Transcript Pooperaèní péèe o pacienty po endovaskulárních výkonech na

Pooperační péče o pacienty po
endovaskulárních výkonech na
mozkových cévách
J.Habalová¹, A.Krajina², J.Náhlovský¹,
M.Kanta¹, J.Schreiberová³
¹Neurochirurgická klinika FN Hradec Králové,
²Radiodiagnostická klinika FN Hradec Králové,
³Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní
péče, FN Hradec Králové
Endovaskulární výkon v NCH
• Náročnost na materiál, instrumentální vybavení,
zobrazovací techniku, zkušenosti
• Centralizace do míst s nepřetržitou dostupností
intervenčního radiologa a fungujícího
interdisciplinárního týmu.
• Dostatek pacientů - 100/rok
•
•
•
•
•
•
•
Diagnostická AG (mozková, spinální)
Koiling aneurysmatu
1. plánovaný
2. recentně krvácející aneurysma (vyšší věk-50let, s interním
rizikem, H-H III-IV, vertebrobazilární povodí, hrozící nebo
přítomné vasospasmy apod.)
AVM, DAVM, PKKP
Karotické stenty
Apod.
Endovaskulární
výkony
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
aneurysma
17
21
23
36
39
40
49
51
AVM, DAVM,
PKKP
24
22
27
15
45
20
14
19
Tumory
12
6
10
5
3
3
Extrakraniální cévy
42
53
53
60
Intrakraniální cévy
5
7
6
8
0
7
125
149
Spinální AG
5
6
9
7
Celkem
59
55
71
66
131
120
Endovaskulární týminterdisciplinární
• neurochirurg, intervenční radiolog,
neurolog, anesteziolog-intenzivista a
případně také specialista
v radiochirurgii
• Minim. 24 hod sledování pacienta po
výkonu na specializované JIP
(obecné, NCH, neurologické)
• Moderní medicína stále častěji pracuje s
tlumeným pacientem (analgosedace)
• obtížné neurologické sledování
farmakologicky ovlivněných a bezvědomých
pacientů
• Optimální titrace parametrů (volémie,
vnitřní prostředí, ventilace, tělesná
teplota)
• Včasný záchyt změn ve stavu = včasná
terapie
Multimodální monitorování
• standardní monitorování vitálních funkcí (TK, P, EKG, Df,
TT, SPO2)
• pacienti v relativně dobrém stavu (H-H I-II) jsou
sledováni pravidelným neurologickým vyšetřením (GCS,
nález na zornicích, lateralizace)
• TCD intervalově (1-2x denně), a při symptomech
• CT vyšetření ihned při akutním zhoršení – krvácení,
ischémie (dokonaná), hydrocefalus
• perfuzní CT, (Xe CT), SPECT poskytnou důležitou
informaci o poruše perfúze už v počáteční fázi
• AG mozkových cév ( při rychle se rozvíjejícím
neurologickém deficitu je zlatým standardem)
• regionální cerebrální oxymetrie (near infrared
spektroscopy - INVOS)
Časné komplikace
• intrakraniální krvácení
• ischémie mozková
tromboembolie, symptomatická
jen cca z 8% (Henkes 2004)
• krvácení z třísla
• alergické reakce
• (bolesti hlavy, nausea,
Zajišťovací postupy v
prevenci komplikací
• Analgezie, zklidnění –minim.pohyb na lůžku (hlavou,
DKK)
• Kontinuální heparinizace s intervalovými kontrolami
koagulačního stavu
• Duální antiagregace
• Řízená hypotenze (po embolizaci AVM)
• Řízená hypertenze (součást léčby vasospasmů po
SAK)
• Kontrolní zobrazovací vyšetření plánovaně i
diagnosticky (RTG, MR-AG)
Koincidentální
aneurysma
(žena, 42 let)
Intrakraniální krvácení
• U piálního AV zkratu 1-4% (Iwama 2003)
• Častěji u zkratu po nedávné hemorhagii
• Rovnováha v obl.nidu (přítok-odtok), městnání v
žilním odtoku (následkem průniku lepidla)
Prevence vzniku krvácení
• Řízená hypotenze během endovaskulárního
výkonu
• Řízená hypotenze v časné pooperační péči
• Navazující operační zákrok
Řízená hypotenze
• Snížení SAP o 15-30%
• Vasoaktivní látky iv. : urapidil,
isosorbitdinitrát, nimodipin, enalaprilát,
klonidin
• Bezpečnost pro mozkovou perfuzi?
INVOS
In Vivo Optical Spectroscopy
• regionální saturace mozkové tkáně O2 (rSO2) ve
smíšené (převážně venózní krvi) transkutánně
oboustranně v oblasti F-P (cca rozhraní mezi
povodím přední a střední mozkové arterie)
• infračervené paprsky (730 a 810 nm) přes kůži nad čelem
do hloubky asi 4 cm, v mozkovém parenchymu se částečně
odráží
• fotodioda měří intenzitu odraženého světla
• Měřením kvantity odražených fotonů jako funkce vlnové
délky lze odvodit spektrální absorbci v mozkovém
parenchymu a stanovit jeho průměrnou oxygenaci (hladiny
oxyHb a deoxyHb)
INVOS
In Vivo Optical Spectroscopy
• Normální hodnoty rSO2 (jde převážně o
smíšenou a venózní krev) jsou 55 – 75% ve
většině populace
• Každá změna mimo tyto meze může znamenat
hrozbu ischémie pro sledovanou tkáň
(hypoperfuze, hyperémie)
INVOS monitorování
Terapeutické intervence při
poklesu rSO2
Zvýšení dodávky:
úprava polohy hlavy (žilní odtok)
zvýšení systémového tlaku (vasopresorika ) tím i perfuzního
mozkového tlaku)
Zvýšení srdečního výdeje (inotropie)
Úprava kapnie-zvýšení CO2 (korekcí ventilačních parametrů)
Snížení nitrolebního tlaku
zvýšení hladiny Hb, event. přenašečů O2
Snížení spotřeby 02:
Snížení nároků mozkové tkáně na O2 (sedace pacienta,
neuroprotekce, hypotermie)
možné využití regionální cerebrální
oxymetrie
• perioperačně při náročných všeobecně
chirurgických výkonech v celkové anestezii
(předpokládaná hypotenze, krevní ztráty, stará
populace apod.)
• perioperačně u kardiochirurgických výkonů se
zástavou cirkulace v hluboké hypotermii
(The relationship between rSO2 and cognitive
declines after cardiac surgery; Yao
FSF,Anestesiol. 91:A73, 1999)
• dlouhodobé sledování pacientů ohrožených
pozdním ischemickým deficitem po SAK
využití regionální cerebrální oxymetrie
• perioperačně u desobliterace karotid
• jako alternativa jiných způsobů monitorování dobře koreluje s EEG predikcí cerebrální
ischémie a potřebou shuntování
(Cerebral oximetry versus EEG in carotid
endarterectomy; Davidovitch et al., Ann. Vasc
Surg 1999),
• odhalení hyperperfuzního sy, EEG nezachytí
jemné fční deficity, při hypotermii je EEG
ploché apod.
Dosavadní výsledky
•
•
•
•
NIRS sledovaní pacienti v období
(XI/07-II/08)
4
Dosud bez závažné časné komplikace
U žádného pacienta nedošlo k
trvalému zhoršení neurolog.nálezu
• Terapeutický zásah při hrozící vs.
trombóze
2x
(podán Integrilin)
Hodnocení regionální cerebrální
oxymetrie
• neinvazivní, bezpečná pro pacienta a snadno aplikovatelná
školeným personálem
• poskytuje okamžitou a reálnou informaci i grafické trendy
v kontinuálním sledování, s okamžitou zpětnou vazbou
• vysoká sezitivita
• jednoduchá a rychlá interpretace výsledků a hodnocení
změn (není nutný čas k další analýze)
• nevystavuje pacienty a personál radiační zátěži a
neohrožuje nemocné vznikem komplikací
• lze kombinovat s dalšími monitorovacími metodami a
grafickým vyšetřením
• výpovědní hodnota je o omezeném regionu
Závěr
• Bezpečnost pacientů
• Komfort pacientů
• Klidný spánek lékaře