje acetát, prekurzor bikarbonátu • mezi syntetickými koloidy má dextran nejvýraznější nežádoucí účinky na hemostatický systém a želatina nejméně výrazné. Účinky želatiny (SC-GEL) a HES na koagulaci. Změny v čase srážení krve, stanovené tromboelastografií, při 40% ředění plné krve koloidem nebo koloidem a Ringer-laktátem (RL) v poměru 1 : 1. Fries D, Innerhofer P, Klingler A, Berresheim U, Mittermayr M, Calatzis A,Schobersberger W: The effect of the combined administration of colloids and lactated Ringer’s solution on the coagulation system: An in vitro study using ThrombelastographR coagulation analysis (ROTEGR). Anesth Analg 2002; 94: 1280-1287 Popáleniny • úvodní náhrada objemu u popálených pacientů se provadí především vyváženými roztoky. • pacientům s život ohrožujicí hypotenzí lze zpočátku podat také želatinové roztoky. Lehnhardt M, Jafari HJ, Druecke D, Steinstraesser L, Steinau HU, Klatte W, Schwake R, Homann HH: A qualitative and quantitative analysis of protein loss in human burn wounds. Burns 2005; 31: 159-167 Waxmann K, Rebello T, Pinderski L, O’Neal K, Khan N, Tourangeau S, Himes E, Cordill K: Protein loss across burn wounds. J Trauma 1987; 27: 136-140 British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients • Recommendation 11 Hypovolaemia due predominantly to blood loss should be treated with either a balanced crystalloid solution or a suitable colloid until packed red cells are available. • Hypovolaemia due to severe inflammation such as infection, peritonitis, pancreatitis or burns should be treated with either a suitable colloid or a balanced crystalloid. • Suitable colloid or crystalloid for hypovolaemia: Evidence level 1b37-48 ESICM Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock • Fluid therapy • ¨ Fluid-resuscitate using crystalloids or colloids.(1B) ¨ Target a CVP of ≥ 8mmHg (≥12mmHg if mechanically ventilated).(1C) • ¨ Give fluid challenges of 1000 ml of crystalloids or 300–500 ml of colloids over 30 minutes. More rapid and larger volumes may be required in sepsis-induced tissue hypoperfusion.(1D) • ¨ Rate of fluid administration should be reduced if cardiac filling pressures increase without concurrent haemodynamic improvement.(1D) Type of fluid in severe sepsis and septic shock - review • any solutions administered in excessive amounts can have undesirable effects. • there is no evidence that any one fluid is better than the others • it seems reasonable to use several intravenous fluids rather than excessive amounts of any one J.L. Vincent, L. Gottin, Minerva Medica 2011 All i.v. fluids are good ! J.L. Vincent